預(yù)付制支付方式與公立醫(yī)院成本控制的關(guān)聯(lián)性思考

李文芳

[摘要]關(guān)于預(yù)付制支付的方式，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也會(huì)經(jīng)常被應(yīng)用在日常生活中。預(yù)付制的模式是相對(duì)于后付制的支付形式而演變過(guò)來(lái)的新模式，而在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的支付方式正是應(yīng)用到了這種新型的支付方式。關(guān)于預(yù)付制所涉及的相關(guān)環(huán)節(jié)還需要多個(gè)部門進(jìn)行把關(guān)并且能夠充分掌握在預(yù)付制運(yùn)行中的問(wèn)題，特別是在公立醫(yī)院中，由于涉及的部門眾多，對(duì)于正確應(yīng)對(duì)預(yù)付制所帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題是醫(yī)院需要考慮的。[1]文章主要可以通過(guò)對(duì)預(yù)付制概念進(jìn)行充分解釋，并且通過(guò)預(yù)付制所產(chǎn)生的挑戰(zhàn)進(jìn)行進(jìn)一步分析，特別是在實(shí)行過(guò)程中把握好與成本控制的關(guān)聯(lián)性，通過(guò)對(duì)過(guò)去使用中的一些思考，然后提成公立醫(yī)院在實(shí)行預(yù)付制支付方式是所應(yīng)該選擇的路徑，無(wú)論是在醫(yī)院管理費(fèi)用以及績(jī)效方面都應(yīng)該加以重視，才能保證預(yù)付制在醫(yī)院健康地運(yùn)行。

[關(guān)鍵詞]預(yù)付制；公立醫(yī)院成本控制；關(guān)聯(lián)性

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716272

1醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的概述

11關(guān)于后付制與預(yù)付制的比較

隨著我國(guó)支付方式的變遷，醫(yī)保制度也相應(yīng)地為適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展而在不斷地變革優(yōu)化，這對(duì)人民來(lái)說(shuō)也是非常有益的。[2]醫(yī)保制度在被推行的開(kāi)始，我們一般會(huì)使用后付制來(lái)完成相應(yīng)的支付方式以保證醫(yī)保能夠正常運(yùn)行。醫(yī)保制度的普及也確實(shí)給老百姓減少了一些醫(yī)療上的費(fèi)用，通過(guò)有效的控制方式來(lái)為老百姓提供一些看病的渠道。但是，由于醫(yī)保制度還并未全面地展開(kāi)，我們不得不承認(rèn)，在這樣的情況下支付方式的選擇便成為了非常重要的考慮因素。國(guó)家在2011年曾經(jīng)出臺(tái)了關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)的通知，這也側(cè)面證明了國(guó)家對(duì)于醫(yī)保的重視。在這個(gè)通知下，慢慢地推進(jìn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的適應(yīng)性，這樣可以在激勵(lì)有效的支付方式的同時(shí)也能得到一定的保障。并且由于通知的進(jìn)一步深入，我們可以看到它對(duì)于我們支付方式的改變提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。[3]

前文提到過(guò)，我們目前醫(yī)療方面的支付方式為預(yù)付和后付兩個(gè)方面。關(guān)于后付制，通俗的解釋就是在患者享受了醫(yī)院提供的服務(wù)之后通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)支付相關(guān)的費(fèi)用。而預(yù)付制，是與后付制相對(duì)應(yīng)的一種方式，它是在我們患者享受服務(wù)之前便需要相關(guān)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)確定費(fèi)用后便需要進(jìn)行相應(yīng)的支付費(fèi)用。

