洼田飲水試驗(yàn)和Gugging吞咽功能評(píng)估量表在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值

石 磊 王建祥 彭 翔 曹成安

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030)

洼田飲水試驗(yàn)和Gugging吞咽功能評(píng)估量表在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值

石 磊 王建祥 彭 翔 曹成安

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030)

目的 探討洼田飲水試驗(yàn)和Gugging吞咽功能(GUSS)評(píng)估量表在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取老年亞急性期腦出血伴吞咽困難的患者200例，給予NRS-2002評(píng)估表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定?；颊呔瑫r(shí)采用洼田飲水試驗(yàn)和GUSS量表評(píng)估吞咽困難，即實(shí)施間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試，根據(jù)篩查結(jié)果制定相應(yīng)的飲食及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，在入院1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月均檢查吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。通過(guò)效應(yīng)值、標(biāo)準(zhǔn)化的反應(yīng)平均值以Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)和GUSS評(píng)估量表的反應(yīng)性。結(jié)果 GUSS評(píng)估量表比洼田飲水試驗(yàn)對(duì)于吞咽障礙檢出級(jí)別更高(P<0.05)。根據(jù)GUSS篩查結(jié)果對(duì)患者采取相關(guān)治療和護(hù)理措施以干預(yù)吞咽困難，26例(13.0%)患者發(fā)生吸入性肺炎，31例(15.5%)患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，患者住院時(shí)間為(17.21±3.21)d。患者經(jīng)過(guò)治療體重顯著增加(t=2.840，P<0.05)，生活質(zhì)量顯著提高(t=20.871，P<0.05)?；颊呔瓿芍委熐昂蟮脑u(píng)估，結(jié)果顯示2種評(píng)估量表的反應(yīng)性均較好，GUSS評(píng)估量表反應(yīng)性高于洼田飲水試驗(yàn)(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)老年亞急性腦出血患者及早采用GUSS評(píng)估量表進(jìn)行吞咽障礙篩查，可以為臨床早期評(píng)估提供臨床證據(jù)，并據(jù)此給予針對(duì)性飲食指導(dǎo)，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

GUSS評(píng)估量表；洼田飲水試驗(yàn)；亞急性腦出血；吞咽功能；營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

吞咽困難在老年腦出血中的發(fā)病率超過(guò)40%，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，也是引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水以及誘發(fā)吸入性肺炎的主導(dǎo)因素，重者可造成窒息而危及生命〔1，2〕。因此對(duì)老年腦出血患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，并據(jù)此合理飲食，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥、提高預(yù)后具有非常重要的臨床價(jià)值。目前，床旁評(píng)估是吞咽障礙篩查的首選方式，如洼田飲水試驗(yàn)等，操作簡(jiǎn)單、患者易耐受，但無(wú)法全面評(píng)價(jià)不同性狀食物的吞咽情況〔3〕。于是，Gugging吞咽功能(GUSS)評(píng)估表應(yīng)運(yùn)而生，這是一種十分快捷、簡(jiǎn)單的床旁吞咽功能檢測(cè)工具，需要十分專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師操作，因此對(duì)于急性、亞急性吞咽功能障礙的篩查應(yīng)當(dāng)具有突出的優(yōu)勢(shì)。雖然吞咽評(píng)估量表對(duì)老年急性腦出血患者價(jià)值的相關(guān)文獻(xiàn)屢見(jiàn)不鮮，但對(duì)于亞急性期腦出血卻鮮有報(bào)道。本研究探討GUSS評(píng)估量表和洼田飲水試驗(yàn)在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2015年5月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院收治的亞急性腦出血伴吞咽困難的患者200例，男98例，女102例，年齡65～85〔平均(74.96±9.15)〕歲，疾病類(lèi)型：腦梗死153例，腦出血47例；病程1～3個(gè)月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查明確診斷；②發(fā)病初于三級(jí)醫(yī)院住院治療>2 w，且病情穩(wěn)定；③均經(jīng)視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查確認(rèn)為吞咽困難；④無(wú)影響吞咽功能的周?chē)窠?jīng)、肌肉疾病；⑤無(wú)肝、腎等重要器官功能異常及嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎抟庾R(shí)清晰、認(rèn)知正常；⑦患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的心腦血管等疾病者；②肝功能不全者；③惡性腫瘤患者；④各種精神疾病患者。

1.3 失聯(lián)原因及其應(yīng)對(duì)措施 預(yù)計(jì)原因：①患者中途退出試驗(yàn)；②患者在試驗(yàn)過(guò)程中轉(zhuǎn)院治療；應(yīng)對(duì)措施：按照1∶1比例相應(yīng)補(bǔ)充受試患者進(jìn)試驗(yàn)組。

