臨床用血管理評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義及應(yīng)用分析

李淑萍 林東 宮濟(jì)武

·輸血評(píng)價(jià)·

臨床用血管理評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義及應(yīng)用分析

李淑萍 林東 宮濟(jì)武

目的 探討臨床用血管理評(píng)價(jià)的內(nèi)涵和意義，確定臨床用血管理評(píng)價(jià)的指標(biāo)，完善臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)體系。方法 將輸血的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)政管理已確定的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，按照用血相關(guān)的法規(guī)和指南的要求和控制標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院間、臨床用血科室、臨床用血醫(yī)生三個(gè)維度進(jìn)行分析，建立臨床用血管理評(píng)價(jià)的相應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果 確定臨床用血管理評(píng)價(jià)的定義，確立13個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)名稱(chēng)、計(jì)算公式、意義和應(yīng)用方向。結(jié)論 通過(guò)制定完善臨床用血管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，為醫(yī)院和行政管理部門(mén)實(shí)現(xiàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求，為臨床加強(qiáng)臨床用血管理、提高安全有效用血水平、節(jié)約血液資源提供技術(shù)手段。

用血管理 用血評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)指標(biāo)

近年來(lái)我國(guó)臨床用血供需矛盾突出，面對(duì)日趨緊張的供血現(xiàn)狀，來(lái)自各方面的針對(duì)臨床用血合理性的質(zhì)疑聲不斷，一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心，盡全力保障臨床的正常醫(yī)療秩序，采取院內(nèi)臨床用血預(yù)警、調(diào)控調(diào)度手術(shù)患者入院、開(kāi)展自體輸血、嚴(yán)格臨床輸血指證等多種管理手段應(yīng)對(duì)血液緊張，積極配合采供血機(jī)構(gòu)血液緊缺時(shí)的供應(yīng)工作順利進(jìn)行；另一方面也承受了來(lái)自新聞媒體、采供血機(jī)構(gòu)等關(guān)于“臨床不合理用血”及患者家屬對(duì)調(diào)控手術(shù)的困惑等壓力。針對(duì)臨床用血現(xiàn)狀，2 01 2年原衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第十四條中，提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度，提高臨床合理用血水平[1]的要求后，各地行政部門(mén)一直尋找利用現(xiàn)有醫(yī)政管理數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)。為此北京市輸血質(zhì)控中心專(zhuān)家設(shè)計(jì)了一組管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，現(xiàn)將相關(guān)指標(biāo)的意義和實(shí)際應(yīng)用分析如下。

材料與方法

1 材料 利用從北京市衛(wèi)生信息網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)資料中選擇出院人次、手術(shù)臺(tái)數(shù)及輸血患者相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合北京市輸血質(zhì)量控制和改進(jìn)中心統(tǒng)計(jì)用血數(shù)據(jù)，建立臨床用血分析方法，計(jì)算分析指標(biāo)。2 方法 北京市輸血質(zhì)量控制和改進(jìn)中心組織全市輸血專(zhuān)家，根據(jù)管理辦法的要求，結(jié)合目前醫(yī)政管理中現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)輸血數(shù)據(jù)，利用北京市血液管理信息平臺(tái)，對(duì)全市126家醫(yī)院用血數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)輸血相關(guān)數(shù)據(jù)的出院人次、手術(shù)臺(tái)數(shù)、輸血患者人數(shù)、醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)院類(lèi)別、醫(yī)院級(jí)別、用血量等進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析，建立與合理用血評(píng)價(jià)相關(guān)的技術(shù)指標(biāo)，確立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各臨床用血科室、用血醫(yī)生三個(gè)維度的指標(biāo)在用血管理中的意義。

結(jié)果

1 輸血量的統(tǒng)計(jì)比較 是指相關(guān)統(tǒng)計(jì)元在固定時(shí)間段各種血液成分總和的同比和環(huán)比的統(tǒng)計(jì)，是用血總量比較的指標(biāo)，分為全院用血總量、科室用血總量、單病種用血總量、醫(yī)生用血總量等指標(biāo)的同比和環(huán)比。全院用血總量主要用于院際間同比增長(zhǎng)的比較和排序；科室用血總量用于院內(nèi)各用血科室的同比或環(huán)比增長(zhǎng)的比較和排序；單病種用血總量用于單病種平均用血量的計(jì)算，用于院間或醫(yī)生間用血參照比較的指標(biāo)。

