補陽還五湯聯(lián)合低分子肝素鈣在后柱重建低齡中央型椎間盤突出癥術(shù)后對凝血因子及疼痛的影響*

雷寧波柳永明董林王志勇邢濤趙軍彭冉東

（1甘肅省中醫(yī)院 蘭州 730050；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 蘭州 730000）

補陽還五湯聯(lián)合低分子肝素鈣在后柱重建低齡中央型椎間盤突出癥術(shù)后對凝血因子及疼痛的影響*

雷寧波1柳永明1董林1王志勇1邢濤1趙軍1彭冉東2

（1甘肅省中醫(yī)院 蘭州 730050；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 蘭州 730000）

目的：探討補陽還五湯聯(lián)合低分子肝素鈣在后柱重建低齡中央型椎間盤突出癥術(shù)后對凝血因子及疼痛的影響。方法：將72例后柱重建低齡中央型椎間盤突出癥術(shù)后患者隨機分為觀察組和對照組，每組36例，觀察組口服補陽還五湯配合低分子肝素鈣肌注，對照組單純低分子肝素鈣肌注。觀測兩組的血液流變學(xué)、血漿D-二聚體（D-Dimer，DD）、血小板、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）和傷口引流量指標(biāo)；采用視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）對兩組患者治療前后的疼痛情況進(jìn)行評估。結(jié)果：治療后，兩組的血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能、術(shù)后引流量和VAS評分較治療前均有明顯改善，P＜0.05，且觀察組各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05；兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論：補陽還五湯聯(lián)合低分子肝素鈣可明顯改善低齡中央型椎間盤突出癥術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)和凝血功能，預(yù)防血栓形成，緩解術(shù)部疼痛，提高臨床療效。

低齡中央型椎間盤突出癥；補陽還五湯；低分子肝素鈣；血液流變學(xué)指標(biāo)；凝血功能

目前，靜脈血栓栓塞是脊柱外科手術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，治療不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。該病可分為深靜脈血栓和肺栓塞。深靜脈血栓的病因是血液在深靜脈內(nèi)異常凝聚阻礙了靜脈回流，多好發(fā)于下肢，主要臨床癥狀為患肢疼痛、腫脹，其中50%～70%可繼發(fā)肺栓塞，甚至導(dǎo)致死亡[1]。國內(nèi)外學(xué)者對骨科術(shù)后血栓普遍予以溶栓和抗凝治療，但溶栓過程有許多禁忌證，最主要是自發(fā)性出血。近期（3個月內(nèi)）行脊柱手術(shù)者，為溶栓禁忌證[2]。本研究探討了補陽還五湯在后柱重建低齡中央型椎間盤突出癥術(shù)后對凝血因子及術(shù)部疼痛的影響，為中醫(yī)藥預(yù)防及治療脊柱術(shù)后血栓提供了可靠的臨床資料?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料將2011年5月～2013年5月我院收治的低齡中央型椎間盤突出癥患者72例隨機分為觀察組和對照組，每組36例。兩組患者的年齡、住院時間、手術(shù)部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

手術(shù)部位（例）L3/4L4/5L5/S1觀察組對照組組別n年齡（歲）性別（例）男女36 36 32.28±1.344 32.19±0.980 20 19 16 17 32 17 19 16 15

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）腰痛伴/或雙下肢放射痛反復(fù)發(fā)作，間歇性跛行，直腿抬高試驗＜30°，雙下肢皮膚痛覺減弱；（2）MRI示：中央型椎間盤突出、鈣化或/并髓核游離椎管內(nèi)，壓迫硬脊膜；（3）患者術(shù)前常規(guī)MRI及CT檢查，確診為中央型椎間盤突出癥，部分合并游離髓核鈣化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）采用后柱重建手術(shù)方式治療者[4]；（2）首次手術(shù)治療者；（3）臥床休息1個月，持續(xù)2個月以上針灸、理療、中藥熱敷、五點支撐腹肌及腰背肌功能鍛煉等保守治療無效者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）原發(fā)性血小板減少者；（2）有長期阿司匹林、法華林等抗凝藥物使用史者；（3）心理障礙者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療（1）常規(guī)輸液治療；（2）囑患者均衡膳食營養(yǎng)，避免跌倒；（3）適度腰背肌功能鍛煉。

