醫(yī)院投資財(cái)務(wù)盡職調(diào)查研究

張霖

[摘要]文章從醫(yī)院分類及盈利模式、醫(yī)院投資財(cái)務(wù)盡調(diào)的一般邏輯、重點(diǎn)關(guān)注的財(cái)務(wù)科目等方面進(jìn)行分析，旨在梳理醫(yī)院投資思路，建立醫(yī)院財(cái)務(wù)盡職調(diào)查模型，探討醫(yī)院投資財(cái)務(wù)盡職調(diào)查的主要方法，為外部投資資本能夠看得懂、理得清醫(yī)院投資奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院投資、投資邏輯、盈利模式、財(cái)務(wù)盡調(diào)

[DOI]1013939/jcnkizgsc201717106

1研究背景

近年來，國家大力推動(dòng)醫(yī)療體制改革，同時(shí)居民人均收入的增長(zhǎng)也推動(dòng)了更多高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求，現(xiàn)有的公立醫(yī)院集聚了大部分的醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源，組織結(jié)構(gòu)膨脹到一定層面，效率必然會(huì)受到影響，在高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)巨大需求面前，存在巨大的缺口，醫(yī)療改革也走到了一個(gè)深層次攻堅(jiān)階段，這正是民營(yíng)醫(yī)療可以發(fā)揮價(jià)值的地方，市場(chǎng)這只“無形之手”的力量在逐步發(fā)揮作用。醫(yī)院投資成為了各路資本追捧的寵兒，而許多醫(yī)療行業(yè)之外的投資人普遍存在看不懂的情況，不了解醫(yī)院投資背后的東西。如何看清楚醫(yī)院的盈利模式、了解醫(yī)院本身的財(cái)務(wù)狀況及政策監(jiān)管，避免盲目跟風(fēng)而陷入困境，具有很大的理論研究?jī)r(jià)值和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

2醫(yī)院的分類及主要盈利模式

21醫(yī)院的分類標(biāo)準(zhǔn)

第一，根據(jù)所有權(quán)的歸屬，可以分為國有醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、個(gè)人診所、外商獨(dú)資和參股醫(yī)院、混合所有制醫(yī)院等；第二，根據(jù)診療疾病的不同，可以分為綜合類醫(yī)院、?？祁愥t(yī)院（腫瘤、眼科、婦科、男科、口腔、中醫(yī)、心腦血管等）、診所；第三，根據(jù)營(yíng)利性，可以分為營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院；第四，根據(jù)主管部門的不同，可劃分為公立醫(yī)院，私立醫(yī)院。

22醫(yī)院的主要盈利模式

由于醫(yī)院分類的角度較廣，本文主要從非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院角度探討醫(yī)院的盈利模式及投資醫(yī)院的獲利模式。

221營(yíng)利性醫(yī)院的盈利模式

營(yíng)利性醫(yī)院基本上均是通過提升運(yùn)營(yíng)管理能力，實(shí)現(xiàn)營(yíng)收和利潤(rùn)的增長(zhǎng)來盈利，與一般服務(wù)性企業(yè)的盈利方式差不多，根據(jù)業(yè)務(wù)及發(fā)展策略不同，可以分為幾種典型的模式。

第一，高標(biāo)準(zhǔn)化模式。依靠特定專科治療技術(shù)的進(jìn)步和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，使得醫(yī)療服務(wù)可以高度標(biāo)準(zhǔn)化，不再需要高度依賴專家的經(jīng)驗(yàn)判斷和復(fù)雜的治療技術(shù)。在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，民營(yíng)醫(yī)院開始快速擴(kuò)張其業(yè)務(wù)和規(guī)模，并可通過規(guī)模效應(yīng)再來降低成本和提高利潤(rùn)率。