關(guān)于后付制的實(shí)行方式，我們可以從其運(yùn)行的條件來(lái)看，這種方式是比較方便的，由于患者還未進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的清算，醫(yī)護(hù)人員需要積極地為患者提高相應(yīng)的醫(yī)療措施，這樣患者才能夠得到高效及時(shí)的醫(yī)治。當(dāng)然相對(duì)地，雖然無(wú)法讓醫(yī)院盡快地收到所產(chǎn)生的費(fèi)用，但是這種支付方式對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)也是一種可盈利的方式，醫(yī)生們可以給患者提供盡可能多的項(xiàng)目，這樣就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用上的浮動(dòng)較大，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制是非常不利的，并且醫(yī)保機(jī)構(gòu)由于需要對(duì)這些費(fèi)用進(jìn)行支付，他們就會(huì)比較被動(dòng)，而且由于醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這種行為是對(duì)于有效監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用是不利的。而利用預(yù)付制，就會(huì)促使這樣的問(wèn)題得到改善。預(yù)付制是需要患者在治療之前醫(yī)保機(jī)構(gòu)就需要支付的，他們可以在治療之前就確定好需要支付的方案，按照方案中所產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)資費(fèi)來(lái)進(jìn)行征收，相信這對(duì)于醫(yī)療以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)也是非常有用的，這種應(yīng)用在國(guó)外的實(shí)踐中也取得了有效的進(jìn)展，它可以對(duì)醫(yī)療進(jìn)程中的費(fèi)用進(jìn)行有效的約束和控制。

12預(yù)付制目前的實(shí)踐效果

隨著各國(guó)對(duì)于預(yù)付制的使用，國(guó)內(nèi)也對(duì)預(yù)付制的方式進(jìn)行改革，希望能夠在適應(yīng)社會(huì)發(fā)展國(guó)情的基礎(chǔ)上讓預(yù)付制的方式得到有效的運(yùn)行[4]，由于我國(guó)各個(gè)省市情況復(fù)雜多樣，我們必須保證這種方式能夠在各地得到有效的應(yīng)用，而這也是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。但是我們不得不承認(rèn)，預(yù)付制在施行過(guò)程中還是取得了一定的效果的。在我們的試點(diǎn)過(guò)程中，我們可以明顯地看到一些醫(yī)院的發(fā)展效果，它們的支付費(fèi)用都有不同程度的降低，這樣可以有效地降低患者的負(fù)擔(dān)也可以讓我們的醫(yī)保機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。據(jù)了解到的情況，目前有將近43個(gè)國(guó)家使用了這種支付形式，并且從美國(guó)報(bào)告中我們不難發(fā)現(xiàn)，在實(shí)行DRGS之后它們的試點(diǎn)病人中的平均住院天數(shù)也得到了降低，醫(yī)療費(fèi)用得到了大幅度的減少，這些對(duì)于預(yù)付制的有效推行提供了證據(jù)。

2預(yù)付制在運(yùn)行后對(duì)于公立醫(yī)院成本控制方面的影響

預(yù)付制的推行對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)是一件非常有益且積極的事情，它可以有效地控制住醫(yī)療費(fèi)用的瘋狂增長(zhǎng)。費(fèi)用約束體系的設(shè)立和完善，使得公立醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中必須增加對(duì)醫(yī)院成本的控制力，它們需要從不同情況來(lái)對(duì)日?；顒?dòng)中產(chǎn)生的多項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行核算與監(jiān)督，由于通貨膨脹，醫(yī)院運(yùn)行的成本會(huì)不斷地呈上升趨勢(shì)。對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方面，我們必須注重成本控制，成本控制可以說(shuō)是日常運(yùn)行中相對(duì)比較薄弱的一塊，即便隨著國(guó)家制度的完善，目前我們對(duì)成本的控制也逐漸有了更多具體的規(guī)范方法，但是我們不得不承認(rèn)，在我們的實(shí)踐過(guò)程中，我們的日常做法還是按以往的方式來(lái)進(jìn)行，很多并沒(méi)有得到完善。在財(cái)務(wù)制度的完善進(jìn)程中，雖然我們已經(jīng)開(kāi)始對(duì)各項(xiàng)成本進(jìn)行分類，但是對(duì)于成本控制我們還沒(méi)有具體的分析方法，因此在實(shí)踐中我們往往是不得章法的。面對(duì)這種情況，傳統(tǒng)的處理方式是無(wú)法讓現(xiàn)在發(fā)生的成本控制有效進(jìn)行的，我們必須采取一些措施來(lái)完善控制進(jìn)程。在目前發(fā)展的預(yù)付制支付方式中，我們支付的費(fèi)用數(shù)目有了一定的限制，這也是對(duì)公立醫(yī)院的成本控制提供了一些新的需求。公立醫(yī)院相對(duì)于私立醫(yī)院來(lái)說(shuō)更應(yīng)該維護(hù)自身的正常運(yùn)行和醫(yī)院形象，因此對(duì)于公立醫(yī)院在成本控制方面需要更高的要求。[5]經(jīng)過(guò)分析，我們都知道如果不對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用加以控制，過(guò)度地使用不僅加大了醫(yī)療資源的使用也使得國(guó)家浪費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用，因此為應(yīng)對(duì)這樣的情況，成本控制是我們必須強(qiáng)調(diào)的一項(xiàng)因素，公立醫(yī)院需要從自身的需求出發(fā)，加深對(duì)成本的控制，這樣才能在眾多機(jī)遇和挑戰(zhàn)中生存下去。

