桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯臨證思辨和應(yīng)用

【摘 要】 對(duì)臨床4個(gè)典型病例進(jìn)行分析，探討桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛等痹證的臨證思辨和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 痹證；桂枝芍藥知母湯；身痛逐瘀湯；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；肩關(guān)節(jié)周圍炎；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；風(fēng)濕性多肌痛；臨證思辨；醫(yī)案

桂枝芍藥知母湯原出于《金匱要略》，身痛逐瘀湯方載于《醫(yī)林改錯(cuò)》，筆者臨證治療風(fēng)濕骨病常用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減，每獲良效，茲舉驗(yàn)案4則，以供臨床參考。

1 病案舉例

【病案1】患者，女，65歲，2016年5月19日

初診。以左腳腫脹2周余，加重伴疼痛3 d為主訴。患者2周前發(fā)現(xiàn)左腳腫脹不適，實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)正常，因患高血壓數(shù)年，外院醫(yī)生按心功能不全給予治療，腫脹非但不消，且出現(xiàn)疼痛而行走困難，遂來院就診。BP 150/90 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），

左腳腫脹明顯，壓痛，行動(dòng)不便，體胖，舌紅邊有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）35 mm·h-1，血尿酸534 μmol·L-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）陽性。X線片示左足跖骨骨頭處可見增高的結(jié)節(jié)陰影。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀阻經(jīng)脈。方用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減，藥物組成：桂枝15 g、葛根30 g、馬齒莧30 g、知母15 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)10 g、白芍15 g、甘草10 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒藥10 g、五靈脂15 g、牛膝15 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g。5劑，水煎服。

2016年5月25日二診，患者左腳腫脹消退，疼痛消失，繼服中藥7劑。

2016年6月4日三診，腫脹全消，行走自如。復(fù)查血尿酸424 μmol·L-1，續(xù)服中藥5劑鞏固治療。

按語：痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所致疾病，臨床以高尿酸血癥為特征，表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可累及腎臟。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“脈痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇，以關(guān)節(jié)紅腫、劇烈疼痛、不能屈伸為特點(diǎn)。本病的發(fā)生多因外感風(fēng)寒濕熱之邪、留而不去，或血瘀痰阻，或正氣不足、肝脾腎虧虛等，致使氣血運(yùn)行不暢所致。治療以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛、清熱滲濕、活血通絡(luò)為主。方用桂枝溫經(jīng)散寒，通陽宣痹；白術(shù)健脾除濕；知母、芍藥、秦艽益陰清熱，消腫；土茯苓、薏苡仁除濕，解毒，利關(guān)節(jié)；川芎、桃仁、紅花、沒藥、五靈脂活血理氣，通絡(luò)定痛；牛膝活血祛瘀止痛，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引藥下行，直達(dá)病所；甘草和胃調(diào)中。房定亞[1]治療痛風(fēng)恒用葛根30 g、馬齒莧30 g；其中葛根《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”，現(xiàn)代研究表明，其可降低血尿酸水平；馬齒莧具有清熱解毒、散血消腫之功，現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其具有降低小鼠血清尿酸的作用。諸藥相伍，表里兼顧，溫散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽，活血通絡(luò)定痛，清熱滲濕利關(guān)節(jié)。

【病案2】患者，男，58歲，2015年10月16日

初診。以左肩部疼痛1年余，加重20 d為主訴?；颊咦蠹缣弁矗顒?dòng)受限1年余，近20 d逐漸加重，痛有定處，痛如錐刺，疼痛以夜間為重，夜間常痛醒，天氣變化時(shí)尤甚。舌暗紅邊有瘀點(diǎn)，苔白而膩，脈弦細(xì)。左肩無腫脹，活動(dòng)受限，有明顯的壓痛。肩關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)絡(luò)、氣血阻滯。方用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減。藥物組成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黃10 g、白術(shù)15 g、制附片10 g、防風(fēng)10 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒藥10 g、五靈脂15 g、香附15 g、當(dāng)歸15 g、地龍12 g、

羌活15 g、甘草10 g、葛根30 g。7劑，水煎服，配合功能鍛煉。

2015年10月25日二診，左肩疼痛明顯減輕，繼服中藥7劑。

2015年11月4日三診，患者左肩疼痛消失，活動(dòng)自如，繼服中藥5劑鞏固療效。

按語：本病中醫(yī)稱為漏肩風(fēng)，又稱肩凝證、五十肩，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多發(fā)于中老年人，肝腎虧虛，營衛(wèi)虛弱，筋失濡養(yǎng)，衛(wèi)外不固，復(fù)因感受風(fēng)寒濕邪，致經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯而成肩痛[2]。本病起病緩慢，病程綿長(zhǎng)，疼痛多晝輕夜重，后期常出現(xiàn)肩部肌肉萎縮。方中桂枝、白芍等量，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！卑仔g(shù)、附子溫經(jīng)散寒，祛寒濕痹痛捷效。身痛逐瘀湯以桃仁、紅花為君藥，暢通一身氣血；當(dāng)歸、川芎、香附、地龍、沒藥、五靈脂共為臣藥，活血理氣；秦艽、羌活為佐藥，祛風(fēng)，散寒，除濕，利關(guān)節(jié)而止痹痛；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。全方具有活血理氣、祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)之功效，治療痹病久痛不愈、脈絡(luò)瘀阻之證。