第二，區(qū)域民營(yíng)醫(yī)院綜合模式。這種模式需要特殊的區(qū)域條件（如，公立醫(yī)療資源相對(duì)缺乏、政府政策支持等）來孵育出一家規(guī)模很大的民營(yíng)綜合醫(yī)院。在此基礎(chǔ)上，在核心業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)確立并積累了足夠的管理經(jīng)驗(yàn)之后，借助資本市場(chǎng)進(jìn)行大規(guī)模的并購擴(kuò)張。

第三，高端專科醫(yī)療服務(wù)連鎖模式。深耕?？祁I(lǐng)域的高端醫(yī)療，積累管理經(jīng)驗(yàn)、樹立品牌優(yōu)勢(shì)，在此基礎(chǔ)上，借助并購來做大營(yíng)收規(guī)模，實(shí)現(xiàn)規(guī)模擴(kuò)張。

222非營(yíng)利性醫(yī)院的盈利模式

非營(yíng)利性醫(yī)院目前主要的投資獲利方式有以下兩種。

第一，收取醫(yī)院管理服務(wù)費(fèi)。通過托管這些非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投資換取運(yùn)營(yíng)權(quán)，投資機(jī)構(gòu)通過輸出優(yōu)秀的管理服務(wù)來提升運(yùn)營(yíng)水平，從而獲取一定比例的管理服務(wù)費(fèi)。

第二，從供應(yīng)鏈中尋找價(jià)值空間。如通過投資機(jī)構(gòu)相關(guān)的另外一個(gè)主體為下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材，并從中獲取一定差價(jià)。

3醫(yī)院財(cái)務(wù)盡調(diào)的主要邏輯

醫(yī)療行業(yè)盡調(diào)邏輯與一般行業(yè)盡調(diào)邏輯類似，其主要邏輯如下。

第一，首先需要了解醫(yī)院的基本情況（包括醫(yī)院的種類、主要科室、股東情況、管理層情況、經(jīng)營(yíng)情況等）、業(yè)務(wù)情況（包括醫(yī)院所有重要的流程，如門診、住院的全套流程，設(shè)備采購流程，患者掛號(hào)、診療、支付費(fèi)用流程、醫(yī)保結(jié)算流程等）、內(nèi)控管理情況（醫(yī)院的相關(guān)制度及執(zhí)行情況，包括醫(yī)院執(zhí)行的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、現(xiàn)金結(jié)算制度、采購庫存制度、職工管理制度等）。

第二，在了解醫(yī)院基本情況、業(yè)務(wù)和內(nèi)控管理情況后，從“舞弊三角”（機(jī)會(huì)、壓力、借口）出發(fā)分析可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。如設(shè)置了業(yè)績(jī)對(duì)賭條款的被投資人，很可能有虛增收入、少記成本及費(fèi)用，做大利潤(rùn)的動(dòng)力；對(duì)于內(nèi)控體系缺失及未采用電子結(jié)算系統(tǒng)的被投資人，很可能存在內(nèi)部舞弊的機(jī)會(huì)；對(duì)于職工工資明顯低于行業(yè)平均水平的醫(yī)院，接受紅包等行為可能被醫(yī)生及管理層合理化。對(duì)于上述可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，需要在后續(xù)盡調(diào)中重點(diǎn)關(guān)注。

第三，根據(jù)判斷得出的可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采用多種方法予以證實(shí)，如采用觀察、詢問、現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)、計(jì)算分析、比較分析、趨勢(shì)分析、盤點(diǎn)、抽查憑證等方式。要注意方法應(yīng)用的隨機(jī)性和突然性，及反復(fù)較差印證，以得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。

4醫(yī)院財(cái)務(wù)盡調(diào)的主要方法

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是典型的政策導(dǎo)向型行業(yè)，受過國家政策法規(guī)的嚴(yán)格控制。財(cái)務(wù)盡調(diào)人員在開展盡調(diào)前需熟悉相關(guān)醫(yī)療行業(yè)政策法規(guī)，熟悉與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)相關(guān)的財(cái)務(wù)、稅收法律法規(guī)，熟悉當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)監(jiān)管政策。在醫(yī)院財(cái)務(wù)盡調(diào)過程中，需要重點(diǎn)關(guān)注以下要點(diǎn)：現(xiàn)金科目（對(duì)現(xiàn)金的控制）、應(yīng)付職工薪酬（合規(guī)性及成本費(fèi)用確認(rèn)的準(zhǔn)確性）、收入確認(rèn)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性、費(fèi)用的合理性等。

