培養(yǎng)醫(yī)生"序列治療"理念對(duì)先天性中外耳畸形患者的重要意義

鄒藝輝

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

·繼續(xù)教育·

培養(yǎng)醫(yī)生"序列治療"理念對(duì)先天性中外耳畸形患者的重要意義

鄒藝輝

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

先天性中外耳畸形的治療涉及改善外觀（整形）和聽(tīng)力重建（耳科）兩方面，前者目前主要方法是耳廓再造，而后者方法多種多樣，需個(gè)性化序列治療才能取得最佳效果。而目前耳科與整形外科多是分離（不同醫(yī)院/不同科室）、無(wú)合作狀態(tài)，由患者隨機(jī)選擇手術(shù)，致整體效果欠佳，甚至造成不可復(fù)性損傷。所以，培養(yǎng)醫(yī)生“序列治療”理念對(duì)此類(lèi)患者具有重要意義。通過(guò)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)整合、技術(shù)合作、技術(shù)熟知、技術(shù)了解幾個(gè)不同層次的培訓(xùn)，及臨床應(yīng)用、查房、會(huì)診、講座、學(xué)術(shù)會(huì)議、網(wǎng)站媒體宣傳等活動(dòng)，最終讓醫(yī)生具有“序列治療”理念、獲得最佳效果。

序列治療；中外耳畸形；耳廓再造；聽(tīng)力重建

Clinical support fund of General Hospital of PLA(2016FC-CXYY-2009)；Patent conversion fund of General Hospital of PLA (42411D19)

Declaration of interest:Theauthors reportno conflictsof interest.

1 先天性中外耳畸形簡(jiǎn)介

1.1主要表現(xiàn)

耳分內(nèi)、中、外耳三部分，臨床上先天性中外耳畸形常同時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為小耳畸形、外耳道狹窄或閉鎖及中耳畸形，且中外耳畸形程度一致，聽(tīng)力多為傳導(dǎo)性耳聾[1-4]（圖1）。

圖1 先天性中外耳畸形表現(xiàn)A：小耳畸形，B：外耳道閉鎖、狹小的中耳腔，C：傳導(dǎo)性耳聾Fig.1 congenitalmalformation of themiddle and ourter ear: A:m icrotia,B:atresia of the external auditory canal,narrow cavity of them iddle ear,C:conductive hearing loss.

1.2發(fā)病率

先天性小耳畸形發(fā)病率在0.83-17.4/萬(wàn)之間,并有增高的趨勢(shì)。我國(guó)2006年報(bào)道為5.18/萬(wàn)（1/ 1930，按13.7億人口計(jì)算，絕對(duì)值約70.1萬(wàn)），居世界第9位，在我國(guó)的各類(lèi)出生缺陷中居第4位[5-8]。

1.3治療

因先天性中外耳畸形主要表現(xiàn)為外觀畸形和耳聾，所以治療上有改善外觀和聽(tīng)力2方面的需求。筆者已根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)和目前所應(yīng)用的技術(shù)，總結(jié)其診治流程與治療方法見(jiàn)圖2[1]。

改善外觀：3種方法中的基因工程耳尚未能應(yīng)用于臨床，義耳因“非自體組織”及色差而應(yīng)用受限，目前主要方法是耳廓再造術(shù)，而應(yīng)用最多的是耳后皮膚擴(kuò)張、自體肋軟骨支架植入分期再造[9-11]，我們統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)1996-2016年（20年）“耳廓再造”65篇文獻(xiàn)，其中采用自體肋軟骨支架10827例(93.3%)。

改善聽(tīng)力：2大類(lèi)方法：一類(lèi)是直接通過(guò)手術(shù)重建聽(tīng)力，另一類(lèi)是通過(guò)助聽(tīng)裝置改善聽(tīng)力，每一類(lèi)又有多種方式[1]。

圖2 中外耳畸形診治流程、改善外觀與聽(tīng)力的方法Fig.2 Process of diagnosis and treatment,Methods of improving appearance and hearing for congenitalmalformation of them iddle and ourterear

先天性中外耳畸形的整形手術(shù)(耳廓再造)與聽(tīng)力解決方案如何選擇？何時(shí)開(kāi)始手術(shù)？最佳手術(shù)年齡是什么時(shí)候？需要根據(jù)每一位患者的不同情況來(lái)進(jìn)行個(gè)性化方案選擇，即個(gè)性化序列治療才有可能達(dá)到最佳效果。