1.5.2 對照組給予低分子肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H20010300），術(shù)前2 h皮下注射2 500 IU，手術(shù)后皮下注射2 500 IU/d，連用14 d。

1.5.3 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給予補陽還五湯口服。藥方組成：黃芪120 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花15 g，地龍15 g，水煎，1劑/d，2次/d，療程2周。

1.6 觀察指標(biāo)采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行疼痛評估：分別記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d的VAS數(shù)值。兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后行血液流變學(xué)（包括全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積）、血漿D-二聚體（D-dimer，DD）、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）及部分凝血活酶時間（APTT）等指標(biāo)的檢查。并記錄兩組患者的引流量。

1.7 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率或構(gòu)成比表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較所有患者的手術(shù)均按術(shù)前計劃順利完成，切口均一期愈合，未發(fā)生脊髓及神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、術(shù)后血腫壓迫脊髓及神經(jīng)根等并發(fā)癥。兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；兩組的術(shù)后引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較（±s）

表2 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較（±s）

組別n手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）觀察組對照組36 36 tP 127.78±1.49 127.39±1.64 1.050 0.297 677.82±2.15 680.96±0.22 0.276 0.331 106.50±1.13 149.11±1.61 -169.436 0.000

2.2 兩組治療前后不同時間段疼痛情況比較兩組治療前及治療后1 d的VAS評分比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；但是在治療后7、14 d，兩組的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組治療前后不同時間段疼痛情況比較（分，±s）

表3 兩組治療前后不同時間段疼痛情況比較（分，±s）

組別n治療前治療后1 d治療后7 d治療后14 d觀察組對照組36 36 tP 8.08±0.77 8.11±0.48 0.217 0.540 4.19±0.66 4.39±0.64 0.238 0.812 3.72±0.51 3.97±0.37 0.137 0.044 3.47±0.53 4.14±0.48 0.047 0.017

2.3 兩組治療前后的凝血功能指標(biāo)比較治療后，兩組的DD、血小板、APTT、PT較治療前均有改善，P＜0.05；且觀察組的改善程度優(yōu)于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組治療前后的凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后的凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別n時間DD（μg/ml）APTT（s）PT（s）血小板（×109/L）觀察組對照組36 36治療前治療后治療前治療后1.17±0.76 0.29±0.05*#1.14±0.56 0.34±0.05*22.62±2.12 31.50±3.46*#22.84±2.23 25.13±3.15*10.6±0.41 14.15±0.73*#10.62±0.47 11.59±0.49*210.54±30.49 192.78±26.67*#218.31±23.58 216.08±25.31*

2.4 兩組治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療后，兩組的全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度較治療前均有改善，P＜0.05；且觀察組的改善程度優(yōu)于對照組，P＜0.05。見表5。

表5 兩組治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3 討論

深靜脈血栓常見的病因有血流緩滯、血管壁損傷、血液成分改變等，是骨科最常見的并發(fā)癥，而骨科大手術(shù)中深靜脈血栓發(fā)生率極高，又以肺栓塞最為兇險[5]。脊柱手術(shù)作為骨科大手術(shù)，常伴有骨、軟組織或神經(jīng)損傷，術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)率極高。發(fā)生深靜脈血栓的主要原因有：（1）手術(shù)體位及入路：后入路手術(shù)患者需要俯臥位導(dǎo)致腹壓增大，髂腹股溝處大靜脈直接受壓迫，阻礙靜脈回流，血流滯緩；前入路手術(shù)患者胸腹腔大血管被牽拉，造成血管牽拉傷使血管壁損傷。（2）術(shù)中植物神經(jīng)刺激致血管痙攣收縮。（3）脊柱損傷大多伴截癱或合并神經(jīng)損傷，下肢喪失血管反射收縮和自主肌肉泵的作用，致血流速度緩慢。（4）大手術(shù)或創(chuàng)傷后機體處于應(yīng)激性高凝狀態(tài)。（5）脊柱術(shù)后，患者常常須臥床以減少活動量，或患者因疼痛減少了雙下肢主動運動，而致肌肉萎縮、肌縮無力，血流速度緩慢。因此，預(yù)防性抗凝在脊柱術(shù)后十分必要。然而，反對者認(rèn)為抗凝藥物的使用會增大出血風(fēng)險，出現(xiàn)切口出血、消化道黏膜出血或椎管內(nèi)出血血腫等并發(fā)癥，尤其是形成椎管內(nèi)血腫會壓迫馬尾、神經(jīng)根或脊髓，造成不可逆損傷，故主張僅使用一些物理措施預(yù)防脊柱大手術(shù)后深靜脈血栓[6]?；谝陨显?，本研究對比了補陽還五湯聯(lián)合低分子肝素鈣與單純使用低分子肝素鈣預(yù)防椎間盤突出癥術(shù)后深靜脈血栓的臨床療效，希望能為中醫(yī)藥預(yù)防血栓提供臨床依據(jù)，為脊柱術(shù)后抗凝方案的制定提供參考。