41現(xiàn)金的核查

醫(yī)院結(jié)算方式有其特殊性，現(xiàn)金及銀行卡收入是醫(yī)療收入的主要部分，而現(xiàn)金均有面額小、頻率高、不均勻的特點(diǎn)，給現(xiàn)金核查帶來很大問題，同時(shí)也給現(xiàn)金造假（賬外現(xiàn)金、坐支現(xiàn)金、私人卡收付）等帶來可乘之機(jī)。

在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行盡調(diào)時(shí)，需要首先獲取醫(yī)院的相關(guān)現(xiàn)金管理制度，了解醫(yī)院掛號(hào)、劃價(jià)、結(jié)算、收費(fèi)、入賬、對(duì)賬的流程，通過隨機(jī)選取部分患者信息，穿行測(cè)試提取流程中關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的單據(jù)，核實(shí)管理制度的落地情況；重點(diǎn)關(guān)注未上線ERP系統(tǒng)或ERP系統(tǒng)流程存在明顯缺陷的及使用股東私人銀行卡收取服務(wù)收入的醫(yī)院，可以采用現(xiàn)場(chǎng)暗訪、詢問、盤點(diǎn)、隨機(jī)抽查收據(jù)存根核對(duì)等方式驗(yàn)證其真實(shí)性。

42應(yīng)付職工薪酬的核查

第一，對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)院，重點(diǎn)關(guān)注工資與行業(yè)平均工資的比較，過低的薪酬會(huì)引起人員的流失，醫(yī)生社會(huì)保險(xiǎn)和公積金等是否足額繳納，是否按照最低標(biāo)準(zhǔn)繳納社保及公積金，是否存在以費(fèi)用報(bào)銷的形式替代工資發(fā)放等情況。并在盡調(diào)時(shí)可隨機(jī)通過與醫(yī)生、護(hù)士、管理人員訪談進(jìn)行交替印證。

第二，對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)院，重點(diǎn)關(guān)注薪酬的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于外部資本投資的非營(yíng)利性醫(yī)院，由于政策監(jiān)管的限制，資本方往往通過虛構(gòu)員工人數(shù)、高薪酬、高福利等方式變相分配公司財(cái)產(chǎn)等。

43收入的核查

第一，收入確認(rèn)完整性核查。采取穿行測(cè)試方式核實(shí)收入的完整性，按照醫(yī)院的相關(guān)流程，隨機(jī)抽取若干筆業(yè)務(wù)，按照業(yè)務(wù)發(fā)生到財(cái)務(wù)入賬的全流程進(jìn)行穿透核查。如：財(cái)務(wù)盡調(diào)人員可以在醫(yī)院掛號(hào)的ERP系統(tǒng)中隨機(jī)抽取3～4名患者的掛號(hào)信息，按流程核對(duì)其掛號(hào)劃價(jià)、單據(jù)結(jié)算、財(cái)務(wù)系統(tǒng)中的收入確認(rèn)、現(xiàn)金日記賬與銀行日記賬（網(wǎng)銀）是否完備，記錄的結(jié)果是否準(zhǔn)確等。同時(shí)財(cái)務(wù)盡調(diào)人員隨機(jī)抽取若干筆收入發(fā)生額，與對(duì)應(yīng)期間內(nèi)銀行日記賬借方發(fā)生額進(jìn)行核查，比較是否一致，確認(rèn)是否存在少記、漏記的情況。