【病案3】患者，男，68歲，2016年5月24日

初診。以四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、強(qiáng)直2個(gè)月余為主訴。患者肌膚甲錯(cuò)，面色青黑，頭暈心悸，惡心納呆，手足關(guān)節(jié)強(qiáng)直腫脹，兩手尤甚，屈伸不利，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)腫脹觸痛明顯，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，脈弦滑。曾到本院及市醫(yī)院就診，行心血管方面檢查，給予利尿等改善心功能藥物治療無效而來就診。手X線片示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。血尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，類風(fēng)濕因子（RF）陽性，CRP陽性，ESR 45 mm·h-1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證：風(fēng)寒濕流注經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯。治則：溫陽散

寒，祛風(fēng)除濕，消腫蠲飲，活血通絡(luò)。方用桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減。藥物組成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黃10 g、白術(shù)15 g、制附片10 g、防風(fēng)10 g、甘草9 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒藥10 g、香附15 g、牛膝15 g、莪術(shù)15 g、徐長(zhǎng)卿20 g、白芥子10 g、葶藶子15 g、土茯苓30 g。7劑，水煎服。停服利尿劑等改善心功能藥物，口服雙氯芬酸鈉緩釋片，每次50 mg，每日2次；潑尼松，每次15 mg，每日1次，早餐后頓服。

2016年6月2日二診，患者關(guān)節(jié)腫脹消失，繼服中藥7劑，停服雙氯芬酸鈉、潑尼松，口服甲氨蝶呤，每周15 mg；雷公藤多苷片，每次20 mg，

每日3次。

2016年6月11日三診，患者四肢關(guān)節(jié)腫脹完全消失，活動(dòng)自如，復(fù)查CRP陰性，ESR 20 mm·h-1。

繼服中藥7劑，鞏固治療。

按語：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種多因素參與的以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。本病在基層診治較為混亂，一是得不到早期診治，二是被誤診誤治。為此基層醫(yī)生要熟記類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兩個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，勿忘慢作用抗風(fēng)濕藥在本病早期治療中的使用，勿忘中醫(yī)藥在本病治療中的應(yīng)用[3]。桂枝芍藥知母湯對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有卓效，關(guān)鍵在于附子，不用則無效，附子用量不足亦不效。腫脹是風(fēng)濕性免疫病的常見臨床表現(xiàn)，常用中藥以白芥子、葶藶子效果最好，二藥具有抑制血管通透性，抑制滲出，促進(jìn)水液重吸收的作用。莪術(shù)、徐長(zhǎng)卿活血祛瘀、通絡(luò)止痛，其中以莪術(shù)的藥力最強(qiáng)，具有抗炎、抗細(xì)胞毒和免疫抑制，以及抗纖維化作用。土茯苓除濕、解毒、利關(guān)節(jié)。婁多峰把風(fēng)濕病病因概括為正氣虧虛、邪氣侵襲、痰瘀氣滯，簡(jiǎn)稱為“虛邪瘀”[5]。臨床治療風(fēng)濕病緊抓“虛邪瘀”，隨證治之，收效甚宏。

【病案4】患者，女，70歲，2015年3月26日

初診。以周身肌肉疼痛2年余為主訴?；颊?年前因淋雨受寒后出現(xiàn)全身肌肉酸痛，藥物治療后有所好轉(zhuǎn)，后因氣候變化肌痛再發(fā)，尤以四肢肌肉為甚，如燒灼樣和針刺樣疼痛，伴頭暈頭脹，大便干燥，睡眠不佳，目澀口渴，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，脈弦滑。到市醫(yī)院診治，查肝腎功能、心電圖、肌電圖、腹部B超均屬正常，肌酶、ESR、RF等均未見異常。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性多肌痛可能。中醫(yī)辨證：風(fēng)寒濕熱入于血脈，氣血凝滯。治則：祛邪通絡(luò)，益氣養(yǎng)血，活血止痛。以桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減。藥物組成：桂枝15 g、白芍15 g、知母15 g、炙麻黃10 g、白術(shù)15 g、制附片10 g、防風(fēng)10 g、甘草9 g、秦艽15 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒藥10 g、當(dāng)歸15 g、香附15 g、牛膝15 g、五靈脂15 g、羌活15 g、獨(dú)活15g。5劑，水煎服。

2015年4月2日二診，患者四肢肌肉疼痛較前明顯減輕，效不更方，繼服7劑，鞏固療效。

按語：風(fēng)濕性多肌痛病因不明，多發(fā)于50歲以上的中老年人，女性患者較多，屬中醫(yī)學(xué)“肌痹”范疇。張仲景《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》云：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！蓖跚迦握J(rèn)為，痹證用濕熱發(fā)散藥不愈，用利濕降火藥無功，用滋陰藥又不效者，是因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱之邪入于血脈，致使氣血凝滯之故。所以提出逐瘀活血、通經(jīng)祛邪之法，把逐瘀活血與祛風(fēng)除濕之法合用而獲效。

2 小 結(jié)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本原則，異病同治則是辨證論治的具體體現(xiàn)。桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯主治陽虛熱郁瘀血痹證，臨床體質(zhì)狀態(tài)多見于陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之?！币虼耍R證時(shí)要謹(jǐn)守病機(jī)，方證相應(yīng)，辨識(shí)體質(zhì)，遣方用藥，方可精準(zhǔn)。

3 參考文獻(xiàn)

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[3] 李懷民.通過2則病案談基層醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治體會(huì)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（7）：56-57.

[4] 沈丕安.風(fēng)濕病中醫(yī)論治概說[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：4-7.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2016-12-12；修回日期：2017-04-18