家庭機械通氣聯(lián)合氧療對重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效分析

耿婉如 陳永彪 李立飛 龐寶森

家庭機械通氣聯(lián)合氧療對重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效分析

耿婉如1陳永彪1李立飛1龐寶森2

目的 研究家庭機械通氣聯(lián)合氧療在重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中的療效。 方法 選擇符合以下條件的病人入組：①按照2011版慢性阻塞肺部疾病全球倡議的診斷標準符合慢性阻塞性肺部疾病診斷；②按照慢阻肺肺功能分級均為重度患者，即30%≤FEV1<50%；③住院期間曾接受無創(chuàng)正壓機械通氣的患者，病情好轉(zhuǎn)，達到出院標準。其中離院后購買家庭無創(chuàng)呼吸機的患者共16例入治療組，并將未行機械通氣的23例患者入對照組。觀察治療組和對照組在出院后1年之內(nèi)的觀察期內(nèi)的住院次數(shù)、住院總天數(shù)、住院費用，并分別比較他們在觀察期的PaO2和PaCO2變化情況，通過電話隨訪進行生活質(zhì)量評分測定。結(jié)果 治療組在接受家庭機械通氣后1年的PaO2和PaCO2變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組的變化則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，治療組的住院天數(shù)及住院費用的減少均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但二者的住院次數(shù)和生活質(zhì)量評分不具有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 結(jié)論 對于重度慢性阻塞性肺部疾病穩(wěn)定期患者進行家庭機械通氣可以改善實現(xiàn)醫(yī)院治療與家庭護理之間的序貫治療，是一項可以選擇的常規(guī)治療方式。

家庭機械通氣；無創(chuàng)呼吸機；穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病( Chronic obstructive pulmonary disease)，其特征為持續(xù)存在的氣流受限，是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病。慢阻肺按照病程可以分為穩(wěn)定期和急性加重期，患者病情往往在二者之間切換，肺功能在二者波動間下降直到死亡。目前我國醫(yī)療體系多關(guān)注于慢阻肺急性加重期患者，因此就出現(xiàn)了患者急性加重就到醫(yī)院就診，病情稍微緩解出院等待再次加重后入院的局面，由于缺乏序貫醫(yī)療而處于被動狀態(tài)。因此，家庭機械通氣(Home mechanical ventilation，HMV)近年來受到重視。家庭機械通氣，即離開醫(yī)院后，自行購買家庭無創(chuàng)呼吸機，于家中每天持續(xù)大于4小時無創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)正壓機械通氣臨床應用專家共識指出，無創(chuàng)正壓呼吸機(Non Invasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)是慢阻肺急性加重期的常規(guī)治療手段。然而，2016年GOLD指南提出，對穩(wěn)定期慢阻肺的患者是否能夠改善通氣、提高生活質(zhì)量尚存在爭議[1]。本研究對34例患者進行隨訪，旨在探討HMV對穩(wěn)定期重度慢阻肺患者的影響及療效分析。

資料與方法

一、病例選擇

本研究從2013.1-2015.1入住我院呼吸內(nèi)科的重度慢阻肺病人中，選擇符合以下條件的病人入組：①按照2011版慢性阻塞肺部疾病全球倡議的診斷標準[1]符合慢阻肺疾病診斷；②按照慢阻肺肺功能分級均為重度患者，即30%≤FEV1<50%；③住院期間曾接受無創(chuàng)正壓機械通氣的患者，病情好轉(zhuǎn)，達到出院標準。其中離院后購買家庭無創(chuàng)呼吸機的患者共16例入家庭機械通氣組，其中男性10例，女性6例，平均年齡68.0±9.3歲。常規(guī)治療組為未行機械通氣的23例，其中男性15例，女性8例，平均年齡為69.7±8.4歲，兩組資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。家庭機械通氣組面罩可選擇鼻面罩或者口鼻面罩，通過頭帶與患者頭部固定，壓力模式為S/T模式，設定通氣壓力使得其潮氣量為8-10mL/kg，IPAP波動于5-18 cmH2O，EPAP4-6 cmH2O。呼吸頻率設定為接近患者呼吸頻率的次數(shù)。排除標準：①出院后1年內(nèi)死亡的患者；②每天使用無創(chuàng)呼吸機不足4小時的患者；③出院后不能堅持家庭氧療的患者。

二、住院次數(shù)和總住院天數(shù)對比

以使用家庭機械通氣1年之內(nèi)的住院次數(shù)和總住院天數(shù)進行對比。

三、醫(yī)療費用

以出院后使用家庭機械通氣1年之內(nèi)因慢阻肺急性加重而入院發(fā)生的全部醫(yī)療費用總和為計算，不包括購買呼吸機及制氧機的費用。

四、血氣分析

以出院后使用家庭機械通氣1年為時間點，最近的一次血氣分析，與患者出院前的最后一次血氣分析進行對比。

五、生活質(zhì)量評分

對患者進行電話隨訪，采用SGRQ圣喬治呼吸問卷進行生活質(zhì)量評分。

六、統(tǒng)計方法

應用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，相同組治療前后采用自身前后對照t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、觀察期前后治療組和對照組PaO2與PaCO2對比