3公立醫(yī)院在實(shí)行成本控制時(shí)的可選路徑

31充分了解和重視成本控制

關(guān)于成本控制的解釋，我們可以將其理解為在日?；顒?dòng)中，我們投入盡可能少的成本來(lái)獲得盡可能多的利益。通常沒(méi)在成本和收益這兩項(xiàng)原本充滿矛盾的關(guān)系中，它們最關(guān)鍵的問(wèn)題還是在于對(duì)成本的有效利用。對(duì)于成本控制的使用，不管公立醫(yī)院還是其他醫(yī)院，它們對(duì)其的有效使用還是處于初級(jí)階段，因此還是需要對(duì)成本控制在實(shí)踐過(guò)程中積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際應(yīng)用中的模式復(fù)雜多樣，并且公立醫(yī)院對(duì)于成本控制的理論掌握還有很多的不足，因此對(duì)于有效利用成本控制對(duì)于它們來(lái)說(shuō)還存在著很多的問(wèn)題和不足。對(duì)于控制的項(xiàng)目，如何做好控制等環(huán)節(jié)上對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)還是很陌生并無(wú)從下手。我們都知道醫(yī)療診治和普通的生產(chǎn)是有很大差異的，并且由于每個(gè)病人的差異性，我們無(wú)法對(duì)病人進(jìn)行定量的開(kāi)藥，因此對(duì)于每一項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用我們甚至都無(wú)法有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，由于病情的不同，我們會(huì)有一些變數(shù)，相信對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)這些都是必須且又很困難的難點(diǎn)。[6]這些條件的存在讓醫(yī)院的成本控制無(wú)法順利地進(jìn)行，很多醫(yī)院也會(huì)因此放棄對(duì)于成本的有效控制，因此造成的后果又會(huì)是一種新的惡性循環(huán)。公立醫(yī)院是相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)組織，它們的資金以及物資都需要有一定的供應(yīng)基礎(chǔ)，對(duì)于成本控制的力度進(jìn)行合理把握才能讓醫(yī)院平穩(wěn)地運(yùn)行。成本控制可以說(shuō)是一項(xiàng)非常系統(tǒng)性的任務(wù)，我們無(wú)法通過(guò)簡(jiǎn)單地切割來(lái)達(dá)到我們的目的。如果在控制過(guò)程中，我們不對(duì)成本進(jìn)行分析而直接控制，即便最后我們的成本降低，這對(duì)于我們的業(yè)務(wù)也會(huì)有很大的影響，因此，我們必須對(duì)需要控制的項(xiàng)目深入且細(xì)致地分析，在查明控制項(xiàng)目的關(guān)鍵點(diǎn)之后，在制定相應(yīng)的控制措施，相信這是一個(gè)比較有利的措施，這樣才能保證成本控制的有效進(jìn)行，也為日后的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