2 平均每次輸血數(shù)量 是指各種血液成分單次發(fā)血單位數(shù)的平均值，計(jì)算公式為：?jiǎn)挝粫r(shí)間血液成分總和/同時(shí)間段的發(fā)血次數(shù)。參考標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院輸血管理制度制定的單次發(fā)血量。是考核輸血科或血庫(kù)發(fā)血管理的指標(biāo)，數(shù)值比規(guī)定發(fā)血數(shù)越大，說(shuō)明發(fā)血控制不嚴(yán)格或大型急救用血較多。應(yīng)在統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)輸血類(lèi)型加以區(qū)分，以確定原因。

3 輸血前的相關(guān)檢測(cè)比例 輸血前對(duì)患者是否進(jìn)行輸血適應(yīng)證相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)的統(tǒng)計(jì)，依據(jù)血液成分的種類(lèi)分為紅細(xì)胞類(lèi)、血小板類(lèi)和血漿類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)算公式為：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)在輸血前有相關(guān)檢測(cè)輸血患者人次/單位時(shí)間內(nèi)輸血患者總?cè)舜?，是?duì)不同血液成分輸注判定依據(jù)的分析指標(biāo)。其數(shù)值越接近100%，說(shuō)明臨床醫(yī)生在決定輸血治療時(shí)的依據(jù)越準(zhǔn)確，比例越低說(shuō)明臨床輸血時(shí)依據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)決定輸血的比例較大。

4 輸血前檢測(cè)指標(biāo)的平均值 對(duì)輸血患者輸血前輸血適應(yīng)證相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)數(shù)值平均數(shù)的統(tǒng)計(jì)，依據(jù)血液成分的種類(lèi)分為紅細(xì)胞類(lèi)、血小板類(lèi)和血漿類(lèi)。計(jì)算公式：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)在輸血前有相關(guān)檢測(cè)值的總和/單位時(shí)間內(nèi)輸血患者檢測(cè)次數(shù)。此數(shù)值說(shuō)明臨床輸血控制指標(biāo)的高低，多用于內(nèi)科輸血

指標(biāo)的評(píng)價(jià)，術(shù)中進(jìn)行患者血紅蛋白監(jiān)測(cè)也可使用此指標(biāo)進(jìn)行手術(shù)中用血的分析。

5 不同輸血指標(biāo)的用血數(shù)量比例 對(duì)患者輸血前輸血適應(yīng)證相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)數(shù)值的不同數(shù)值段內(nèi)輸血數(shù)量的分段統(tǒng)計(jì)，依據(jù)血液成分的種類(lèi)分為紅細(xì)胞類(lèi)、血小板類(lèi)和血漿類(lèi)。計(jì)算公式為：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)在輸血前有不同檢測(cè)值范圍內(nèi)的用血總和/全部相同血液成分用血數(shù)量的總和。此數(shù)值說(shuō)明臨床輸血合理比例的高低，多用于內(nèi)科合理用血輸血指標(biāo)的評(píng)價(jià)；在外科此種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可用于術(shù)前備血的測(cè)算，但不能用于用血合理性的分析。

6 不同輸血量的患者比例 以患者輸注血液成分的數(shù)量分段區(qū)間為統(tǒng)計(jì)單元，每個(gè)統(tǒng)計(jì)單元輸血患者數(shù)量占全部輸血患者的比例，一般將用血量歸為小于2 U、2~8 U、8~16 U、大于16 U進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì)。計(jì)算公式為：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)每個(gè)統(tǒng)計(jì)單元輸血患者人數(shù)/全部輸血患者人數(shù)。大于16 U用血指標(biāo)在院級(jí)主要用于大量用血審批執(zhí)行情況的考核，小于等于2 U用血的比例主要顯示輸血指征控制嚴(yán)格性的考核，2~8 U的指標(biāo)同比數(shù)據(jù)在外科指導(dǎo)圍術(shù)期血液保護(hù)開(kāi)展的意義較大，8~16 U的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)用于輸血科的庫(kù)存設(shè)置指導(dǎo)及同比數(shù)據(jù)對(duì)手術(shù)血液回收開(kāi)展情況的考核。