對研究獲得的數(shù)據(jù)進行分析結(jié)果表明，治療組在治療前后的PaO2分別為56.6±9.8mmHg和68.4±8.4mmHg，二者比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療前后的PaCO2分別為65.3±7.3mmHg和60.7±6.7mmHg，二者比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對于觀察組來說，觀察前后的PaO2分別為55.2±9.4mmHg和58.7±10.1mmHg，二者比較不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療前后的PaCO2分別為64.7±6.9mmHg和65.3±7.2mmHg，二者比較不具有統(tǒng)計學意義，P>0.05，(見表1)。

表1 觀察期治療組和對照組PaO2與PaCO2變化情況

*P<0.05

二、觀察期前后對照組與治療組住院次數(shù)、生活質(zhì)量評分、總住院天數(shù)和醫(yī)療費用的比較情況

在觀察期前后，對照組與治療組的住院次數(shù)分別為2.32±0.65次和2.07±0.49次，二者比較不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組與治療組的總住院天數(shù)分別為25.3±6.4天和18.0±4.2天，二者比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組與治療組的醫(yī)療費用分別為2.84±0.71萬元和1.95±0.83萬元，二者比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不過，對照組和治療組相比，他們的生活質(zhì)量評分分別為72.3±7.4分和69.4±8.5分，二者比較無統(tǒng)計學意義，P>0.05，(見表2)。

表2 觀察期前后治療組和對照組住院次數(shù)、生活質(zhì)量評分、總住院天數(shù)和醫(yī)療費用的比較

*P<0.05

討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，目前慢阻肺為世界第四大致死原因，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第4位，但至2020年可能上升為世界第三大致死原因，在預防和治療上都是一個具有代表性的公共衛(wèi)生難題。在中國，近年來對我國7個地區(qū)的20245名成年人進行調(diào)查，慢阻肺患病率在40歲以上人群的8.2%。而隨著霧霾的發(fā)生，這個數(shù)字可能還會增加。

在無創(chuàng)正壓通氣臨床應用指南中，明確指出，無創(chuàng)機械通氣可以減輕呼吸肌疲勞，改善通氣及氣體交換，提高患者的咳嗽效率，在改善缺氧的同時減少二氧化碳潴留，是慢阻肺急性加重期的一線治療方法[2]。對存在NPPV應用指征、而沒有NPPV禁忌證急性加重期慢阻肺患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級][2].然而，出院后使用家庭機械通氣對重度慢阻肺患者穩(wěn)定期的療效如何，2016年GOLD指南基于目前有限的數(shù)項研究也提出其療效尚存在較大爭議。

意大利的一項多中心研究顯示慢阻肺組進行HMV與僅進行家庭氧療相比，可以使PaCO2下降，呼吸困難減輕，生活質(zhì)量改善，但二者住院率比較無明顯差異[3]，也有研究顯示HMV可以對那些合并高碳酸血癥的患者可明確降低死亡率[4]。本研究結(jié)果顯示類似結(jié)果，HME可以降低PaCO2水平，并提高PaO2水平。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，HMV組3個月內(nèi)的住院率減低，但在更長時間以后的住院率無明顯差異，HMV并未延長患者的生存期[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)HME可以降低穩(wěn)定期重度慢阻肺患者的住院次數(shù)和住院時間及費用。

然而，歐洲一項多中心研究表明，將穩(wěn)定期慢阻肺患者進行HMV與單獨進行家庭氧療的治療效果進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HMV的治療未顯示出明顯的優(yōu)勢，但是<65歲的亞組患者住院率降低明顯[6]，另一項研究則顯示對于年齡>75歲的老人，使用無創(chuàng)呼吸機并不能提高其生活質(zhì)量，兩個研究分別從不同的年齡段得出了類似的結(jié)論[7]。加拿大胸科協(xié)會也不推薦HMV長期用于穩(wěn)定期慢阻肺患者，認為對其療效的肯定證據(jù)尚需要進一步研究[8]。為了更好解決這個有爭議的問題，有學者對穩(wěn)定期患者實行家庭機械通氣進行了薈萃分析，這個工作收集了Medline，EMBASE，CINAHL3個重要數(shù)據(jù)庫，并從2個另外的meta分析中的隨機對照試驗中收集個體病人資料，共納入7個中-高質(zhì)量的隨機對照研究，共包括245患者。這一薈萃分析結(jié)果顯示，如果僅僅對照PaCO2水平和PaO2水平，六分鐘步行距離，生活質(zhì)量，F(xiàn)EV1，F(xiàn)VC，最大吸氣壓力和睡眠質(zhì)量而言，是否實施HME對穩(wěn)定期慢阻肺患者沒有差異。但對于那些基線在PaCO2>55mmHg的患者來說，可以從連續(xù)給予HME3個月，IPAP最低18cmH2O的壓力的HME中獲益[9]。最近英國學者的研究也支持這一結(jié)論[4]。

