急診搶救鏈?zhǔn)阶o理在骨盆骨折大出血患者中的應(yīng)用研究

彭 琴 周海燕 鄭 斌

急診搶救鏈?zhǔn)阶o理在骨盆骨折大出血患者中的應(yīng)用研究

彭 琴 周海燕 鄭 斌

目的 觀察急診搶救鏈?zhǔn)阶o理在骨盆骨折合并大出血患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇急診搶救鏈?zhǔn)阶o理實施前(2015年7月～12月)和實施后(2016年1月～6月)我科收治的骨盆骨折合并大出血患者各51例。比較實施前后各相關(guān)指標(biāo)的差異性。結(jié)果 急診搶救鏈?zhǔn)阶o理實施后搶救耗時顯著短于實施前，搶救成功率、醫(yī)護患滿意度評分均顯著高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o理對骨盆骨折合并大出血患者實施干預(yù)，可顯著縮短搶救耗時，提高搶救成功率和醫(yī)護患滿意度。

骨盆骨折；大出血；鏈?zhǔn)阶o理; 急救

pelvis fractures; massive hemorrhage; chain-type nursing; first aid

嚴(yán)重骨盆骨折常同時伴發(fā)多種并發(fā)癥[1]，大出血為骨盆骨折患者最為嚴(yán)重和常見的早期并發(fā)癥類型[2]，出血來勢兇猛且止血難度極大，使失血性休克成為骨盆骨折患者的主要和首要致死原因[3]，故而早期且快速有效的出血控制性干預(yù)成為該類患者獲得休克成功復(fù)蘇和死亡率降低的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]，但在臨床救治時，常因無序忙亂低效性的護理行為而影響搶救效果。探索精準(zhǔn)的診療時機并提供高效流暢有序的搶救護理配合，成為骨盆骨折大出血護理領(lǐng)域極富挑戰(zhàn)性和現(xiàn)實意義的課題[5]。本研究嘗試采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o理對骨盆骨折合并大出血患者實施干預(yù)，效果較為理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇急診搶救鏈?zhǔn)阶o理實施前(2015年7月～12月)和實施后(2016年1月～6月)我科收治的骨盆骨折合并大出血患者各51例作為研究對象。實施前男性27例，女性24例，平均年齡(43.14±10.26)歲。實施后男性28例，女性23例，平均年齡(42.01±11.95)歲。實施前后一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 急診搶救護理鏈起點 護理接診骨盆骨折合并大出血患者后，立即按高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)原則實施全面的初步護理評估，依據(jù)評估所獲得的患者血壓、面色、脈搏等護理信息，作出是否已處于休克狀態(tài)的判斷，休克判斷成立后，立即進入護理鏈下一環(huán)節(jié)。

1.2.2 至少兩名護理人員分工并開展迅速抗休克護理鏈和快速診斷護理鏈 (1)一名護理人員完成迅速抗休克護理鏈：于近心端大靜脈快速建立兩條有效靜脈留置針通道，并安全穩(wěn)妥固定，必要時實施鎖骨下靜脈穿刺，以0.9%氯化鈉注射液行快速靜脈輸液、給氧、連接和開啟心電監(jiān)護，提供保暖護理，快速準(zhǔn)確采集化驗、配血所需標(biāo)本，電話聯(lián)系護理支持中心工作人員送檢，電話通知血庫進行緊急用血配合，雙通道快速補液、輸血(必要時加壓輸入)，留置導(dǎo)尿并觀察與記錄尿量及尿色，遵醫(yī)囑給藥，密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、末梢循環(huán)等情況并記錄。(2)一名護理人員完成快速診斷護理鏈：向醫(yī)生提供骨盆骨折篩查護理信息(是否累及骨盆環(huán))，電話聯(lián)系相關(guān)檢查科室(放射科、B超室等)盡快實施床旁檢查，配合醫(yī)師確定患者骨盆骨折類型，分類提供護理配合(開放型骨盆骨折者，完成骨盆兜固定/外固定等護理配合；縱向剪切型不穩(wěn)定骨盆骨折者，完成患側(cè)下肢骨牽引護理配合)。上述兩條護理鏈完成后，患者低血壓仍未獲糾正，則立即進入急診搶救護理鏈終點環(huán)節(jié)。

