老年膝骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)本體感覺與疼痛和功能的相關性

王曉玲 王薌斌 劉巧靈 鄧杏蘭 謝榮福 張麗琴

(福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，福建 福州 350122)

老年膝骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)本體感覺與疼痛和功能的相關性

王曉玲1，2王薌斌1，2劉巧靈 鄧杏蘭 謝榮福 張麗琴

(福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，福建 福州 350122)

目的 探討膝骨關節(jié)炎(KOA)患者膝關節(jié)本體感覺與膝關節(jié)功能的關系。方法 52例KOA患者進行本體感覺量化評定、西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)評分和視覺模擬評分(VAS)測試，并進行相關性分析。結果 KOA患者本體感覺主要指標的測試時間與WOMAC各項評分、VAS無明顯相關性(P>0.05)；穩(wěn)定指數(shù)、平均軌跡差與WOMAC量表(疼痛、僵硬、功能和總分)、VAS均存在中等程度正相關(P<0.05，P<0.01)，其中平均軌跡差與VAS相關性最高(r=0.426)；平均力量差與WOMAC各項評分、VAS無明顯相關性(P>0.05)。結論 KOA患者膝關節(jié)本體感覺降低與疼痛、功能間具有正向相關性，建議制定康復方案重視改善本體感覺。

膝骨關節(jié)炎；本體感覺

膝骨關節(jié)炎(KOA)是一種以軟骨變性、軟骨下骨硬化或囊性變、 滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力、骨萎縮等病理變化為主要特點的慢性退行性關節(jié)疾病〔1〕。疼痛、關節(jié)僵直畸形和關節(jié)功能受限是KOA的主要臨床表現(xiàn)〔2〕。研究表明KOA患者普遍存在不同程度的本體感覺能力減退〔3〕，導致關節(jié)穩(wěn)定性下降、靈活性降低及步態(tài)異常，進而改變關節(jié)應力負荷，加速軟骨退變〔4〕，增加老年人跌倒危險。疼痛、功能下降和本體感覺變化直接相關，本體感覺相對較差的患者表現(xiàn)出程度更高的功能限制〔5〕。本研究應用Pro-Kin 254P型本體感覺測試系統(tǒng)對KOA患者進行本體感覺量化評估和西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)、視覺模擬評分(VAS)評定，探討膝關節(jié)本體感覺下降與關節(jié)疼痛、功能受限的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年1～10月福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院康復科門診、社區(qū)招募的老年KOA患者52例，男14例，女38例，年齡(64.13±2.91)歲，身高(158.38±6.56)cm，體重(60.03±8.25)kg，病程(9.81±8.28)年，患側左側28例，右側24例。自愿參加研究，接受本體感覺評估和WOMAC、VAS評定，均簽署知情同意書。

1.1.1 診斷標準 參照1995年美國風濕病協(xié)會修訂的KOA診斷標準：①近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；②X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細胞計數(shù)(WBC)<2 000個/ml；④中老年患者≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦感(音)。符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥，即可診斷KOA。

1.1.2 納入標準 ①符合參照1995年美國風濕病協(xié)會修訂的KOA診斷標準，診斷為單側或雙側KOA患者；②年齡40～75周歲；③簽署知情同意書，愿意堅持整個治療過程者；④患側膝關節(jié)Kellgren-Lawrence(KL)分級≥Ⅱ級；⑤疼痛VAS≥3分。

1.1.3 排除標準 ①合并扭挫傷或其他外傷者；②下肢關節(jié)嚴重畸形、疼痛及其他影響正常步行者；③曾經(jīng)進行過手術或關節(jié)鏡治療者；④合并嚴重的內(nèi)臟病變、嚴重代謝異常疾病及骨腫瘤等；⑤試驗前3 w接受過免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素局部或全身治療者；⑥精神病患者、智力障礙者、妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 VAS評定 使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0 ”和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。臨床測試時患者面對無刻度一面，標出最能代表疼痛程度的部位，表明最近1 w內(nèi)膝關節(jié)疼痛程度，得分越高，說明疼痛越嚴重。測試由專業(yè)康復治療師評定，雙側KOA患者評價癥狀較重側。