第二，收入確認(rèn)的準(zhǔn)確性核查。實(shí)踐中很多醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)金收款確認(rèn)收入，主要表現(xiàn)為預(yù)收的醫(yī)療款直接確認(rèn)當(dāng)期收入、未收到的醫(yī)療款不確認(rèn)收入，以及存在部分非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入。盡調(diào)人員可從收入明細(xì)賬中結(jié)合上述問題，采用權(quán)責(zé)發(fā)生制予以還原。對(duì)于那些事實(shí)上采取收付實(shí)現(xiàn)制確認(rèn)收入的醫(yī)院，盡調(diào)人員需重點(diǎn)關(guān)注并計(jì)出大額的預(yù)收醫(yī)療款，還原報(bào)告期標(biāo)的企業(yè)真實(shí)的收入水平。

44費(fèi)用的準(zhǔn)確性

醫(yī)費(fèi)用科目是醫(yī)院盡調(diào)中問題較多的科目，盡調(diào)人員可以利用科目余額表中費(fèi)用類科目的明細(xì)，對(duì)比分析今年的變動(dòng)，并對(duì)異常的費(fèi)用查看原始憑證進(jìn)行核查。

第一，費(fèi)用明細(xì)分類是否有變動(dòng)。根據(jù)配比原則，直接提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)護(hù)人員的薪酬應(yīng)在醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算，而很多醫(yī)院，成本費(fèi)用核算比較混亂，錯(cuò)誤或故意使用管理費(fèi)用核算醫(yī)護(hù)人員薪酬福利，造成業(yè)務(wù)的毛利率虛高。

第二，攤銷及折舊金額是否準(zhǔn)確。醫(yī)院的裝修費(fèi)用通常使用長(zhǎng)期待攤費(fèi)用進(jìn)行攤銷，而大型醫(yī)療設(shè)備的折舊根據(jù)使用部門的不同計(jì)入成本或管理費(fèi)用中。盡調(diào)人員需獲取醫(yī)院的固定資產(chǎn)清單，了解其折舊的計(jì)提政策、期限，明確具體使用部門，對(duì)于不符合會(huì)計(jì)政策、稅法及相關(guān)管理規(guī)范的設(shè)備折舊，應(yīng)估算規(guī)范后對(duì)醫(yī)院利潤(rùn)造成的可能影響。

第三，不合理的費(fèi)用報(bào)銷。盡調(diào)人員對(duì)于醫(yī)院科室主任、醫(yī)生、護(hù)士、行政管理等人員高頻次、大額的報(bào)銷款需要重點(diǎn)關(guān)注。此類報(bào)銷通常以學(xué)術(shù)會(huì)議費(fèi)、招待費(fèi)用、通信費(fèi)、餐補(bǔ)等名目發(fā)放。盡調(diào)人員需核算相關(guān)人員報(bào)銷的金額是否符合標(biāo)準(zhǔn)，此類報(bào)銷很可能為變相的薪酬福利發(fā)放。

第四，其他各類奇怪的費(fèi)用明細(xì)。盡調(diào)人員需要對(duì)過于簡(jiǎn)略、含混不清、非正常經(jīng)營(yíng)所需的費(fèi)用明細(xì)（如會(huì)議費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)等）重點(diǎn)關(guān)注，可抽取其原始憑證查看，并向當(dāng)事人詢問其具體內(nèi)容。

以上為筆者實(shí)操過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院投資財(cái)務(wù)盡調(diào)關(guān)注重點(diǎn)，受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各地政府主管部門認(rèn)知的區(qū)別，各地對(duì)于醫(yī)院的管理政策各不相同，加之我國醫(yī)療服務(wù)體系復(fù)雜，法律規(guī)范及政策文件較多，有些甚至彼此矛盾。投資機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)院項(xiàng)目做盡職調(diào)查時(shí)，應(yīng)提前了解相關(guān)政策文件，了解所在地主管部門的監(jiān)管要求，分析不同醫(yī)院面臨的個(gè)體情況，以達(dá)到順利收購的目的。

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