此外，考慮到一些差異的，甚至是截然相反的研究結(jié)果，還有一些因素是需要被考慮進去的。那就是，對于不同國家HMV的開展情況有關(guān)。涉及歐洲16個國家的多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，估計歐洲每10萬人中有6.6人進行HMV，香港每10萬人中約有2.9人使用HMV[10]，低于大多數(shù)歐美國家的使用水平。不同地區(qū)之間HMV的使用存在很大的差異，歐美的一項大規(guī)模調(diào)查顯示每10萬人中，應用HMV的患者，在瑞典為10人，英國為4.1人，希臘僅為0.6人[10]。當然，也和不同醫(yī)院對HMV的關(guān)注程度、實施能力差異和學科間協(xié)作能力、醫(yī)生的個人工作態(tài)度等有很大的關(guān)系。除了來自醫(yī)院和醫(yī)師的影響因素以外，患者的依從性，文化教育程度和自我增強效能增強干預均對實施HME的結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響。本研究顯示HME并未對治療組的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。他們會產(chǎn)生許多與呼吸機使用有關(guān)的新的焦慮，覺得不能與呼吸機很好的配合，并且不能及時得到相關(guān)技術(shù)人員的幫助。這或許需要更多的多層面技術(shù)人才的配合，并輔以對患者本人和家庭成員的培訓。然后，剔除這些因素的影響，才使HME的真正作用在臨床中突顯出來。

因此，在臨床工作中，對于穩(wěn)定期重度慢阻肺患者，或許進行分層處理較為妥當。對于那些PaCO2>55mmHg同時又合并癥較少的穩(wěn)定期慢阻肺重度患者，應該推薦使用HME，并推薦使用較高水平的IPAP，可以使這類患者從中受益。而對于那些PaCO2<55mmHg同時又較多合并癥的患者，其從HME中受益有限，可根據(jù)不同醫(yī)院，不同醫(yī)師水平，以及患者醫(yī)院酌情而定。

總之，對于臨床醫(yī)師來說，對那些重度慢阻肺穩(wěn)定期患者的治療，除了吸入糖皮質(zhì)激素，化痰藥物治療，家庭氧療等，家庭機械通氣是一項可以選擇的治療措施[11]，然而對于規(guī)范化使用及具體工作事項，未來仍有許多細節(jié)需要進一步規(guī)劃。或許，具備遠程監(jiān)測功能的家庭機械通氣技術(shù)會彌補這一技術(shù)的缺陷，成為未來慢阻肺家庭治療的主力軍[12]。

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Curative effect analysis of home mechanical ventilation plus oxygen therapy on severe stable chronic obstructive pulmonary disease

GENGWan-ru,CHENYong-biao,LILi-fei,PANGBao-sen
DepartmentofRespiratoryMedicine,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaUniversityforNationalities,TongLiao,InnerMongolia028000,China

Objective To explore the curative effect of home mechanical ventilation plus oxygen therapy on severe stable chronic obstructive pulmonary disease. Methods Those patients met the following conditions were selected in this study: ① they were diagnosed chronic obstructive pulmonary disease according to diagnostic criteria of the 2011 GOLD; ② they were diagnosed as severe COPD according to their lung function, that was 30%≤ FEV1<50%; ③ they

non-invasive positive pressure ventilation therapy in our hospital from January 2013 to January 2015, and then they left the hospital with a improved symptom. According to the purchase of noninvasive ventilator, the enrolled patients were divided into the treatment group and the control group. 16 patients had their own noninvasive ventilator and worn it more than 4 hours plus oxygen therapy every day were enrolled into the treatment group, while the others 23 patients received normal medical therapy such as inhaled corticosteroid were enrolled into the control group. They were followed up 1 year from the day leaving hospital. Their arterial blood gas (PaO2, PaCO2), hospital stay and cost, and life quality score were compared by St.George's respiratory questionnaire. Results The level of PaCO2decreased and PaO2increased significantly 1 year after treatment (P<0.05), while the control group didn’t improved significantly (P>0.05). The hospital stay and cost was significantly lower in the treatment group than in the control group (P<0.05). However, there was no significant difference in hospitalization times and life quality score between the two groups (P>0.05). Conclusion Home mechanical ventilation, as a bridge connection from hospital therapy to home therapy, is a kind of optional therapy for severe stable COPD patients.

home mechanical ventilation; noninvasive pressure mechanical ventilation; stable chronic obstructive pulmonary disease; oxygen therapy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.022

內(nèi)蒙古民族大學自然科學研究項目基金贊助(No NMDYB15067)

1. 028000 內(nèi)蒙古 通遼，內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 2. 100032 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

龐寶森，E-mail：pangbaosen@sina.com

2016-11-28]