7 血液成分輸注不合理輸血的百分比 是指單位時(shí)間內(nèi)臨床用血中不符合用血指征標(biāo)準(zhǔn)的血液成分?jǐn)?shù)量占全部血液成分?jǐn)?shù)量的比例。一般分內(nèi)科治療用血和外科手術(shù)用血，計(jì)算公式為：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)臨床用血中不符合用血指征標(biāo)準(zhǔn)的血液成分?jǐn)?shù)量/全部血液成分?jǐn)?shù)量，其指標(biāo)是合理用血考核的核心指標(biāo)。但其數(shù)據(jù)的獲取需要完善輸血管理信息系統(tǒng)的支撐，如無(wú)信息系統(tǒng)僅靠抽查輸血病歷進(jìn)行分析，則受抽取病歷的局限，不能全面反映臨床輸血指征控制標(biāo)準(zhǔn)的水平。按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》內(nèi)外科輸血指南要求[2]，內(nèi)科治療用血沒(méi)有特殊原因大于100 g/L[3-5]，外科術(shù)中失血量小于[患者預(yù)估血容量（EBV）×（術(shù)前血紅蛋白–100）/ 術(shù)前血紅蛋白]公式計(jì)算的失血量時(shí)，視為不合理用血。切忌將（70~100） g/L的專(zhuān)業(yè)控制范圍內(nèi)的用血?dú)w入不合理用血的范圍。

8 發(fā)出血液的庫(kù)存天數(shù)的比例 按照血液入庫(kù)時(shí)間為起始點(diǎn)，血液發(fā)出為終止點(diǎn)，不同天數(shù)間隔為統(tǒng)計(jì)元，各統(tǒng)計(jì)元血液數(shù)量的總和占全部血液成分總和的比列。計(jì)算公式：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)各統(tǒng)計(jì)元

時(shí)間段內(nèi)血液成分?jǐn)?shù)量/單位時(shí)間內(nèi)血液成分的總數(shù)量。此指標(biāo)是輸血科血液庫(kù)存管理質(zhì)量的衡量指標(biāo)，在短貯存期內(nèi)發(fā)出血液數(shù)量比例越高，管理效率越高。

9 單病種用血量 是指單位時(shí)間內(nèi)單一病種輸血量平均值的統(tǒng)計(jì)比較，是臨床醫(yī)生間和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間用血情況比較的指標(biāo)。計(jì)算公式：?jiǎn)挝粫r(shí)間段內(nèi)某一病種輸血量的總和/同一時(shí)間段內(nèi)此病種診治的數(shù)量。此指標(biāo)因單一病種受不同級(jí)別醫(yī)院、并發(fā)癥、年齡、性別等因素的影響，有一定的局限性，將疾病分類(lèi)組（DRGs）作為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將更加公平合理[3]。在醫(yī)院內(nèi)多用于同一科室內(nèi)不同醫(yī)生間用血比較的參數(shù)；在同一行政區(qū)域內(nèi)單病種用血量的統(tǒng)計(jì)數(shù)可作為同級(jí)別同類(lèi)醫(yī)院間用血管理效果的評(píng)價(jià)參數(shù)。

10 手術(shù)臺(tái)均用血量 是指單位時(shí)間內(nèi)圍術(shù)期24 h內(nèi)每臺(tái)手術(shù)的平均用血液成分的數(shù)量。計(jì)算公式：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)圍術(shù)期24 h內(nèi)全部手術(shù)使用血液成分的數(shù)量/單位時(shí)間內(nèi)全部手術(shù)臺(tái)數(shù)。此指標(biāo)在醫(yī)院內(nèi)多用同一科室內(nèi)不同醫(yī)生間用血參照的指標(biāo)；在同一行政區(qū)域內(nèi)對(duì)同級(jí)別同類(lèi)醫(yī)院間用血管理效果的評(píng)價(jià)綜合參數(shù)。