1.2.3 急診搶救護理鏈終點 迅速備齊骨盆部血管造影用物，執(zhí)行造影前護理準(zhǔn)備，完成骨盆部血管造影護理配合，確定患者的大出血部位、來源，依據(jù)出血部位及來源提供分類護理配合(動脈出血者,完成介入栓塞護理配合并嚴(yán)密觀察穿刺處滲液/滲血；靜脈叢出血無法獲得血流力學(xué)穩(wěn)定者，完成骨盆填塞護理配合；存在腹腔臟器合并損傷者，完成損傷控制手術(shù)準(zhǔn)備與護理配合)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 護理效果 選擇搶救耗時和搶救成功率作為護理效果的評價指標(biāo)。搶救耗時以搶救開始至患者病情穩(wěn)定所耗費的時間計算，精確計算至分鐘；搶救成功評定標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，原有的意識障礙、少尿、細(xì)速脈、皮膚花紋/結(jié)膜蒼白以及四肢濕冷等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)甚至消失，視為搶救成功，如經(jīng)搶救后患者病情惡化甚至走向死亡結(jié)局，視為搶救不成功[6]。

1.3.2 護理滿意度 采用自行編制骨盆骨折合并大出血患者護理滿意度調(diào)查問卷，分為患者版、護士版及醫(yī)師版三個版本，從患者、護士及醫(yī)師三個不同視角對急診搶救鏈?zhǔn)阶o理進行滿意度調(diào)查，患者視角為及時性、流暢性和有效性(均為0～10分，合計30分)，護士視角為科學(xué)性與可行性(均為0～10分，合計20分)，醫(yī)生視角為護理流程合理性、護士急救技術(shù)、護士應(yīng)急反應(yīng)、護理團隊協(xié)作、醫(yī)護合作度(均為0～10分，合計50分)，分值越高表明護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急診搶救鏈?zhǔn)阶o理實施前后護理效果的比較，表1

表1 急診搶救鏈?zhǔn)阶o理實施前后護理效果的比較

2.2 急診搶救鏈?zhǔn)阶o理實施前后護理滿意度評分的比較,表2

表2 急診搶救鏈?zhǔn)阶o理實施前后護理滿意度評分的比較 (分

3 討論

骨盆骨折為高能量創(chuàng)傷類型，合并損傷較多，死亡率、致殘率均較高[7]，而因合并大出血所致的死亡率占90%以上[8]，重視骨盆骨折合并大出血患者狀況，并提供迅速有效的診療護理服務(wù)，是提高患者生存率并獲得預(yù)后改善必不可少的支持措施。

3.1 采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o理對骨盆骨折合并大出血患者實施干預(yù)，可顯著縮短患者搶救耗時，提高搶救成功率。骨盆骨折合并大出血常以創(chuàng)傷的嚴(yán)重性和失血的大量快速性而置患者于極度兇險境地，到達醫(yī)院時多數(shù)患者已處于失血性休克狀態(tài)，要求醫(yī)護人員分秒必爭地給予急診搶救處置，故而以最快的速度于最短的時間內(nèi)完成出血部位的準(zhǔn)確判斷、骨折骨盆的穩(wěn)定、血容量的快速有效補充、破裂血管的準(zhǔn)確有效栓塞等搶救措施，成為患者獲得成功搶救的必要保證。表1結(jié)果顯示，急診搶救鏈?zhǔn)阶o理實施后患者搶救耗時為(62.51±7.35)min，顯著短于實施前(79.69±7.43)min。搶救成功率為90.20%，顯著高于實施前74.51%(P<0.05)，表明急診搶救鏈?zhǔn)阶o理在提高骨盆骨折合并大出血患者搶救效率中的積極性。本研究采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o理，設(shè)置了明確的搶救起始點與終點，提示護理人員在接診患者后迅速啟動搶救優(yōu)化流程，兩條護理鏈并行開展的方式，保證護理人員以職責(zé)明確、合理分工的方式同時推進至關(guān)重要的兩條急救護理鏈，避免因護理人力不合理配置導(dǎo)致的顧此失彼現(xiàn)象，在保證抗休克治療迅速落實的同時，亦及時完成了大出血原因的快速確認(rèn)與針對性處置，提高了關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量，以低血壓糾正無效后的高質(zhì)量骨盆部血管造影診斷及治療護理配合為護理鏈終點，維持了急診搶救的全程性和連續(xù)性，使護理人員在面對上述復(fù)雜情況時均有清晰的搶救護理行為走向指引，避免無效護理思維和行為導(dǎo)致的時間浪費，為患者贏得了寶貴的黃金救治機會。骨盆骨折合并大出血急診搶救鏈?zhǔn)阶o理的實施，使護理人員在面對骨盆骨折合并大出血這一緊急復(fù)雜多變的護理情境時，始終保持頭腦清醒，合理安排護理分工，高效執(zhí)行最優(yōu)化搶救流程，從而獲得顯著縮短搶救耗時和提高搶救成功率的良好護理效果。

