床旁纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管在搶救困難氣道ARF患者的臨床應(yīng)用

張二輝 白奎 王玉珍 張春民 高海波 楊超

床旁纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管在搶救困難氣道ARF患者的臨床應(yīng)用

張二輝 白奎 王玉珍 張春民 高海波 楊超

目的 ：觀察床旁纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管在搶救困難氣道急性呼吸衰竭(ARF)患者的臨床效果并探討此項(xiàng)操作技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值 。方法 2011年06月-2016年06月在我院重癥醫(yī)學(xué)科困難氣道ARF 196例，均床旁纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻行困難氣管插管技術(shù)搶救措施。結(jié)果 本組困難氣道ARF患者中共有196例行此項(xiàng)操作技術(shù)均獲得成功，插管時(shí)間為25s/4min，一次插管成功168例。觀察患者插管前及插管后30min動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H、PaO2、PaCO2、乳酸、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等較前明顯好轉(zhuǎn)，P<0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 床旁纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管適用于特殊體位要求插管、各種困難氣道插管，是急危狀態(tài)下建立人工氣道的備選技術(shù)，在各級(jí)各類醫(yī)院此項(xiàng)操作技術(shù)臨床中值得推廣應(yīng)用。

急性呼吸衰竭；困難氣道 ；經(jīng)鼻氣管插管；纖維支氣管鏡

急性呼吸衰竭是指因各種原因?qū)е录毙苑螐浬⒑突蛲夤δ苷系K(如急性上下氣道阻塞、創(chuàng)傷性濕肺、重癥肺炎、重癥支氣管哮喘、AECOPD等)，導(dǎo)致組織器官缺O(jiān)2伴或不伴有CO2潴留，臨床分型為I型和Ⅱ型，其臨床表現(xiàn)為胸悶氣促、呼吸困難、意識(shí)障礙加重等，病情往往十分緊急危重。緊急行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管或快速氣管切開、解除上下氣道阻塞并保持呼吸道通暢、機(jī)械通氣、解除中小氣道痙攣、積極處理原發(fā)疾病、強(qiáng)力抗菌藥物應(yīng)用控制肺部感染等是搶救急性呼吸衰竭(ARF)患者的關(guān)鍵治療措施。ARF的搶救中，氣管插管仍是快速解除上下氣道阻塞并保持呼吸道通暢的主要操作技術(shù)。如果ARF患者還存在明顯的困難插管因素，導(dǎo)致常規(guī)插管插管失敗率增加，并可能延誤搶救時(shí)機(jī)及加重病情,增加患者的死亡率。床旁纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道并實(shí)施機(jī)械通氣及鏡下治療等方面在搶救困難氣道ARF患者發(fā)揮著越來越重要的作用[1-2]。本文系統(tǒng)性回顧研究分析2011年06月-2016年06月在我院ICU科行此項(xiàng)操作技術(shù)搶救ARF196例，臨床效果較為令人滿意。今將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年06月一2016年06月在我院ICU科危重患者發(fā)生ARF經(jīng)評(píng)估為困難氣道插管患者196例。治療方案均獲得患者和(或)家屬知情同意并簽署備案知情同意書。196例患者中男性112例，女性84例(男性占57.1%，女性占42.9%)，年齡在18-89歲(平均年齡74.8歲)，體重在48-98 kg(平均體重62.3kg)。其中慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)42例(伴有張口困難或牙關(guān)緊閉)、頸椎損傷致高位不完全或完全性性截癱29例、肥胖患者合并頸部短粗31例、外傷導(dǎo)致下頜骨骨折21例、重癥哮喘急性發(fā)作19例、慢性心力衰竭伴急性左心衰發(fā)作不能平臥者15例，腦卒中15例，癲癇持續(xù)狀態(tài)13例，強(qiáng)直性脊柱炎(AS)并頸椎活動(dòng)受限9例、惡性腫瘤終末期2例。

