不同麻醉方法對老年腹部手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響

黎 亮 周 俊 閔 捷 趙鳳慶 徐鹿平

(嘉興市第一醫(yī)院普外科，浙江 嘉興 314000)

不同麻醉方法對老年腹部手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響

黎 亮 周 俊 閔 捷 趙鳳慶 徐鹿平

(嘉興市第一醫(yī)院普外科，浙江 嘉興 314000)

目的 探討不同麻醉方法對老年腹部手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響。方法 擇期行腹部手術患者93例，按照麻醉方法不同分為A組48例與B組45例。A組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，B組單純采用全麻。比較兩組入室后麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后2 min(T2)及術畢(T3)不同時刻心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、應激反應指標和術后認知功能變化。結果 A組T1和T3時刻HR和MAP與T0時刻無明顯差異(P>0.05)，而T2時刻HR和MAP較T0時刻降低(P<0.05)；B組T1、T2和T3時刻HR和MAP較T0時刻增加(P<0.05)；A組T1、T2和T3時刻HR和MAP低于同期B組(P<0.05)；A組T1和T3時刻內(nèi)皮素(ET)和皮質醇(Cor)水平較T0時刻無明顯變化(P>0.05)，而T2時刻ET和Cor水平較T0時刻升高(P<0.05)；B組T1、T2和T3時刻ET和Cor水平較T0時刻升高(P<0.05)；A組T1、T2和T3時刻ET和Cor水平低于同期B組(P<0.05)；A組術后1、3、7 d簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分較術前無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；B組術后1、3、7 d MMSE評分較術前降低(P<0.05)；A組術后1、3、7 d MMSE評分高于同期B組(P<0.05)。結論 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響更小。

麻醉方法；腹部手術；應激反應；認知功能

老年腹部手術通常于手術治療中需麻醉〔1,2〕。由于老年患者生理功能減退，對手術耐受性下降，且開腹手術創(chuàng)傷明顯，術后常會造成劇烈疼痛，使患者胃腸功能恢復受到影響，術后疼痛對機體內(nèi)分泌代謝、循環(huán)、呼吸有一定干擾作用，尤其對老年患者影響明顯，可致使機體出現(xiàn)一系列應激反應〔3～5〕。術后認知功能障礙是患者術后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其表現(xiàn)主要為手術麻醉后出現(xiàn)定向力、記憶力、精神錯亂及焦慮等功能退化，且伴社會活動能力的減退〔6,7〕。本研究探討不同麻醉方法對老年腹部手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嘉興市第一醫(yī)院2011年6月至2012年6月收治的擇期行腹部手術患者93例，按照麻醉方法不同分為A組48例與B組45例。A組為全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，B組為全身麻醉。A組男30例，女18例，年齡70～83〔平均(77.48±3.56)〕歲，體重45～84〔平均(67.32±4.83)〕kg；B組男29例，女16例，年齡72～85〔平均(76.96±3.80)〕歲，體重46～85〔平均(66.48±5.13)〕kg。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均為開腹手術，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核且通過批準者，簽訂知情同意書者。排除標準：①術前檢查存在肝腎功能障礙或者活動性肝??；②有明確的精神心理或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③有硬膜外穿刺禁忌者。

1.3 方法 兩組患者術前12 h禁食，術前30 min肌注阿托品5 mg、苯巴比妥0.1 mg，于患者入室后建立靜脈通道。A組：采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取患者左側位行椎間隙穿刺，穿刺成功后植入4 cm硬膜外導管且進行固定，經(jīng)導管注入4 ml的1.5%利多卡因以確定導管在硬膜外腔，5 min后追加3 ml的1%利多卡因，待確定平面后行全麻，靜脈滴注0.05～0.10 mg/kg 咪達唑侖，0.3～0.4 mg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，誘導后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，術中給予6～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚，0.1～0.125 g·kg-1·min-1瑞芬太尼維持麻醉。B組：單純采用全身麻醉，方法同A組。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組患者圍術期不同時刻血壓和心率(HR)變化，不同時刻包括入室后麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后2 min(T2)及術畢(T3)；②觀察兩組患者圍術期不同時刻應激反應指標變化，指標包括內(nèi)皮素(ET)和皮質醇(Cor)；③觀察兩組患者術前、術后1、3、7 d認知功能評分變化，采用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評價，包括：定向力10分、記憶力6分、語言能力4分、執(zhí)行能力5分、計算力5分，總分30分。正常：27～30分；輕度認知功能障礙：21～26分；中度認知功能障礙：10～20分；重度認知功能障礙：0～9分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期不同時刻血壓和HR變化比較 見表1，兩組患者T0時刻HR和平均動脈壓(MAP)變化比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組T1和T3時刻HR和MAP較T0時刻無明顯變化(P>0.05)，而T2時刻HR和MAP較T0時刻明顯降低(P<0.05)；B組T1、T2和T3時刻HR和MAP較T0時刻增加(P<0.05)；A組T1、T2和T3時刻HR和MAP低于同期B組(P<0.05)。

2.2 兩組患者圍術期不同時刻應激反應指標比較 見表2，兩組患者T0時刻ET和Cor比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組T1和T3時刻ET和Cor水平較T0時刻無明顯變化(P>0.05)，而T2時刻ET和Cor水平較T0時刻升高(P<0.05)；B組T1、T2和T3時刻ET和Cor水平較T0時刻升高(P<0.05)；A組T1、T2和T3時刻ET和Cor水平低于同期B組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術期不同時刻血壓和HR比較±s)