3.2 采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o理對骨盆骨折合并大出血患者實施干預(yù)，可顯著提高醫(yī)護患三方護理滿意度。表2結(jié)果顯示，實施后，醫(yī)生、護士及患者對護理滿意度評分分別為(46.58±2.27)、(18.88±1.20)、(26.02±2.24)分，均顯著高于實施前(38.58±2.81)、(13.63±2.66)、(20.18±3.16)分(P<0.05)，表明急診搶救鏈?zhǔn)阶o理可提高醫(yī)護患滿意度。護理人員依據(jù)骨盆骨折合并大出血急診搶救鏈?zhǔn)阶o理流程開展護理服務(wù)，向患者展示了忙而不亂、高效流暢、考慮周全、合理分工合作等優(yōu)質(zhì)護理信息，使患方獲得了良好的護理體驗，而搶救成功率的提高，則意味著患者可獲得生命有效延續(xù)、預(yù)后改善等較為理想的護理結(jié)局，患者及其家屬在良好護理體驗與較理想護理結(jié)局的驅(qū)動下，對護理服務(wù)做出高度評價。急診搶救鏈?zhǔn)阶o理服務(wù)的實施，使護理人員在搶救過程中始終保持高度的預(yù)見性和準(zhǔn)確及時的護理配合度，且將單純的抗休克護理拓展至抗休克護理與診斷配合護理并重的狀態(tài)，成為醫(yī)生診斷治療的得力助手，表現(xiàn)出高效的急救執(zhí)行力、敏銳的應(yīng)急反應(yīng)能力與高度的醫(yī)護協(xié)作性，使參與搶救的醫(yī)師在護理流程、護士急救技術(shù)、護士應(yīng)急反應(yīng)、護理團隊協(xié)作、醫(yī)護合作度等方面均滿意度較高。科學(xué)性是一種護理模式指向有效性護理結(jié)局的基本保障，而可行性則是一種護理模式能夠在護理實踐中獲得全面到位執(zhí)行的基本前提，本研究采用骨盆骨折合并大出血急診搶救鏈?zhǔn)阶o理方案，是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)求證與護理具體情境有機融合的結(jié)果，資料查閱、證據(jù)級別評價、既往同類病例護理經(jīng)驗總結(jié)、醫(yī)師意見征求等，保證了急診搶救鏈?zhǔn)阶o理方案的科學(xué)性，一線護理人員結(jié)合科室具體護理條件和既往搶救體會，對急診搶救鏈?zhǔn)阶o理方案作出修訂和調(diào)適，提高了鏈?zhǔn)阶o理在臨床實踐中的可行性，護理人員在搶救實踐中親歷搶救耗時的有效縮短、搶救成功率的顯著提升以及醫(yī)生和患者的高度肯定等，也進一步提高了護理人員對鏈?zhǔn)阶o理可行性的認(rèn)同度，故而護理人員也對骨盆骨折合并大出血急診搶救鏈?zhǔn)阶o理模式給出了較高的滿意度評價。

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10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.022

518110 深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 深圳

彭琴，女，大專，護師

R683.3; R473.6

2017-01-24)