尹睿 邱彩霞 蘇忠周
●病例報(bào)告
腦干出血后Horner綜合征合并反Horner綜合征1例報(bào)告
尹睿 邱彩霞 蘇忠周
Horner綜合征又稱(chēng)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征,其特點(diǎn)是病側(cè)眼球輕度內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、眼裂變窄及同側(cè)面部少汗等,但對(duì)光反射正常;常見(jiàn)于中樞至眼部的交感神經(jīng)通路受損、被壓迫等,少數(shù)病例為先天性或無(wú)明顯病因可查。反Horner綜合征與Horner綜合征相反,其特點(diǎn)是眼球外凸、瞳孔散大、眼裂增寬,但對(duì)光反射存在;它是交感神經(jīng)通路持續(xù)受到刺激所產(chǎn)生的臨床癥狀。臨床上2種癥狀發(fā)生在同一例患者的病程上十分罕見(jiàn),現(xiàn)將本院2014年2月18日收治的1例腦干出血后不同時(shí)間出現(xiàn)2種綜合征的病例報(bào)道如下,并結(jié)合文獻(xiàn)作一分析?;颊?男,49歲。因“突發(fā)神志不清伴惡心、嘔吐2h余”為代訴入院。肥胖體質(zhì),家屬陳述其既往有高血壓病史,無(wú)心臟病及其他心腦血管相關(guān)病史。入院急診頭顱CT提示腦干斑片狀高密度出血影(圖1a)。神志昏迷,因呼吸、氧飽和度欠佳于急診室緊急氣管插管,予呼吸機(jī)輔助呼吸;雙側(cè)瞳孔等大等圓,1.5mm,光反應(yīng)遲鈍;四肢刺激無(wú)反應(yīng)。予重癥監(jiān)護(hù)及對(duì)癥治療。入院第2天,雙側(cè)瞳孔2.0mm,光反應(yīng)靈敏。第4天(即氣管插管約72h),患者自主呼吸能力仍欠佳,向家屬交代病情后于手術(shù)室行氣管切開(kāi)術(shù)。手術(shù)步驟:取仰臥位,肩下墊枕,頭后仰,于頸部正中2~4氣管環(huán)處標(biāo)記,消毒鋪巾,2%利多卡因針局部麻醉,切開(kāi)皮膚并逐層分離,確認(rèn)氣管后T形切開(kāi)氣管環(huán),置入8號(hào)氣管套管。氣管切開(kāi)后,患者氣管套管內(nèi)痰量較多,予吸痰處理,咳嗽反射存在并逐漸加強(qiáng)。第6天查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔(1.5mm)較右側(cè)(2.0mm)略小,但均對(duì)光反射靈敏,左側(cè)眼裂較對(duì)側(cè)稍變窄;后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部明顯比對(duì)側(cè)少汗,眼球凹陷不明顯。此體征一直反復(fù)存在。第49天考慮患者神志較前恢復(fù),肢體可稍自主活動(dòng);CT提示腦干血腫吸收,有軟化灶形成,氣管套管內(nèi)痰量較前明顯減少;故考慮拔除氣管套管。當(dāng)時(shí)情況穩(wěn)定,咳痰次數(shù)較拔管前
討論 頭頸部交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路包括三級(jí)神經(jīng)元,即中樞、節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元。位于下丘腦的中樞神經(jīng)元(瞳孔散大中樞)發(fā)出交感神經(jīng)纖維,經(jīng)腦干、脊髓下行至位于C8~T3脊髓灰質(zhì)側(cè)角的節(jié)前神經(jīng)元(睫狀體脊髓中樞),由此發(fā)出節(jié)前纖維隨相應(yīng)脊神經(jīng)前根出椎間孔后,經(jīng)白交通支進(jìn)入椎旁的星狀神經(jīng)節(jié)(不換元)。穿過(guò)星狀神經(jīng)節(jié)后節(jié)前纖維在頸交感干內(nèi)上行至頸上神經(jīng)節(jié)換元,由節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維沿頸動(dòng)靜脈表面走行,進(jìn)入頭面部和頸部的靶器官如瞳孔開(kāi)大肌、提上瞼的Muller肌、頭頸部汗腺及血管平滑肌等。
圖1 1例腦干出血后Horner綜合征合并反Horner綜合征患者頭顱CT平掃所見(jiàn)(a:提示腦干出血;b:提示腦干血腫吸收,左側(cè)形成軟化灶)