2 現(xiàn)狀

2.1醫(yī)生方面

國(guó)內(nèi)目前耳科與整形外科通常是分開(kāi)的，甚至分布在不同的醫(yī)院，耳科醫(yī)生與整形外科醫(yī)生各自接診患者，缺乏溝通，各自從自己專(zhuān)業(yè)需求出發(fā)，未能考慮后續(xù)手術(shù)的需求，而為其保留好條件。通常的情況是先行外耳道、中耳重建術(shù)者,切口局部瘢痕形成,影響耳廓再造時(shí)皮瓣的利用，而耳后皮膚完好是皮膚擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)效果滿(mǎn)意的前提；而先行耳廓再造者,雖然有些再造耳廓很逼真，但外耳道口位置偏差大,外耳道重建術(shù)后耳道與耳廓分離，與自然狀態(tài)差距大，影響整體效果，甚至造成不可修復(fù)的損失和破壞（圖3）。

圖3 無(wú)“序列治療”的結(jié)果先行耳道再造A：破壞了后期再造耳廓條件，B：再造耳道位置前移，與實(shí)際應(yīng)處的位置偏離太遠(yuǎn)Fig.3 The resultw ithout"Serial Therapy".reconstruction of the external auditory canal first,A:destroy the condition for auricle reconstruction later,B:the location of te reconstructed external auditory canal deviats from actual position far away.

2.2患者方面

患者及家屬不懂專(zhuān)業(yè)，只是根據(jù)自己當(dāng)時(shí)的需求來(lái)決定先去找整形醫(yī)生還是耳科醫(yī)生，具有隨機(jī)性。如一個(gè)雙耳畸形的患者，因?yàn)槁?tīng)力障礙影響交流，家長(zhǎng)可能會(huì)較早地帶其去找耳科醫(yī)生解決聽(tīng)力問(wèn)題；而一個(gè)單耳畸形的患者，可能會(huì)到20幾歲、面臨找工作、找對(duì)象等需求時(shí)，先去找整形外科醫(yī)生解決外觀問(wèn)題。如前述，目前多數(shù)耳科與整形外科醫(yī)生間是缺乏合作、溝通的，所以患者的診療必然缺乏計(jì)劃性，更談不上個(gè)性化序列治療方案選擇，這樣的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致整體效果差，甚至后續(xù)手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。

綜上所述,理想的狀況是：聽(tīng)力重建與耳廓再造能由同一位醫(yī)生完成，或由耳科與整形外科醫(yī)生協(xié)作完成，既能達(dá)到最佳效果，又能減少手術(shù)次數(shù)、節(jié)省時(shí)間和經(jīng)費(fèi)。目前國(guó)內(nèi)能達(dá)到這種狀態(tài)的醫(yī)院/醫(yī)生很少。

3 培養(yǎng)醫(yī)生序列治療理念的意義

綜上所述，首診醫(yī)生具有序列治療理念對(duì)先天性中外耳畸形患者的重要意義：1）可以給患者及家屬傳授個(gè)性化序列治療理念，并向相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診；2）首診醫(yī)生就是診治醫(yī)生，可以綜合分析患者情況，制定個(gè)性化序列治療方案，外觀和聽(tīng)力問(wèn)題都能一站解決的是最佳選擇，其次是耳科與整形外科醫(yī)生合作，共同制定方案，包括兩類(lèi)手術(shù)選擇何種方式？何時(shí)開(kāi)始手術(shù)？每次手術(shù)的大概時(shí)間？等等。這樣可以幫助患者最高效地獲得最佳整體效果、避免造成不可修復(fù)的損失和破壞。

4 培養(yǎng)醫(yī)生“序列治療”理念的方法

4.1醫(yī)生技術(shù)培訓(xùn)

先天性中外耳畸形治療所需的耳廓再造與耳道閉鎖/狹窄、中耳畸形的聽(tīng)力重建手術(shù)都屬于耳科的高難度手術(shù)，需要經(jīng)過(guò)數(shù)年、甚至數(shù)十年的專(zhuān)科訓(xùn)練才有可能完成。而此類(lèi)患者常分布在偏遠(yuǎn)山區(qū)，當(dāng)?shù)鼗蛞话汜t(yī)院的醫(yī)生難以完成其手術(shù)，所以，對(duì)于基層醫(yī)院的首診醫(yī)生，只要具備序列治療理念，并了解國(guó)內(nèi)從事該病醫(yī)療的醫(yī)院和醫(yī)生、可以進(jìn)行初級(jí)分診與轉(zhuǎn)診就可以了。對(duì)于上級(jí)醫(yī)院（三甲醫(yī)院），從事或擬從事本病工作的醫(yī)生，首先得掌握相關(guān)知識(shí)，具備序列治療理念，然后訓(xùn)練所需各項(xiàng)技能，才能在接診患者后能根據(jù)每位患者的具體情況，制定個(gè)性化序列治療方案。