11 出院人均用血量 是指單位時(shí)間內(nèi)每個(gè)出院患者平均用血液成分的數(shù)量。計(jì)算公式：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)全部血液成分的使用數(shù)量/單位時(shí)間內(nèi)總出院人數(shù)。此指標(biāo)多用于醫(yī)院內(nèi)同一科室內(nèi)不同醫(yī)生間用血評(píng)價(jià)的參數(shù)；在同一行政區(qū)域內(nèi)對(duì)同級(jí)別同類(lèi)醫(yī)院間用血管理效果的評(píng)價(jià)綜合參數(shù)。

12 輸血患者比例 是指單位時(shí)間輸血患者占全部診治患者的比例。計(jì)算公式：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)全部血液成分使用患者數(shù)量/單位時(shí)間內(nèi)總診治患者人數(shù)。此指標(biāo)在醫(yī)院內(nèi)多用于同一科室內(nèi)不同醫(yī)生間用血評(píng)價(jià)的參數(shù)；在同一行政區(qū)域內(nèi)對(duì)同級(jí)別同類(lèi)醫(yī)院間用血管理效果的綜合評(píng)價(jià)參數(shù)。

13 輸血患者人均用血量 是指單位時(shí)間內(nèi)每個(gè)輸血患者平均使用血液成分的數(shù)量。計(jì)算公式：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)全部血液成分的使用數(shù)量/單位時(shí)間內(nèi)輸血患者人數(shù)。此指標(biāo)在醫(yī)院內(nèi)多用于同一科室內(nèi)不同醫(yī)生間用血評(píng)價(jià)的參數(shù)；在同一行政區(qū)域內(nèi)對(duì)同級(jí)別同類(lèi)醫(yī)院間用血管理效果的綜合評(píng)價(jià)參數(shù)。

14 部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在某市實(shí)際用血統(tǒng)計(jì)示例見(jiàn)表1~4。

表1 全市用血相關(guān)數(shù)據(jù)分析

表2 201b年紅細(xì)胞增長(zhǎng)前10位排名（按增長(zhǎng)絕對(duì)值）的醫(yī)院四年相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表3 201b年出院人數(shù)平均用紅細(xì)胞量前10位的醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表4 201b年每臺(tái)手術(shù)平均用紅細(xì)胞量前10位的醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)比較

討 論

臨床合理用血評(píng)價(jià)制度是醫(yī)院臨床輸血相關(guān)的重要管理制度之一。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求，醫(yī)院制定的合理用血評(píng)價(jià)制度包括負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)的部門(mén)、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)頻率等。由臨床用血管理委員會(huì)組織對(duì)醫(yī)師的用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果將作為醫(yī)師考核的重要依據(jù)[1]。要完成以上管理目標(biāo)，明確其內(nèi)涵及制定細(xì)化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)是勢(shì)在必行的重要任務(wù)，是衛(wèi)生行政部門(mén)和輸血科一直尋找的一種利用醫(yī)政管理數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間用血管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)，其相關(guān)指標(biāo)的確定和統(tǒng)一對(duì)輸血行業(yè)管理及發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義[6]。

臨床用血數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析是用血管理深入細(xì)化的基礎(chǔ)，是由粗放的行政要求向細(xì)化的指標(biāo)性評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化的必要技術(shù)手段。從表中列出的部分指標(biāo)可以一目了然地分析出全市201b年用血總量比201a年增長(zhǎng)為5.8%，；201b年用血出院人次平均用血下降2.58%，手術(shù)臺(tái)均用血下降0.5%。201b年紅細(xì)胞成分的出院人次平均和手術(shù)臺(tái)均用量同比分別下降2.52%和0.43%；在用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)不斷增加，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷應(yīng)用新技術(shù)開(kāi)展新業(yè)務(wù)，疑難病例云集某市的醫(yī)療用血鋼性需求不斷增加的背景下，也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明臨床用血管理意識(shí)在加強(qiáng)，理念在更新，用血指征的控制更嚴(yán)格，開(kāi)展的一系列臨床用血的監(jiān)督管理措施取得了一定的效果。