引起Horner綜合征的原因很多,如炎明顯增多;6h后查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大為8mm,右側(cè)瞳孔為2mm,雙側(cè)對(duì)光反射存在,左側(cè)眼裂較前增寬,左側(cè)眼球稍突出,其余查體同前。緊急復(fù)查頭顱CT提示腦干血腫吸收,左側(cè)形成軟化灶(圖1b),未見(jiàn)明顯出血或腦梗死等異常改變。觀察3d后復(fù)查CT無(wú)殊,左側(cè)瞳孔恢復(fù)為2mm,右側(cè)瞳孔為2mm,雙側(cè)對(duì)光反射靈敏,左側(cè)眼裂及眼球較前恢復(fù),予出院隨訪。癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、血腫、血栓形成、動(dòng)脈瘤等[1-2]。依據(jù)臨床表現(xiàn),該病例Horner綜合征診斷明確,首先考慮原因?yàn)槟X干出血引發(fā)交感神經(jīng)中樞部受損;氣管切開(kāi)后特征更明顯,考慮因頸部手術(shù)置入氣管套管后累積影響左側(cè)交感神經(jīng)外周部所致,類(lèi)似于節(jié)前型[2]。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有關(guān)于腦橋梗死導(dǎo)致Horner綜合征交叉癱的病例報(bào)道[5],與本病例具有鑒別意義。該病例恢復(fù)期左側(cè)肌力達(dá)Ⅲ~Ⅴ級(jí),且右側(cè)肢體肌力(Ⅰ~Ⅱ級(jí))明顯較左側(cè)低,并有輕度的中樞性面舌癱,復(fù)查CT提示血腫吸收伴左側(cè)腦干部軟化灶。這考慮腦干出血及吸收過(guò)程中損傷了相應(yīng)的錐體束,因此產(chǎn)生了與腦橋梗死機(jī)制不同而結(jié)果相似的臨床表現(xiàn)。依據(jù)該病例拔除氣管套管后的臨床表現(xiàn),反Horner綜合征的診斷較為容易;考慮原因是氣管套管拔除后左側(cè)頸部交感神經(jīng)解除了壓迫,伴隨拔除套管后的刺激性咳嗽引起了交感神經(jīng)通路短暫的刺激。查閱近年來(lái)外文臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)無(wú)相關(guān)病例報(bào)道,僅有中文病例報(bào)道可見(jiàn)于Pancoast瘤[3],亦可見(jiàn)于上呼吸道感染[4]。
重癥患者易影響肺部而造成下呼吸道分泌物潴留,初始的氣管插管不宜保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),一般采取氣管切開(kāi)以保證呼吸道通暢。經(jīng)復(fù)查CT及分析排除其他中樞性改變的可能因素,提示該患者出現(xiàn)的反Horner綜合征與氣管切開(kāi)有關(guān)。因此臨床醫(yī)生必須熟練掌握氣管切開(kāi)操作規(guī)范及流程,盡量避免可能的并發(fā)癥。該病例先后出現(xiàn)Horner綜合征和反Horner綜合征十分罕見(jiàn),這與腦干出血、氣管切開(kāi)影響交感神經(jīng)通路密切相關(guān),應(yīng)在治療過(guò)程中密切觀察并正確區(qū)分,從而作出合理的診斷與治療。
[1] Proctor C,Chavis P S.Horner syndrome [J].Journal of neuro-ophthalmology:the official journal of the North American,
2013,33(1):88-89.
[2] 黃軼剛,張世民.Horner綜合征[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2008,26(6):696-699.
[3] 馬振亮,馮建國(guó).Pancoast瘤致反Horner綜合征1例[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,1998,30 (11):50.
[4] 田千慶,梁瑛,張連勝.上呼吸道感染引起反Horner征兩例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1995,8(2):111.
[5] 劉學(xué)倩,寧占良.腦橋梗死致Horner征交叉癱2例[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2007,16 (7):640.
2016-09-29)
(本文編輯:陳丹)
10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 12.2016-1539
313000 湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(尹睿、蘇忠周),神經(jīng)內(nèi)科(邱彩霞)
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