1.2.2 WOMAC量表評定 采用國際公認的WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分。WOMAC量表主要包括疼痛(20分)、僵硬(8分)和日?；顒?68分)3個方面，積分為0～96分，總積分越高，說明膝關節(jié)功能障礙越嚴重。研究采用V3.1普通話版，五方格評分法，測試由專業(yè)康復治療師評定，雙側KOA患者評價癥狀較重側。

1.2.3 膝關節(jié)本體感覺評定 采用意大利Tecnobody公司Pro-Kin 254P型本體感覺定量測試系統(tǒng)，該儀器具備良好信度和效度〔6〕。測試選取多軸本體感覺評估模塊，調(diào)節(jié)阻力緩沖器至 “5” 檔，圈數(shù)為默認值 “5”，受試者坐在高度可調(diào)節(jié)座椅上，雙上肢自然垂于身體兩側，測試側足脫鞋脫襪置于平衡板中心，大腿與地面平行，膝伸直呈110°位，踝跖屈10°位，要求第二趾骨與足跟中點的連線位于A1、A5軸上，足弓最高點位于A3、A7軸上，另一側足休息位置于旁邊。受試者先熟悉操作程序，以膝關節(jié)發(fā)力完成單軸垂直向、水平向兩項連續(xù)軌跡描記訓練和多軸圓圈描記。本體感覺正式評估時，受試者體位同前，膝關節(jié)發(fā)力帶動足部，按照畫面提示以最短時間(系統(tǒng)默認最長不得超過120 s)、最佳路徑，通過足部控制斜板運動，根據(jù)系統(tǒng)給出圓圈軌跡做有控制的描記運動5圈，完成 2次評估，取2次平均值。測試過程由相同研究人員采用統(tǒng)一口令完成，受試者測試過程中不能以軀干或肢體代償，保持環(huán)境安靜，避免分散注意力，在120 s內(nèi)未完成測試者予以排除，每次測試前均進行平衡板重置〔7〕。記錄指標主要包括①測試時間(TTE)：是評估階段的用時，數(shù)值越小提示任務活動執(zhí)行越好；②穩(wěn)定指數(shù)(SI)：不平衡信號擺動的均方根值，能夠較好反映關節(jié)穩(wěn)定性，數(shù)值越小提示穩(wěn)定性越好；③平均軌跡差(A.T.E)：是本體感覺評估的核心指標，A.T.E=(實測軌跡長-理想軌跡長)÷理想軌跡長×100%，A.T.E越小，提示運動控制能力越好；④總力量標準差：指運動、位置感覺缺失時，依靠力量完成描記測試的代償，代表負重感覺水平，數(shù)值越大提示負重感覺越差。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件行Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1 KOA患者膝關節(jié)本體感覺與WOMAC量表積分、VAS的相關性 KOA患者本體感覺指標的TTE與WOMAC各項評

分、VAS的相關性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；SI與WOMAC各項評分、VAS均存在中等程度正相關(P<0.01)；A.T.E與WOMAC量表功能積分的相關性具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與疼痛、僵硬、總分和VAS存在中等程度正相關(P<0.01)，其中A.T.E與VAS的相關性最高(r=0.426)；平均力量差與WOMAC各項評分、VAS相關性較低(P>0.05)，表明KOA患者膝關節(jié)本體感覺降低與疼痛、功能具有正向相關性。見表1。

2.2 A.T.E與VAS、WOMAC量表總分的線性關系 A.T.E與VAS、WOMAC總分呈線性關系，見圖1。

表1 KOA患者膝關節(jié)本體感覺與WOMAC 量表各項評分的相關性

3 討 論

KOA是在生物力學和生物學因素共同作用下，導致軟骨細胞、細胞外基質(zhì)、軟骨下骨三者降解-合成耦聯(lián)失衡的一種慢性關節(jié)疾病。 膝關節(jié)本體感覺由位于膝關節(jié)周圍的肌肉、肌腱、關節(jié)囊、韌帶、半月板、關節(jié)軟骨和皮膚的感受器發(fā)生的傳入信號整合而成，信號在不同中樞處理以后，通過反射回應和肌張力調(diào)節(jié)回路傳出活動。膝關節(jié)本體感覺在控制關節(jié)、校正姿勢和維持平衡等方面都具有極為重要的臨床意義〔8〕。膝關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶及附屬組織發(fā)生病變，本體感覺傳入能力減退將導致關節(jié)穩(wěn)定性下降、神經(jīng)肌肉控制力降低、步態(tài)異常等，造成人體載荷沿著異常的下肢力線傳導，關節(jié)內(nèi)部應力不均，加速軟骨退化，引發(fā)關節(jié)疼痛和功能障礙等癥狀〔9〕。