對(duì)于醫(yī)生的技術(shù)要求可以分為以下幾個(gè)不同層次：

1）技術(shù)整合對(duì)上級(jí)醫(yī)院、高層次醫(yī)生，同一個(gè)醫(yī)生具有耳科和整形外科專(zhuān)業(yè)技能，能整合兩類(lèi)手術(shù)（耳廓再造與耳道閉鎖/狹窄、中耳畸形的聽(tīng)力重建）技術(shù)于一身，是最佳狀況。

2）技術(shù)合作耳科和整形外科專(zhuān)科醫(yī)生強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，如果能做到緊密合作、隨時(shí)溝通，也能達(dá)到技術(shù)整合的效果，而且將可能是主流方向。

3）技術(shù)熟知耳科醫(yī)生和整形外科醫(yī)生各自開(kāi)展工作，但是必須熟知對(duì)方工作，便于制定序列治療方案，并為后期治療預(yù)留條件。比如患者需先改善聽(tīng)力,在造外耳道口時(shí)一定要注意保護(hù)好局部皮膚和殘耳,減少不必要的切口和組織切除，為后期再造耳廓預(yù)留條件。如先行耳廓再造,定位時(shí)要結(jié)合中耳、乳突發(fā)育情況預(yù)留好外耳道口位置,以免術(shù)后影響再造耳廓、耳道整體效果。

4）技術(shù)了解對(duì)非專(zhuān)科醫(yī)生，初步了解兩類(lèi)手術(shù)的基本知識(shí)，有“序列治療”理念，遇到此類(lèi)患者可以進(jìn)行及時(shí)正確的轉(zhuǎn)診。

4.2臨床應(yīng)用

在臨床實(shí)際接診、處理病人時(shí)，尤其對(duì)住院病人應(yīng)用個(gè)性化序列治療方案，筆者本人自開(kāi)展專(zhuān)病診療20余年來(lái)，一直貫徹執(zhí)行。通過(guò)查房、術(shù)前討論、交班等工作，使身邊的醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬都接受、習(xí)慣了個(gè)性化序列治療理念，他們?cè)偃ジ髯陨畹娜ψ永镞M(jìn)行宣傳，這樣實(shí)際應(yīng)用的隊(duì)伍在逐漸擴(kuò)大。

4.3大力宣傳

1）臨床應(yīng)用如前述。還有教學(xué)查房、會(huì)診、對(duì)下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)。

2）講課平常定期的科室四生講課，電視、媒體講座，繼續(xù)教育培訓(xùn)，反復(fù)強(qiáng)化，好的效果與壞的結(jié)果圖片對(duì)比展示，讓人印象深刻。

3）學(xué)術(shù)會(huì)議向同行展示我們的數(shù)據(jù)和效果。

4）網(wǎng)站宣傳，筆者的個(gè)人網(wǎng)站點(diǎn)擊率已達(dá)80萬(wàn)，咨詢(xún)、指導(dǎo)的患者已接受序列治療理念，并且自發(fā)向外傳播。

5）其它媒體宣傳活動(dòng)如愛(ài)耳日、殘聯(lián)活動(dòng)等，一切可能的渠道進(jìn)行理念的宣傳。

最終讓醫(yī)生與患者達(dá)成共識(shí)，進(jìn)行個(gè)性化序列治療方案的選擇，以達(dá)到最佳效果、避免造成不可修復(fù)的損失和破壞。

1鄒藝輝.先天性中外耳畸形[J].中華耳科學(xué)雜志,2014,12（04）: 531-536.

Zou YH.Congenital Malformation of the Middle and Outer Ears [J].Chinese JournalofOtology,2014,12（04）:531-536.

2 Zou YH,Zhuang HX,Wang SJ,etal.Satisfactory Surgical Option for Congenital Microtia with Defects of External Auditory Meatus (EAM)and Middle Ear.Acta Otolaryngol.2007 Jul;127(7): 705-710.