1.4 倫理學(xué)考量 ①患者及其直系家屬在充分了解研究的過(guò)程的基礎(chǔ)之上簽署參與該臨床研究的知情同意書(shū)；②入選患者相關(guān)診治和監(jiān)護(hù)措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對(duì)患者的醫(yī)療治療和安全有充分保障。③對(duì)入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護(hù)患者的隱私權(quán)。④在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)試驗(yàn)方案，試驗(yàn)中遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊(cè)的聲明》。

1.5 嚴(yán)格遵守雙盲原則 ①研究人員分為4組：第一組研究人員負(fù)責(zé)篩選和隨機(jī)分配試驗(yàn)對(duì)象；第二組負(fù)責(zé)施行干預(yù)治療；第三組負(fù)責(zé)進(jìn)行觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)采集；第四組負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)分析以及文章撰寫(xiě)。②試驗(yàn)對(duì)象的分組情況嚴(yán)格保密：試驗(yàn)對(duì)象和具體施行干預(yù)治療的研究人員均不清楚試驗(yàn)對(duì)象的具體分組。③4個(gè)研究組的研究人員對(duì)各自的操作互相保密。

1.6 方法 患者均使用NRS-2002量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，其中NRS-2002 量表由初篩表和最終篩查表兩部分組成，初篩表的4個(gè)問(wèn)題答案均為“是”，則進(jìn)入第二部分評(píng)分，最終篩查表包括營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡和疾病程度3方面，總評(píng)分≥3分說(shuō)明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持，0～2分為營(yíng)養(yǎng)正常，但需每周重測(cè)〔5〕。所有患者根據(jù)篩查結(jié)果制定相應(yīng)的飲食及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，具體方法為：正常者采取正常飲食；輕度吞咽障礙給予半流質(zhì)飲食，如爛面條、八寶粥等，并配合少量飲水；重度吞咽障礙患者首選不需咀嚼的黏稠食物，如水果醬、饅頭牛奶糊、米糊等；中度吞咽障礙給予康復(fù)訓(xùn)練，如吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，必要時(shí)采取插胃管鼻飼。在此基礎(chǔ)上，所有患者分別進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)〔6〕和GUSS評(píng)估量表〔7〕評(píng)估吞咽障礙。

1.7 療效指標(biāo) 觀察患者入院到出院期間發(fā)生的吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況，住院時(shí)間、生活質(zhì)量及入院第1天、出院前1 d患者的體重指數(shù)(BMI)。生活質(zhì)量量表采用GQOL-74量表，滿分為100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高，評(píng)價(jià)時(shí)間為出院前1 d。

1.8 評(píng)分方法的反應(yīng)性 本研究通過(guò)效應(yīng)值、標(biāo)準(zhǔn)化的反應(yīng)平均值以Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)洼田氏飲水試驗(yàn)和GUSS評(píng)估量表的反應(yīng)性：①效應(yīng)值(ES)即平均變化值/起始時(shí)段的分?jǐn)?shù)之標(biāo)準(zhǔn)差，其反映該評(píng)估工具的反應(yīng)性數(shù)值，效應(yīng)值愈大，則其反應(yīng)性愈高。②標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)平均值(SRM)屬于效應(yīng)值的具體計(jì)算方式，該值若大于0.2說(shuō)明具有小規(guī)模效應(yīng)；若該值大于0.5說(shuō)明具有中等規(guī)模的效應(yīng)；若該值大于0.8，則代表高度效應(yīng)；③Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)是本研究選用的分析效應(yīng)值的統(tǒng)計(jì)方法。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 篩查結(jié)果比較 洼田飲水試驗(yàn)對(duì)200例吞咽困難患者的分級(jí)情況為輕度103例、中度65例、重度32例，GUSS篩查分級(jí)情況為輕度75例、中度80例、重度45例，兩組篩查結(jié)果差異顯著(χ2=7.936，P=0.019；χ2=10.237,P=0.005;χ2=12.104,P=0.007)。