與本組T0時刻比較：1)P<0.05，表2同

表2 兩組患者圍術期不同時刻應激反應指標變化比較±s)

2.3 兩組患者術后MMSE評分比較 見表3，兩組術前MMSE評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組術后1、3、7 d MMSE評分與術前無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；B組術后1、3、7 d MMSE評分較術前明顯降低(P<0.05)；A組術后1、3、7 d MMSE評分高于同期B組(P<0.05)。

表3 兩組患者術前、術后MMSE評分比較±s，分)

與本組術前比較：1)P<0.05

3 討 論

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉相比于全身麻醉，具有以下特點：因全麻誘導中插管和拔管的刺激，容易造成血管活性物質大量釋放和交感神經(jīng)興奮，致使患者產(chǎn)生HR增快、血壓上升等應激反應；而采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠明顯降低全麻藥用量，對患者血壓和HR影響較小，使麻醉過程保持平穩(wěn)〔8～10〕。本研究表明，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對患者HR和MAP影響較小。

圍術期應激反應包括免疫功能、代謝功能、內(nèi)分泌功能及神經(jīng)功能變化，過度應激反應則會致使機體一定程度傷害。圍術期應激反應指標常用于測定患者機體免疫因子和應激激素的變化評判，ET和Cor等指標在應激狀體下其釋放量明顯超過生理水平，且這兩種指標是反映體內(nèi)應激反應強度相對敏感的指標〔11〕。當機體受到創(chuàng)傷后，興奮-下丘腦-腎上腺皮質軸，進一步分泌大量糖皮質激素，使得血中Cor和ET濃度迅速上升〔12〕。本研究結果表明，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對患者圍術期應激反應影響小。術后認知功能障礙發(fā)生機制尚未完全闡明。目前認為術后認知功能障礙是老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化基礎上，主要由多種因素聯(lián)合作用引起的神經(jīng)功能下降，包括術前因素、手術因素、麻醉因素以及術后因素等影響〔13,14〕。而這些因素中高齡與術后認知功能障礙關系比較明確。有研究報道，對需行手術治療老年患者，麻醉可能造成術后認知功能障礙，但采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉更有利于老年患者快速康復〔15〕。MMSE是用于認知功能障礙篩查的一種較為可靠的工具，操作簡單、敏感性好，被大部分學者用于診斷和分析術后認知功能障礙。但MMSE也存在一定的不足：評估結果受教育程度的影響較大；對輕度認知功能障礙者評估不敏感；該量表主要側重于計算力、定向力、語言及記憶力等方面的檢查，但缺乏執(zhí)行功能項目。本研究結果表明，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對患者術后認知功能影響小。

1 莫 堅,莫桂熙,劉亦君,等.鹽酸右美托咪定對老年腹部手術患者術后認知功能障礙的影響〔J〕.實用醫(yī)學雜志,2012;28(24):4150-2.

2 楊 莉,徐凱智,趙 昕,等.舒芬太尼與芬太尼麻醉誘導對老年腹部手術患者血流動力學的影響〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(19):3713-4.

3 陳淼嵐,周瑞仁,唐小曼.全麻聯(lián)合持續(xù)泵注硬膜外麻醉在高齡患者腹部手術中的應用〔J〕.廣西醫(yī)科大學學報,2013;30(2):255-7.

4 周紅梅,周清河,肖旺頻.硬膜外阻滯聯(lián)合全麻對老年腹部手術應激反應的影響〔J〕.中國中西醫(yī)結合外科雜志,2011;17(3):254-7.

5 Treschan TA,Kaisers W,Schaefer MS,etal.Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postoperative lung function〔J〕.Br J Anaesth,2012;109(2):263-71.

6 馬國才,史 靜,王遠勝,等.硬膜外聯(lián)合全身麻醉對老年腹部手術患者內(nèi)臟氧合的影響分析〔J〕.中國醫(yī)學前沿雜志電子版,2014;6(7):138-41.

7 Waterman M,Xu W,Dinani A,etal.Preoperative biological therapy and short-term outcomes of abdominal surgery in patients with inflammatory bowel disease〔J〕.Gut,2013;62(3):387-94.

8 高 珊,周 寧,陳春龍,等.不同Narcotrend分級指導下全身麻醉對老年腹部手術患者術后認知功能的影響〔J〕.東南國防醫(yī)藥,2014;16(1):14-7.

9 Treschan TA,Kaisers W,Schaefer MS,etal.Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postoperative lung function〔J〕.Br J Anaesth,2012;109(2):263-71.

10 楊曉卿,王 晟,蔡宇晶.不同麻醉方式對老年腹部手術患者術后肺部感染影響的分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志,2015;25(18):4222-4.

11 宋 曦.全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉對老年胸科手術患者應激反應及認知功能的影響〔J〕.醫(yī)學信息,2015;24(15):55-6.

12 付 穎,宋 平,王 飛,等.異氟烷復合硬膜外麻醉對腹部手術患者圍手術期應激性高血糖的影響〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014;14(27):5277-9.

13 劉川鄂,牟俊英,覃愛玲,等.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對老年患者術后認知功能的影響〔J〕.中國醫(yī)藥導刊,2013;29(12):1944-6.

14 張燕輝.全麻復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者應激反應的影響研究〔J〕.實用預防醫(yī)學,2011;18(7):1307-9.

15 程向陽,梁啟勝,杜金廣,等.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對老年開胸患者術后認知功能的影響〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(19):4177-8.

〔2015-12-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

黎 亮(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事快速康復外科及圍術期麻醉相關研究。

R641

A

1005-9202(2017)11-2739-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.061