腔內(nèi)隔絕術治療結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤一例

金昌 吳常生 閆瑞強 穆永旭

腔內(nèi)隔絕術治療結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤一例

金昌 吳常生 閆瑞強 穆永旭

腔內(nèi)隔絕術； 結(jié)核； 腹主動脈； 假性動脈瘤

腹主動脈假性動脈瘤并不常見，其原因有外傷、感染、醫(yī)源性損傷及動脈硬化[1-2]，病人臨床可表現(xiàn)為腹痛、腹塊及失血性休克或便血。其中結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤更是極為少見。我院2016年9月12日接診1例結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤患者，成功地開展腔內(nèi)隔絕術，現(xiàn)報告如下。

1.病例報告

患者男，54歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊半個月”于2016年9月12日收治于內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院。患者入院前半個月在外院體檢行腹部彩超時發(fā)現(xiàn)腹主動脈上約2 cm×3 cm大小包快。隨即行腹部增強CT檢查，提示腸系膜下動脈水平處腹主動脈瘤，考慮假性動脈瘤。既往史中偶有腰痛，無血便、黑便，無腹瀉，無血尿，體質(zhì)量減輕2 kg?；颊?015年5月因午后低熱、乏力、咳嗽，在外院查痰結(jié)核菌陽性，診斷為肺結(jié)核，后不規(guī)律服用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇進行抗結(jié)核治療，后癥狀有所好轉(zhuǎn)。入院查體：血壓120/80 mmHg，心率82次/min，體溫36.6 ℃，呼吸20次/min；消瘦面容，腹平軟，未及明顯包塊，無壓痛、反跳痛。輔助檢查:單核細胞絕對值0.77，淋巴細胞百分率0.18%，C-反應蛋白105.10 mg/L，紅細胞沉降率81 mm/h，結(jié)核菌素試驗(+++)，便常規(guī)正常，潛血試驗陰性，三次痰找結(jié)核菌均陰性。胸部CT示左肺上葉可見點狀鈣化灶，左肺下葉胸膜增厚，主肺動脈窗及左肺門見多發(fā)鈣化淋巴結(jié)(圖1)，考慮為陳舊性肺結(jié)核。腹部CTA示腸系膜下動脈水平處腹主動脈壁右側(cè)可見局限性膨出，大小約34.4 mm×19.4 mm，其內(nèi)可見造影劑填充(圖2)。診斷為：結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤、陳舊性肺結(jié)核。

在給予正規(guī)抗結(jié)核治療2周后，于2016年9月25日于局麻下行腹主動脈假性動脈瘤腔內(nèi)隔絕術。術中腹主動脈造影示:腹主動脈下段腸系膜下動脈水平處腹主動脈壁右側(cè)可見局限性膨出，大小約35 mm×19 mm，其內(nèi)可見造影劑填充(圖3)。后在腎動脈水平以下釋放腹主動脈覆膜支架（Medtronic公司ENEW2020C80EE），腔內(nèi)隔絕假性動脈瘤，復查造影無內(nèi)瘺，腎動脈、髂總動脈顯影良好(圖4)。術后給予口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林腸溶片0.1 g/d，繼續(xù)抗結(jié)核治療，于術后觀察72 h出院。術后5個月后隨訪腹部超聲示：瘤體均不同程度縮小，支架位置良好，形態(tài)正常。

2.討論

結(jié)核性腹主動脈瘤極為少見。其平均發(fā)病年齡(50±16)歲，其中88%為假性動脈瘤，多為單發(fā)[3]。結(jié)核性腹主動脈瘤可出現(xiàn)相應的臨床三聯(lián)征：胸腹部或腰肋部疼痛、搏動性包塊、動脈瘤破裂致失血性休克。在沒有抗結(jié)核藥物和血管移植物之前，所有患者無一生存，直至1955年Rob和Eastcott[4]首次報道以人造血管移植術成功治愈一例，但手術存在風險大，病死率高等缺點。1991年阿根廷醫(yī)生Parodi等[5]首次報道腔內(nèi)隔絕術治療腹主動脈瘤，并獲得成功。腔內(nèi)隔絕手術不僅創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，而且為不能耐受傳統(tǒng)手術的病人提供了手術治愈的機會。

治療結(jié)核性假性主動脈瘤必須是抗結(jié)核治療與手術治療相結(jié)合，單純接受抗結(jié)核治療或手術治療的患者均全部死亡[3]。因此在臨床一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核性假性動脈瘤應及早應用抗結(jié)核藥物，并盡早行外科手術治療，而瘤體的大小并不是是否需要手術治療的決定因素[6]。因為結(jié)核導致主動脈壁破壞，假性動脈瘤破裂速度可能相當迅速，甚至直徑小至1 cm的動脈瘤亦會發(fā)生破裂[7]。傳統(tǒng)的治療方法是外科手術切除和人工血管移植，但手術的難度大，并發(fā)癥及手術的死亡率高。血管腔內(nèi)介入治療的出現(xiàn)使腹主動脈瘤得以有效的治療[8]，與傳統(tǒng)開腹手術相比，血管腔內(nèi)介入治療具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等特點[9]。本例患者經(jīng)腔內(nèi)隔絕術治療后，短期效果明顯，未出現(xiàn)任何術后并發(fā)癥。但是術后仍要密切觀察有無新的動脈瘤形成及是否發(fā)生覆膜支架感染[10]。

圖1 胸部CT示左肺上葉可見點狀鈣化灶（箭頭）； 圖2 腹部CTA示腸系膜下動脈水平處腹主動脈壁右側(cè)可見局限性膨出，大小約34.4 mm×19.4 mm（箭頭）；圖3 腸系膜下動脈水平處腹主動脈壁右側(cè)可見局限性膨出，其內(nèi)可見造影劑填充（箭頭）；圖4 在腎動脈水平以下釋放腹主動脈覆膜支架，腔內(nèi)隔絕假性動脈瘤，復查造影無內(nèi)瘺。

總結(jié)本病例診治過程，應注意以下幾點：①一旦確診結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤應盡快手術治療；②覆膜支架覆蓋不能像外科手術一樣進行切除及感染區(qū)域清創(chuàng)，應給予有效的抗結(jié)核治療防止感染復發(fā)；③術后密切觀察腔內(nèi)隔絕術后并發(fā)癥的發(fā)生，如內(nèi)漏、支架移位、乙狀結(jié)腸缺血性壞死等；④隨訪觀察有無新的動脈瘤形成，如出現(xiàn)新發(fā)動脈瘤應給予積極的早期處理。

1 Villegas MO, Mereles AP, Tamashiro GA, et al. Endovascular treatment of an aortoiliac tuberculous pseudoaneurysm[J]．Cardiovasc Intervent Radiol, 2012,36(2):540-544. doi: 10.1007/s00270-012-0398-9.

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9 孫凱 ,胡何 節(jié). 腔 內(nèi)修 復術 在復雜型腎下腹 主動 脈瘤 中的應用[J].中國普通外科雜志,2015,24(12):1658-1663.doi：10.3978/ j.issn.1005-6947.2015.12.004.

10 張繁之,盛國太,曹乾嬙,等. 分叉型覆膜支架治療結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤一例[J]. 介入放射學雜志,2014,23（11）:976-977.doi：10.3969/j.issn.1008-794X.2014.11.010.

2017-02-23)

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.016

014010 內(nèi)蒙古包頭市，內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院介入治療科

穆永旭，Email:myx6738@sohu.com

金昌，吳常生，閆瑞強，等.腔內(nèi)隔絕術治療結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：118-119.