2.2 吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況 根據(jù)GUSS篩查結(jié)果對(duì)患者采取相關(guān)治療和護(hù)理措施以干預(yù)吞咽困難，經(jīng)過(guò)干預(yù)，26例(13.0%)患者發(fā)生吸入性肺炎，31例(15.5%)患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，患者住院時(shí)間為(17.21±3.21)d?；颊呷朐呵? d體重為(61.38±2.33)kg，出院前1 d體重為(65.12±3.56)kg，患者經(jīng)過(guò)治療體重顯著增加(t=2.840，P=0.004 7)?；颊呷朐旱?天生活質(zhì)量評(píng)分為(62.91±10.09)分，出院前1 d為(82.06±8.22)分，患者經(jīng)過(guò)治療生活質(zhì)量顯著增加(t=20.871，P=0.000)。

2.3 兩種評(píng)估量表的反應(yīng)性比較 2種評(píng)估量表的反應(yīng)性均較好，但GUSS篩查反應(yīng)性高于洼田飲水(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 篩查結(jié)果比較

與洼田飲水試驗(yàn)比較：1)P<0.05

3 討 論

吞咽困難是因延髓吞咽中樞受損使得延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干受損造成的假性延髓麻痹，最終導(dǎo)致食物由咽部至食管的反射運(yùn)動(dòng)紊亂〔8〕，是腦出血老年的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)腦卒中患者盡早進(jìn)行吞咽功能評(píng)估并給予針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是改善患者生存質(zhì)量、提高預(yù)后的關(guān)鍵。目前各國(guó)腦卒中指南中均要求盡量在患者意識(shí)清醒、病情許可的情況下盡早進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)，及早開(kāi)展干預(yù)措施和護(hù)理工作。目前，吞咽功能障礙已被納入腦出血治療指南，而對(duì)于評(píng)估方法的選擇尚缺乏統(tǒng)一的定論。雖然視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查是臨床公認(rèn)的吞咽障礙診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于對(duì)儀器設(shè)備、適應(yīng)證等要求嚴(yán)格而無(wú)法大力推廣應(yīng)用。床旁評(píng)估是臨床最常用的吞咽障礙評(píng)估方法，其中洼田飲水試驗(yàn)是最經(jīng)典的方式之一，該方法是由日本學(xué)者洼田俊夫于1950年首次提出的，具有操作簡(jiǎn)單、患者易耐受等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)此方法能夠明確不同嚴(yán)重程度的吞咽功能障礙，并提供一定的干預(yù)方法，不需要留置胃管，減少了肺部感染的發(fā)生。此方法分級(jí)清楚，可以發(fā)現(xiàn)有治療適應(yīng)證的患者，但對(duì)無(wú)癥狀的安靜誤吸敏感性較差〔9〕。

針對(duì)洼田飲水試驗(yàn)缺點(diǎn)，Trapl研制出了GUSS評(píng)估量表，此方法簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷，在提供評(píng)分結(jié)果的同時(shí)，可全面反映患者對(duì)不同性狀食物的吞咽狀況，并讓患者及醫(yī)護(hù)人員均能直觀看到患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度，易發(fā)現(xiàn)安靜誤吸，準(zhǔn)確性更高〔10〕。同時(shí)可以根據(jù)患者的評(píng)價(jià)結(jié)果制定出一個(gè)科學(xué)的飲食方案，在評(píng)估的過(guò)程中患者沒(méi)有不適感受，依從性更優(yōu)。

反應(yīng)性分內(nèi)部與外部反應(yīng)性，內(nèi)部反應(yīng)性是指該測(cè)量工具可否顯示療效改變；外部反應(yīng)性是指該評(píng)分體系與受試者的改變程度的相關(guān)性〔11，12〕。ES統(tǒng)計(jì)方法能夠提供測(cè)試結(jié)果強(qiáng)度的信息，本研究檢測(cè)洼田氏飲水試驗(yàn)和GUSS評(píng)估量表的反應(yīng)性ES均大于0.8，說(shuō)明其反應(yīng)性好。此外，研究中所用的SRM值是治療有效性的指數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，洼田氏飲水試驗(yàn)、吞咽障礙程度分級(jí)和吞咽能力評(píng)價(jià)方法的反應(yīng)性的SRM均大于0.8，說(shuō)明所用評(píng)估方法反應(yīng)性極好。同時(shí)，這兩種方法在評(píng)估吞咽功能治療前后變化上也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一試驗(yàn)結(jié)果從另一個(gè)角度印證了本研究的結(jié)論。

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4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦出血診治指南2014〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2015；48(4)：246-57.

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〔2017-01-02修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

武漢市衛(wèi)計(jì)委科研基金項(xiàng)目(WZ16C17)

彭 翔(1960-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病、顱腦腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究。

石 磊(1978-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科腫瘤與損傷的微創(chuàng)治療研究。

R246.6

A

1005-9202(2017)11-2688-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.038