32全面拓展臨床路徑來(lái)控制成本

在醫(yī)療行業(yè)，對(duì)于臨床路徑的使用可以進(jìn)一步改進(jìn)我們?cè)卺t(yī)療方面的質(zhì)量管理，并且以此來(lái)降低和控制一些醫(yī)療的無(wú)效支出。醫(yī)療衛(wèi)生體制都在不斷地改革，因此對(duì)于臨床路徑的開(kāi)展也擁有多種形式，在國(guó)外實(shí)踐中，美國(guó)、歐洲等都對(duì)這種形式的使用非常重視。臨床路徑發(fā)展至今，我國(guó)國(guó)內(nèi)也曾開(kāi)展多項(xiàng)的臨床路徑相關(guān)工作，這些實(shí)踐的有序進(jìn)行也引起了醫(yī)療行業(yè)的關(guān)注。由于預(yù)付制的推行，我們實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用事實(shí)上與醫(yī)院的實(shí)際成本消耗并無(wú)關(guān)系，但是我們必須知道，醫(yī)院如果想增加收入控制成本的消耗，必須控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，選擇一些比較安全且有效的實(shí)施方案是非常有益的選擇方式。臨床路徑跟預(yù)付制的不同是它是一種實(shí)施過(guò)程，而如果能對(duì)臨床路徑加以利用，相信對(duì)于更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)付制有很大的幫助。臨床路徑的發(fā)展基礎(chǔ)非常廣泛，并且隨著使用經(jīng)驗(yàn)的積累，也得到了很多的支持，但是在實(shí)際實(shí)踐過(guò)程它還存在著一些阻礙的。歸根結(jié)底其實(shí)是醫(yī)院追本逐利的結(jié)果。由于預(yù)付制的推行，這可以有效控制公立醫(yī)院的大量醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，它可以讓醫(yī)院重新審視目前的醫(yī)療狀況來(lái)采取措施。隨著實(shí)踐推行的深入，很多省市都對(duì)一些疾病按其病種進(jìn)行收費(fèi)，這樣的方式可以讓我們的臨床路徑與預(yù)支付的方式相輔相成。全面地進(jìn)行臨床路徑在目前的情形下依然會(huì)面臨來(lái)自各方的壓力。

因此面對(duì)這樣的問(wèn)題，我們還是需要從多角度來(lái)改善。第一，我們必須積極地引導(dǎo)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人員對(duì)目前我們施行的預(yù)付制和臨床路徑有一個(gè)基本的了解，來(lái)改善他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)。第二，對(duì)于相關(guān)業(yè)務(wù)人員可以組織來(lái)自不同領(lǐng)域的人員培訓(xùn)交流，讓他們能夠在實(shí)踐過(guò)程中對(duì)各項(xiàng)病例做更加全面的分析，然后在多種方案中選出合適的，當(dāng)然所有方案的進(jìn)行必須是以預(yù)付制支付方案為基礎(chǔ)的。第三，預(yù)付制的支付設(shè)計(jì)有多樣性，而臨床路徑的選擇必須根據(jù)實(shí)際的預(yù)付制使用狀況來(lái)進(jìn)行，兩者相輔相成，這樣才能不斷地完善。第四，盡量提高病床的利用周轉(zhuǎn)率，讓更多的病人能夠得到有效的治療，而這也可以降低平均每個(gè)病患所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。以上幾點(diǎn)在日常醫(yī)療過(guò)程中對(duì)于推進(jìn)預(yù)付制支付方式都有著很大的幫助。

33設(shè)立行政管理成本公職目標(biāo)，控制管理費(fèi)用高位態(tài)勢(shì)