3鄒藝輝,王淑杰,薛峰,等.先天性小耳畸形合并外耳道、中耳畸形手術(shù)方案的選擇[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志2006，31（4）：309-311

Zou YH,Wang SJ,Xue F,et al.Selection of Surgical Plan for the CongenitalMicrotiawith Deformities of External Auditory Meatus (EAM)and Middle Ear[J].Medical Journal of Chinese People’s Liberation Army,2006，31（4）：309-311

4 Kountakis SE,Helidonis E,Jahrsdoerfer RA.Microtia Grade as an Indicator of Middle Ear Development in Aural Atresia.Arch Oto?laryngolHead Neck Surg.1995Aug;121(8):885-6.

5陳佳鵬，張蕾，陳功，宋新明，鄭曉瑛.中國(guó)1993-1998年出生缺陷監(jiān)測(cè)能力分析[J].中華流行病學(xué)雜志2006;27(5):392-395

Chen JP,Zhang L,Chen G,et al.Capacity of Monitoring System on Birth Defects during 1990s in China[J].Chinese Journalof Ep?idemiology,2006;27(5):392-395.

6 Luquetti DV,Heike CL,Hing AV,et al.Microtia:Epidemiology and Genetics.Am JMed Genet A.2012 Jan;158A(1):124-39. doi:10.1002/ajmg.a.34352.Epub 2011Nov 21.Review

7 LuquettiDV,LeonciniE,Mastroiacovo P.Microtia-anotia:a Glob? alReview of Prevalence Rates.Birth DefectsRes A Clin Mol Tera?tol.2011 Sep;91(9):813-22.doi:10.1002/bdra.20836.Epub 2011 Jun 7.

8 Okajima H,Takeichi Y,Umeda K,et al.Clinical Analysis of 592 Patients with Microtia.Acta Otolaryngol(Stockh)1996;Suppl 525:18-24

9 Zita M.Jessop,Muhammad Javed,Iris A.Otto,et al.Combining RegenerativeMedicine Strategies Toprovide Durable Reconstruc?tive Options:Aauricularcartilage Tissue Engineering.Stem Cell Res Ther.2016;7:19.Published online 2016 Jan 28.doi:10.1186/s13287-015-0273-0

10鄒藝輝,汪緒武,廖勁松.先天性小耳畸形皮膚擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)及其效果評(píng)價(jià)[J].中華耳科學(xué)雜志,2014,04:543-545.

Zou YH.Wang XW,Liao JS.Skin Expanding in Auricle Recon?struction for Congenital Microtia[J].Chinese Journal of Otology, 2014,04:543-545.

11 Leila Kasrai,David Fisher.Auricular reconstruction formicrotia: AReview ofRvailableMethods.PlastSurg(Oakv)2014Spring;22 (1):39–43.

Im portanceof sequential treatment training inmanagement ofm idd le and outer ear congenitaldeformations

ZOU Yihui
DeparmentofOtolaryngology Head&Neck Surgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing,100853,China

ZOUYihui Email:zouyihuilele@aliyun.com

Treatmentof congenital deformation of themiddle and outer ears（CDMOE）includes plastic and hearing reconstruction surgeries.Auricle reconstruction is themainmode of the former,and the latter involves a variety of techniques.Treatment outcomes depend on individualized sequential treatments.At present,otologists and plastic surgeons often work separately w ith little cooperation due to separation in specialty hospitals and/or departments,The first operation is often chosen by the patient on a random basis,which can compromise the ultimate outcomes,w ith sometimes irreversible lossof opportunities for ideal results.Therefore,it is very important thatsurgeons are trained w ith the conceptof sequential treatment.Through physician training atdifferent levels,including surgical techniques integration, cooperation,understanding and awareness,and information dissem ination via clinical applications,consultation,lectures,conferences,media and other activities,the goal of consistent conceptof sequential treatmentmay bemaintained forbestpossible treatmentoutcomes for patients.

Sequential treatment；Deformation of them iddle and outer ears；Auricle reconstruction；Hearing reconstruction

R764

A

1672-2922（2017）02-263-4

2017-03-28）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.02.023

解放軍總醫(yī)院臨床扶持基金(2016FC-CXYY-2009)，解放軍總醫(yī)院成果轉(zhuǎn)化基金(42411D19)

鄒藝輝，博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：耳畸形的臨床與基礎(chǔ)

鄒藝輝，Email:zouyihuilele@aliyun.com