二、操作方法

1 操作前準(zhǔn)備：操作前要了解并確定ARF患者是否有經(jīng)鼻氣管插管相對(duì)禁忌癥(如有喉頭急性炎癥水腫、嚴(yán)重凝血功能機(jī)制障礙、鼻腔吸入燒傷、主動(dòng)脈夾層，血壓未控制者、雙側(cè)鼻部息肉、鼻咽部血管瘤等[3])。并說明解釋建立人工氣道的目的，減少顧慮，利于配合操作，并簽署知情同意書。備好吸痰器，Olympus BF-P40纖支鏡、氧氣、面罩及簡(jiǎn)易呼吸器、搶救藥品等。行此項(xiàng)操作的患者常規(guī)儲(chǔ)氧面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并行心電圖(ECG)、呼吸(R)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)及床旁動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，部分患者給予2%利多卡因霧化麻醉鼻腔及咽部黏膜，必要時(shí)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(丙泊酚注射液和枸櫞酸芬太尼注射液應(yīng)用，注意患者血壓及心率變化)，鼻腔、口腔充分吸引分泌物，也可鏡下吸痰，面罩給氧或簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，保證指脈氧血氧飽和度(SPO2)達(dá)90%以上。操作前準(zhǔn)備充分，可明顯縮短操作時(shí)間并減少并發(fā)癥。

2 纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管：患者取一般仰臥位，頭部盡量后仰(頸椎損傷除外)，常規(guī)選擇較通暢的一側(cè)鼻腔(通常取右側(cè))，纖支境連接負(fù)壓吸痰器，常規(guī)操作方法從鼻腔下鼻甲或中鼻甲插入纖支鏡，通過或挑起會(huì)厭，暴露聲門，使鏡頭始終處于正中位置。短時(shí)間內(nèi)盡量對(duì)口咽部的分泌物充分吸引和清除，保證纖支鏡視野清晰；進(jìn)入纖支鏡后，如果患者配合差，在聲門開口最大位置進(jìn)境減少對(duì)聲門的損傷；當(dāng)纖支鏡頂端到達(dá)氣管隆突上3-5cm 時(shí)或者過聲門5cm左右(成年人在平靜狀態(tài)下，氣管長(zhǎng)10-11cm左右)，停止進(jìn)鏡，將氣管導(dǎo)管沿纖支鏡緩慢推送進(jìn)入氣管內(nèi)，一般導(dǎo)管插入深度26-28cm，纖支鏡觀察并調(diào)整導(dǎo)管前端開口位置距氣管隆突3-4cm，然后退出纖支鏡，盡量避免減少鼻黏膜損傷出血及纖支鏡損壞。注射器充填空氣進(jìn)入氣管導(dǎo)管氣囊，壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使氣囊壓力保持在20-30cmH2O，蝶形膠布固定氣管導(dǎo)管，采用100%FiO2連接呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣。胸部聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)清晰對(duì)稱,再次用固定繩固定導(dǎo)管。隨后根據(jù)SPO2，逐漸下調(diào)FiO2?；颊卟∏樵试S行支氣管肺泡灌洗，取分泌物和灌洗液標(biāo)本做病原生物學(xué)培養(yǎng)。

3 觀察指標(biāo)：記錄操作時(shí)間，操作前及操作后30min患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H、PaO2、PaCO2：乳酸等變化。觀察此項(xiàng)操作的并發(fā)癥如大咯血合并窒息、惡性心律失常、呼吸心跳驟停、支氣管痙攣并哮喘發(fā)作、喉頭水腫并痙攣、咽喉部損傷、聲帶水腫并損傷、鼻腔黏膜損傷、鼻衄等。

結(jié) 果

本組196例患者此項(xiàng)操作中均獲得成功，插管時(shí)間為25s/4min，第一次插管成功178例，一次成功率90.8%。其中8例由于鼻腔狹窄或出血更換另側(cè)鼻腔二次插管。10例因患者昏迷，大量胃內(nèi)容物返流誤吸導(dǎo)致纖支鏡視野不清晰，應(yīng)用吸痰管負(fù)壓充分吸引清除口腔食物殘?jiān)⒎置谖锛皣I吐物后第二次操作此項(xiàng)技術(shù)，二次成功率100%。有12例出現(xiàn)鼻腔出血，但經(jīng)局部壓迫，縮血管藥物止血后均很快停止好轉(zhuǎn)。聲帶水腫并損傷2例。所有患者均未見明顯咯血合并窒息、惡性心律失常、呼吸心跳驟停、支氣管痙攣并哮喘發(fā)作、喉頭水腫并痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥等出現(xiàn)。患者操作前及操作后30min患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H、PaO2、PaCO2：乳酸等有明顯變化，較前明顯好轉(zhuǎn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表1)。

表1 操作前及操作后30min兩組呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H、PaO2、PaCO2、乳酸的比較