管理費(fèi)用主要是醫(yī)院的行政和相關(guān)管理部門在日常組織活動(dòng)中所產(chǎn)生的。在醫(yī)院總的運(yùn)行成本中此項(xiàng)費(fèi)用的占比非常高，在我國(guó)，一般都已經(jīng)超過(guò)15%的費(fèi)用占比。我國(guó)在對(duì)管理費(fèi)用控制方面還是有很多的調(diào)整空間的。我們需要采取一些相關(guān)的措施來(lái)盡量降低管理費(fèi)用的產(chǎn)生。首先，削減相關(guān)管理人員是非常重要而艱巨的任務(wù)。在公立醫(yī)院中存在大量的管理人員，這可能跟每個(gè)醫(yī)院的發(fā)展歷史有關(guān)，院內(nèi)的消防監(jiān)控人員、保潔人員、停車管理等，他們的存在所產(chǎn)生的費(fèi)用都會(huì)被大量地吸入到管理費(fèi)用中。公立醫(yī)院中存在的行政部門更是數(shù)不勝數(shù)，有時(shí)候甚至?xí)袔资畟€(gè)相關(guān)部門，這些機(jī)構(gòu)的開(kāi)設(shè)使得整個(gè)行政管理效率大幅度下降，而我們的管理成本卻是不斷地上升。對(duì)于此類現(xiàn)象，如不加以管理對(duì)于公立醫(yī)院以后健康的運(yùn)行依然會(huì)形成很大的阻礙。

34以管理績(jī)效為目標(biāo)，提升整個(gè)醫(yī)院的管理水平

有效的精細(xì)化管理可以提高整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行的效益水平，與以營(yíng)利為目標(biāo)的企業(yè)相比我們的公立醫(yī)院在管理水平方面還是有很大的發(fā)展空間的，在對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理方面，無(wú)序的管理能力使得整個(gè)醫(yī)院無(wú)法有效合理地運(yùn)行。醫(yī)院的收入是非常多樣化的，如果能對(duì)成本進(jìn)行有效的控制，這對(duì)于提高醫(yī)院的管理非常有利。我們知道，很多醫(yī)院會(huì)很重視院內(nèi)的醫(yī)療水平，但往往會(huì)忽視醫(yī)院的管理水平，但是預(yù)付制支付方式的有效實(shí)施離不開(kāi)管理的有效開(kāi)展。因此，積極地調(diào)查院內(nèi)的管理情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，對(duì)于醫(yī)院發(fā)展來(lái)說(shuō)有著舉足輕重的作用。

4結(jié)論

在過(guò)去后付制支付方式的應(yīng)用下，產(chǎn)生了大量醫(yī)療資源的濫用且醫(yī)療費(fèi)用的提高，這些現(xiàn)象給醫(yī)院的發(fā)展蒙上了一層陰影，引發(fā)了不良的社會(huì)影響，這些嚴(yán)重地影響了醫(yī)院的正常運(yùn)行以及社會(huì)形象。隨著預(yù)付制的實(shí)施，讓醫(yī)院遇見(jiàn)了更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也不得不迫使醫(yī)院開(kāi)始探索提高醫(yī)院的整體效益來(lái)保障醫(yī)院能夠健康地運(yùn)行。作為公立醫(yī)院，雖然也會(huì)有政府的財(cái)政投入作為支持，但是面臨著中國(guó)龐大的人口，依然是杯水車薪的情勢(shì)。醫(yī)院必須學(xué)會(huì)結(jié)合自身的發(fā)展?fàn)顩r，來(lái)主動(dòng)尋求有利的發(fā)展模式，增強(qiáng)員工的成本意識(shí)，并且提高每個(gè)部門的工作效率，這些不僅可以有效地進(jìn)行成本控制，也可以在保證醫(yī)院有序進(jìn)行的同時(shí)讓預(yù)付制的支付方式能夠得到更加有效的推行。這些行為的最終目的都是為了讓醫(yī)院能夠在更加規(guī)范的運(yùn)行體系中發(fā)展，這對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)也是一種非常積極的選擇和嘗試。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓曄預(yù)付制支付方式與公立醫(yī)院成本控制的關(guān)聯(lián)性思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014（8）：80-83

[2]池紅梅醫(yī)?？傤~預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院的影響及對(duì)策探討[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2014

[3]陳瑤，代濤公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)醫(yī)院，2011（7）：16-19

[4]簡(jiǎn)偉研醫(yī)療費(fèi)用支付制度選擇的研究[D].北京：北京大學(xué)，2013：22-29

[5]項(xiàng)耀鈞醫(yī)保預(yù)付制的實(shí)施效果[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2013：33-45

[6]孔令敏支付方式改革應(yīng)指向預(yù)付制[N].健康報(bào)，2013-01-17