中醫(yī)學(xué)將深靜脈血栓歸屬于“脈痹”的范疇，屬氣滯血瘀證，因骨折或手術(shù)后長期制動肢體，氣血運行不暢，瘀阻經(jīng)脈，血流減慢，不通則痛，癥見：肢體疼痛、腫脹等。治療方面，《內(nèi)經(jīng)》言：以疏決通導(dǎo)為治則。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“血實者宜決之”，《靈樞·小針解篇》曰：“菀陳則除之者，去血脈也”。因此其基本原則以活血化瘀、行氣止痛為法。補陽還五湯源于王清任的《醫(yī)林改錯》，王氏將人體陽氣比擬為有十成，“分布周身，左右各得其半”。若虧五成還剩五成，十去其五則氣虧，歸并一側(cè)則半身不遂，故創(chuàng)用本方，使氣足、血行、瘀去、絡(luò)通而“還五”，氣行周身則“十全”，也是補陽還五湯治則。本方君藥生黃芪用量最重，旨在補氣行血，血行則瘀去；臣藥當(dāng)歸尾，活血而行血，祛瘀而不傷血；使藥桃仁、紅花、赤芍、川芎協(xié)助當(dāng)歸尾活血行血而祛瘀；佐藥地龍通，善助氣協(xié)藥行走，行于周身經(jīng)絡(luò)。方中大量補氣藥聯(lián)合少量活血藥，補氣行血、祛瘀通絡(luò)，標(biāo)本兼治，且達(dá)活血不留瘀之目的?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡、促進(jìn)其增殖和遷移，使血黏稠度降低及纖溶活性提高，延長APTT、PT，達(dá)到改善微循環(huán)、抗血栓及抗凝的作用[7～8]。赤芍、川芎可減輕血管內(nèi)皮損傷，抑制炎癥因子的表達(dá)，減輕氧化應(yīng)激，增強機體抗氧化能力，從而降低血小板活化聚集活動[9]。桃仁、紅花可以抗AA和ADP誘導(dǎo)血小板聚集作用，改善血液流變狀態(tài)[10]。諸藥相合，通過多向靶點作用，共奏活血、化瘀、通脈、行氣止痛之功。本研究中，治療后，觀察組的凝血功能、血液流變學(xué)指標(biāo)較對照組均有明顯改善，符合以上文獻(xiàn)所述。

本研究中觀察組在治療后7、14 d的VAS評分較對照組有明顯改善；而治療后14 d時對照組的VAS評分有所上升。因為補陽還五湯主要治療中風(fēng)后遺癥如半身不遂、四肢麻木無力、苔白、脈緩或細(xì)弱無力等，同時也治療各種原因引起的偏癱或合并四肢痿軟麻木無力證屬氣虛血瘀者。而椎間盤突出癥術(shù)后的患者，一般病史比較長，而且長期腰痛或伴雙下肢麻木疼痛，加之手術(shù)治療后大多數(shù)患者氣血虛弱，氣虛則無力運行血液，血液停滯而成瘀血，屬氣虛血瘀證，癥見術(shù)后雙下肢麻木、疼痛。符合補陽還五湯的辨證要點“因虛致瘀”，也符合中醫(yī)學(xué)異病同治的辨證法則。綜上所述，補陽還五湯聯(lián)合低分子肝素鈣可改善后柱重建低齡中央型腰椎間盤突出癥術(shù)后的凝血功能及血液流變學(xué)指標(biāo)，緩解疼痛，提高臨床療效。但本研究存在觀察病例及研究指標(biāo)較少等局限性，有待進(jìn)一步深入研究。

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R681.53

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.03.011

2017-01-20）

甘肅省科學(xué)技術(shù)廳自然科學(xué)基金項目（編號：145RJZA135）