討 論

在搶救危重患者中，各種原因?qū)е碌腁RF一般在祛除治療病因的同時(shí)，保證充分氧供并糾正呼吸衰竭是最主要的搶救治療措施。急危狀態(tài)下建立人工氣道并保證呼吸道的通暢是搶救危重ARF的關(guān)鍵措施，氣管插管是目前控制氣道最有效的方法，臨床上常用的是Macintosh直視喉鏡經(jīng)口氣管插管法，快速簡(jiǎn)便，但其操作的重點(diǎn)與難點(diǎn)是在于充分直視且暴露聲門，要求口腔、咽腔、聲門三軸線盡量保持在同一直線上，減少導(dǎo)管誤入食道發(fā)生。臨床上出現(xiàn)困難氣道最常見的幾種病因如下[4-5]：①上下氣道解剖畸形異常，如先天發(fā)育畸形，后天嚴(yán)重外傷后。②中重度肥胖(超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%以上)、口咽腔過度狹小(如小口癥)、頸部短粗、會(huì)厭不能暴露或者暴露不明顯等。③頭頸部后仰受限：如頸椎強(qiáng)直(如強(qiáng)直性脊柱炎)、頸椎和(或)頸髓損傷、頸部外傷后瘢痕攣縮等。④牙關(guān)緊閉強(qiáng)直，張口十分受限，如癲癇大發(fā)作、上頜骨外傷后骨折、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。⑤老年患者牙齒松動(dòng)，缺牙不齊，插管視野受限。⑥左側(cè)心力衰竭患者急性發(fā)作不能平臥。喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管術(shù)是臨床上建立人工氣道最常用最基礎(chǔ)的一種操作技術(shù)，此項(xiàng)操作方便、快捷，但對(duì)于困難氣道往往插管成功率低，誤差食管內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)多數(shù)清醒患者多出現(xiàn)不耐管情況，易煩躁不安，增加鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑用量，不易脫機(jī)拔管，多伴有口腔不易護(hù)理，留置時(shí)間較短，通常不建議超過2周以上。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)逐級(jí)分層創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多，且導(dǎo)管拔除后形成的瘢痕易引起氣管狹窄，可重復(fù)性差[6]。雖然微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)方法明顯減少，搶救時(shí)也受人員、設(shè)備等條件限制難以緊急切開置管。據(jù)報(bào)道經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管損傷小、易于固定、便于口腔護(hù)理、留置時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)采用床旁纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管較喉鏡直視下經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)鼻盲插具有十分明顯優(yōu)勢(shì)[7]。據(jù)報(bào)道經(jīng)鼻氣管插管留置時(shí)間最長(zhǎng)220 d，未發(fā)生氣道損傷，其優(yōu)越性顯而易見[8]。可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管較普通喉鏡引導(dǎo)下插管視野范圍大并清晰，操作者位置舒服，成功率高，有的可視頻存儲(chǔ)，作為教學(xué)應(yīng)用，也是一種提倡的操作技術(shù)。