本文所描述的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)際中部分指標(biāo)可單獨(dú)應(yīng)用即可發(fā)現(xiàn)其數(shù)據(jù)價(jià)值，如：輸血前的檢測(cè)比例、輸血前檢測(cè)指標(biāo)的平均值、不同輸血指標(biāo)的用血比例、單病種用血量、合理輸血的百分比等；但部分指標(biāo)則需要組合后綜合分析才能確定評(píng)價(jià)結(jié)果，如手術(shù)臺(tái)均用血量、出院人均用血量、輸血患者比例、輸血患者人均用血量計(jì)算，必需四個(gè)指標(biāo)結(jié)合用血總量增降情況，按醫(yī)院類(lèi)別、級(jí)別分別統(tǒng)計(jì)分析才能綜合確定評(píng)價(jià)結(jié)果，單一數(shù)據(jù)均無(wú)法體現(xiàn)用血管理的效果，若強(qiáng)行用單一指標(biāo)獨(dú)立分析反而會(huì)起到反面效果，出現(xiàn)人為調(diào)控結(jié)果導(dǎo)致的假象。

部分輸血科管理效果的指標(biāo)，如血液發(fā)出的庫(kù)存天數(shù)的比例等，在引導(dǎo)輸血科優(yōu)化庫(kù)存管理，提高輸血治療療效的同時(shí)可以做為各地方輸血質(zhì)量控制中心對(duì)輸血科建設(shè)的考核指標(biāo)。

在輸血管理評(píng)價(jià)指標(biāo)確立后，輸血管理信息系統(tǒng)的建設(shè)是評(píng)估評(píng)價(jià)有效性和準(zhǔn)確性的關(guān)健，輸血管理信息系統(tǒng)需與醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)科管理系統(tǒng)（LIS）、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通，才能實(shí)現(xiàn)臨床合理用血評(píng)估與管理系統(tǒng)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)和合理用血評(píng)價(jià)的功能[7]。

需要特別說(shuō)明的是，以上指標(biāo)并不是全部或唯一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，隨著輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科的建立及輸血醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)有更多和更有針對(duì)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用于用血管理

1 衛(wèi)生部．醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[S]．2012．

2 衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].2000.

3 宮濟(jì)武，劉燕明，楊培蔚. DRGs數(shù)據(jù)在醫(yī)院臨床輸血評(píng)價(jià)中的應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（11）： 866-870.

4 National institute for health and care excellence. Blood transfusion guideline，18 November 2015.nice.org.uk/ guidance/ng24.

5 The american association of blood banks. Red blood cell transfusion：A clinical practice guideline from the AABB.2012.

6 杜肖剛，王麗榮，武洪琳.臨床用血評(píng)估體系的建立及評(píng)價(jià)方法的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（1）：42-43.

7 何屹，林嘉，饒紹琴，等.臨床合理用血評(píng)估與管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析[J].中國(guó)輸血雜志，2014，27（7）：774-778.

Analysis of the Significance and Application of Evaluation Index in Blood Management for Clinical Transfusion

LI Shu-ping，LIN Dong，GONG Ji-wu.
Department of Blood Transfusion，Tongren Hospital of Beijing Medical College，Beijing 100730

Objective Discuss on the significance and define an evaluation indicator for the clinical use of blood management. Improve the evaluation system for clinical transfusion. Method Do a three-dimension analysis among hospitals，blood-demanded departments and doctors by combining transfusion statistics data with the observed data in hospital andreferring to the relevant regulatory requirements and guidelines on blood using. Building management evaluation indexes for clinical transfusion. Results We defined the concept of management evaluation for clinical transfusion，established 13 evaluation index includes names，formulation，significance，and application guidance. Conclusions By developing a complete management evaluation indexes for clinical blood usage，we can provide hospitals and administrative departments with methods for meeting the requirements of the medical institutions management approach for clinical use of blood. It can also help with strengthening the management of blood for clinical use and raise the level of safety and efficiency of blood using.

Management with blood Blood evaluation Evaluation index

R457.1

A

1671-2587（2017）03-0212-05

2017-01-17）（本文編輯：王紅梅）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.03.002

100730 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院輸血科（李淑萍）；北京醫(yī)院輸血科（林東，宮濟(jì)武）

李淑萍（1 96 6–），女，河北保定人，副主任技師，學(xué)士，主要從事輸血管理工作，（E-mail）lishp@163. com。

宮濟(jì)武，男，主任技師，學(xué)士，（E-mail）13910066259@139.com。