Pro-Kin 254P型本體感覺測試系統(tǒng)主要由壓力傳感器、計算機和軟件組成，壓力傳感器可以感知平衡板重心變化并將信號轉化成數(shù)據(jù)輸入計算機中，實現(xiàn)本體感覺的量化精確評估。本研究表明KOA患者膝關節(jié)的本體感覺與疼痛、功能關系密切，均具有正向相關性，即KOA患者本體感覺越差，患者的疼痛、功能受限越明顯。膝關節(jié)本體感覺是神經(jīng)肌肉控制的重要組成部分，來源于機械感受器的本體感覺傳入信息在脊髓水平參與關節(jié)控制和肌肉收縮，影響關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性；同時本體感覺信息被上傳到脊髓以上的神經(jīng)中樞，參與運動再學習〔10〕。KOA患者膝關節(jié)本體感覺受損，神經(jīng)肌肉控制能力減弱，關節(jié)穩(wěn)定性和運動協(xié)調(diào)性下降，進而可能改變關節(jié)負荷，使膝骨關節(jié)炎進一步發(fā)展〔11〕。

1 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南(2007版)〔J〕.中華關節(jié)外科雜志(電子版)，2007；1(4)：281-5.

2 Chen CP，Chen MJ，Pei YC，etal.Sagittal plane loading response during gait in different age groups and in people with knee osteoarthritis 〔J〕.Am J Phys Med Rehabil，2003；82(4)：307-12.

2 Cho HY，Kim EH，Kim J，etal.Kinesio taping improves pain，range of motion，and proprioception in older patients with knee osteoarthritis：a randomized controlled trial〔J〕.Am J Med Rehabil，2015；94(3)：192-200.

3 Hodges PW，Hoorn W，Wrigley TV，etal.Increased duration of co-contraction of medial knee muscles is associated with greater progression of knee osteoarthritis 〔J〕.Manu Ther，2016；(21)：151-8.

4 郭紀濤，陳永強.膝骨性關節(jié)炎時膝關節(jié)本體感覺康復的臨床研究〔J〕.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008；16(2)：70-2.

5 李曉瑛，郭燕梅，陳 蔚，等.綜合療法對老年膝骨關節(jié)炎患者本體感覺的影響〔J〕.中國康復理論與實踐，2011；17(12)：1158-61.

6 胡建平，伊文超，李瑞炎，等.本體感覺定量評估的可靠性初探〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012；34(1)：34-7.

7 宋建霞，倪朝民，張 科，等.腦卒中偏癱患者非癱瘓側下肢與正常人下肢本體感覺比較〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2013；28(1)：28-31.

8 Petrella RJ，Lattanzio PJ，Nelson MG.Effect of age and activity on knee joint proprioception 〔J〕.Am J Phys Med Rehabil,1997;76(3):235-41.

9 Watanabe H，Urabe K，Takahira N，etal.Quality of life，knee function and physical activity in Japanese elderly women with early-stage knee osteoarthritis〔J〕.J Orthop Surg，2010；18(1)：31-4.

10 Jackson BD，Wluka AE，Teichtahl AJ，etal.Reviewing knee osteoarthritis-a biomechanical perspective〔J〕.J Sci Med Sport，2004；7(3)：347-57.

11 Knoop J，Van der Leeden M，Roorda LD，etal.Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee and knee instability：subgroup analyses in a randomized，controlled trial〔J〕.J Rehabil Med.2014；46(7)：703-7.

〔2017-03-21修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

福建省自然科學基金項目(2016J01383)；福建省科技廳科技平臺建設項目(2015Y2001-05);福建中醫(yī)藥大學2014年重點學科專項校管課題(X2014075-學科)；福建省2016年國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目(201610393028,201610393048)

王薌斌(1973-)，女，副教授，主要從事骨科康復的生物力學研究。

王曉玲(1977-)，女，副教授，主要從事膝骨關節(jié)炎康復的生物力學機制研究。

R68

A

1005-9202(2017)11-2761-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.073

1 福建省康復產(chǎn)業(yè)研究院 2 福建省康復技術重點實驗室