我科196例困難氣道ARF患者，實(shí)施此項(xiàng)操作建立人工氣道，筆者有如下幾點(diǎn)治療體會(huì)[9]： ① 要?dú)獾涝u(píng)估，當(dāng)患者被評(píng)估為困難氣道氣管插管者，盡量不應(yīng)反復(fù)試插，可以首先積極地選擇床旁纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，減少插管并發(fā)癥。對(duì)于存在凝血機(jī)制障礙、鼻部血管瘤、鼻竇炎、鼻道解剖畸形及喉頭水腫等的患者在插管時(shí)要綜合分析，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作(麻醉科、耳鼻喉科、ICU等)，盡可能選擇對(duì)患者有利的插管方式(經(jīng)口、經(jīng)鼻或氣管切開)。②插管前的準(zhǔn)備工作必不可少，充分的準(zhǔn)備工作，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短操作搶救時(shí)間，提高成功率。在插管過程中簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車及除顫儀應(yīng)置于床旁，帶無創(chuàng)面罩的呼吸機(jī)處于開啟狀態(tài)以備急用。如果出現(xiàn)插管不順利或插管過程中刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致心跳驟停等情況，便于緊急CPR、機(jī)械通氣等搶救，做到防患于未然，有備無患。 ③ 操作技術(shù)在明視狀態(tài)下進(jìn)行，上下氣道解剖結(jié)構(gòu)位置相對(duì)清晰明了，聲門充分暴露，在吸氣相或聲門開放時(shí)能十分迅速、準(zhǔn)確地把導(dǎo)管送入呼吸道內(nèi)，減少口咽牙齒等周圍組織損傷，可避免誤入食管情況出現(xiàn)。操作時(shí)間短，操作過程僅需25 s /4min，為危重癥困難氣道患者的縮短了搶救時(shí)間，可清楚地確認(rèn)并矯正氣管導(dǎo)管的位置，避免過深(刺激隆突或誤入右側(cè)主支氣管)或過淺(導(dǎo)管氣囊位置在聲門附近)[10]。④纖支鏡彎曲部具有靈活彎曲的特點(diǎn)(彎曲角度，上1300，下900)，對(duì)患者體位要求相對(duì)不高，仰臥位、半臥位或坐位，只需要簡(jiǎn)單地暴露鼻孔，利于操作，可盡量減少避免盲插導(dǎo)致的繼發(fā)性損害，特別適合于過度肥胖、口咽部占位、張口困難、頸部粗短、外傷合并頸部后仰活動(dòng)受限、咽喉部分泌物多不易口腔護(hù)理、AS、不能平臥等困難氣道患者。⑤需熟練掌握纖支鏡各項(xiàng)操作，技術(shù)要求較高，纖支鏡較貴重、操作不熟練者易損壞光學(xué)儀器，并發(fā)癥多。⑥鏡下治療：不但有利于深部痰液排出，避免了常規(guī)吸痰管吸痰的盲目性和低效性，而且能提供合格的下呼吸道深部標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯提高，指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用，有利于肺部炎癥的控制；對(duì)于誤吸口腔分泌物或異物、痰栓形成、大的血凝塊還可采用反復(fù)生理鹽水支氣管肺泡灌洗、鉗夾、鏡下止血等方法，達(dá)到解除下氣道梗阻，緩解臨床癥狀的目的。

根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)困難氣道處理流程[11]、中國(guó)氣道處理指南[12]的處理指導(dǎo)建議，我們對(duì)于各種已經(jīng)預(yù)見的困難氣道在充分表面麻醉的基礎(chǔ)上輔助鎮(zhèn)靜，保留自主呼吸下氣管插管是一種明智的選擇。此項(xiàng)操作技術(shù)特別適用于各種特殊體位插管及困難氣道插管，有少量特殊禁忌癥。操作者應(yīng)該熟練掌握纖支鏡各項(xiàng)常規(guī)操作技術(shù)并獲得資質(zhì)證書，對(duì)危重癥ARF患者實(shí)施此項(xiàng)操作技術(shù)急救，連接呼吸機(jī)輔助通氣，并借助纖支鏡行鏡下治療以解除上下氣道阻塞情況、保持氣道通暢、改善肺部通氣及采集下呼吸道分泌物行病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用等是相對(duì)安全及有效的，縮短搶救時(shí)間，減少周圍組織損傷，提高患者搶救成功率。筆者建議床旁纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)盡量要求急診科、ICU、呼吸科、麻醉科醫(yī)師熟練掌握并應(yīng)用，此項(xiàng)操作技術(shù)值得各級(jí)各類醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical application of bedside fibrobronchoscope through nasotracheal intubation in emergency treatment of patients with difficult airway acute respiratory failure

ZHANGEr-hui,BAIKui,WANGYu-zhen,ZHANGChun-min,GAOHai-bo,YANGChao
DepartmentofICU,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversity,Kaifeng,He’nan475000,China

Objective To observe the application value of bedside fibrobronchoscope through nasotracheal intubation in emergency treatment of patients with difficult airway acute respiratory failure. Methods From June 2011 to June 2016, 196 cases of acute respiratory failure in our hospital were treated with bedside bronchoscopy guided by intubation and tracheal intubation. Results In this group, 196 patients underwent bronchoscopy-guided nasotracheal intubation were successful, and the intubation time was from 25s to 4min. 168 cases were successful at the first intubation. PaO2, PaCO2, lactate, respiration, heart rate, blood pressure and blood oxygen saturation improved significantly 30min after intubation (P<0.05). Conclusion Bedside fiberoptic bronchoscope is suitable for intubation and difficult intubation in nasopharyngeal tracheal intubation. It is an alternative method to establish artificial airway in emergency, which is worthy to be clinically popularized in all kinds of hospitals.

acute respiratory failure; difficult airway; transnasal intubation; fiberoptic bronchoscopy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.036

475000 河南 開封，河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2016-12-02]