不同部位腦血管機械取栓治療并發(fā)癥差異性的臨床研究

李驥劉國榮潘曉華

不同部位腦血管機械取栓治療并發(fā)癥差異性的臨床研究

李驥1劉國榮2潘曉華2

目的分析不同部位腦血管機械取栓治療并發(fā)癥的發(fā)生是否存在差異性，從而進行經(jīng)驗總結(jié)，指導(dǎo)臨床治療。方法選取包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的行Solitaire AB支架機械取栓治療的115例急性缺血性腦卒中患者，按照患者的取栓部位，分成MCA、ICA、VA、BA，VA-BA，ICA-MCA，前循環(huán)和后循環(huán)，對比各部位腦血管取栓并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果115例機械取栓患者中，發(fā)生并發(fā)癥41例（35.65%）。不同部位腦血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為：MCA 44.44%（24/54），ICA 31.82%（7/22），BA 22.73%（5/22），CCA 50%（1/2），VA-BA 串聯(lián)33.33%（2/6），ICA-MCA 串聯(lián)40%（2/5），前循環(huán)40.96%（34/83），后循環(huán)21.88%（7/32），不同部位腦血管機械取栓并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論前循環(huán)機械取栓并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但前后循環(huán)取栓并發(fā)癥的發(fā)生無明顯差異性。

腦血管；機械取栓；并發(fā)癥

近幾年，Solitaire支架機械取栓做為一種新型的革命性血管內(nèi)治療手段，逐漸在急性缺血性腦卒中的治療中顯示出了積極作用，治療時間窗得到延長，血管開通率顯著提高。但是由于新技術(shù)發(fā)展時間短，只適合特定的人群，不及靜脈溶栓治療開展廣泛，相關(guān)文獻報道較少，自身也存在一些弊端，如術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化、高灌注綜合征、血管再閉塞、遠端栓塞、股動脈穿刺等并發(fā)癥、且操作技術(shù)難度較大、費用高昂等一系列問題，在一定程度上都制約著該項技術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用。本研究通過回顧性分析急性缺血性腦卒中不同部位腦血管機械取栓治療并發(fā)癥的發(fā)生有無差異性，旨在為日后臨床工作提供參考及經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 對象

收集包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2013年1月—2016年12月，收治的行Solitaire AB支架機械取栓治療的115例急性缺血性腦卒中患者的住院病例資料。其中男性75例，女性40例；年齡33～82歲；NIHSS評分為3.00～32.00分；發(fā)病到介入治療平均時間窗1～24 h；MCA 54例（46.96%），ICA 22例（19.13%），CCA 2例（1.74%），VA 4例（3.48%），BA 22例（19.13%），VA-BA 6例（5.22%），ICA-MCA 5例（4.35%），前循環(huán)83例，后循環(huán)32例。

1.2 機械取栓的納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）年齡＞18歲。（2）具有神經(jīng)功能障礙 （NIHSS評分≥3分）。（3）CT排除腦出血或其他顱內(nèi)疾病，CTA/MRA或DSA提示大動脈急性閉塞。（4）發(fā)病時間前循環(huán)≤8 h，后循環(huán)≤24 h（進展性腦梗死除外）。

1.2.2 排除標準 （1）NIHSS評分≥22分。（2）CT示明顯低密度改變。（3）無明顯出血傾向。（4）重要臟器功能障礙或衰竭。

1.3 手術(shù)過程

患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)患者配合情況采用局部或全身麻醉，采用改良的Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，植入動脈鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端送至頸內(nèi)動脈或椎動脈，造影顯示動脈狹窄部位、程度、側(cè)枝代償情況。在路圖下，用Traxcess微導(dǎo)絲或PT導(dǎo)絲導(dǎo)引Rebar-18微導(dǎo)管支架輸送系統(tǒng)，將Rebar導(dǎo)管頭端送過血栓部位。關(guān)閉導(dǎo)引導(dǎo)管滴注系統(tǒng)。從Rebar微導(dǎo)管內(nèi)送入Solitaire AB支架，回撤微導(dǎo)管，釋放支架，造影，隨后回撤支架。檢查取出的血栓，同時回撤導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血液大約30 ml，防止脫落血栓再次隨血流流入腦動脈，若一次不能完全取出血栓，必要時可多次取栓，若取栓操作達3次仍不能開放血管達到至少TICI II級，將Solitaire支架張開后造影，如果支架釋放狀態(tài)下血管通暢，可以將支架原位釋放；如果張開后造影仍然不通即認為治療失敗，應(yīng)該取出支架?？尚形?dǎo)管尿激酶動脈溶栓、球囊擴張或支架植入術(shù)。術(shù)后立刻復(fù)查造影再次評估血管再通情況。撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)管，拔出動脈鞘，雅培血管閉合器閉合血管，穿刺側(cè)下肢鹽袋加壓2 h、制動4 h。術(shù)后即刻復(fù)查dyna CT或頭顱CT觀察顱內(nèi)有無出血；72 h內(nèi)復(fù)查頭MRI或頭頸部CTA、經(jīng)顱多普勒彩超、下肢穿刺點血管彩超。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。對分類資料采用頻數(shù)（百分比）形式進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率法，分析時采用的檢驗水準為α=0.05，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位血管取栓出現(xiàn)并發(fā)癥的情況

41例并發(fā)癥患者中，分別表現(xiàn)為：出血性轉(zhuǎn)化29例（25.22%），MCA 15例，ICA 5例，BA 3例，CCA 1例，VA-BA串聯(lián)3例，ICA-MCA串聯(lián)2例；再閉塞3例（2.61%），MCA 2例，ICA -MCA串聯(lián)1例；高灌注綜合征7例（6.09%），MCA 4例，ICA 2例，BA 1例；血管夾層1例（0.87%）為VA-BA串聯(lián)處取栓；SAH 3例（2.61%），MCA 1例，ICA 2例；應(yīng)激性潰瘍3例（2.61%），MCA 1例，ICA 2例；假性動脈瘤2例（1.74%）；腹膜后血腫1例（0.87%）；股動脈滲血1例（0.87%）。見表1。

2.2 不同部位血管取栓并發(fā)癥的發(fā)生率對比

MCA 44.44%（24/54）、ICA 31.82%（7/22）、VA 0%（0/4）、BA 22.73%（5/22）、CCA 50%（1/2）、VA-BA串聯(lián)33.33%（2/6），ICA-MCA串聯(lián)40%（2/5）。經(jīng)統(tǒng)計，前循環(huán)40.96%（34/83），后循環(huán)21.88%（7/32）。MCA和ICA，VA-BA和ICA-MCA，前循環(huán)和后循環(huán)的并發(fā)癥對比，P＞0.05，差異無計學(xué)意義。VA和BA經(jīng)過Fisher's精確概率法分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2、表3。

表1 不同部位血管取栓出現(xiàn)的并發(fā)癥（例）

3 討論

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病，目前以較高的致殘致死率成為危害大眾健康的第一位疾病，成為全社會所關(guān)注的焦點[1]。2014年以來國際上著名的多中心臨床研究MR CLEAN[2]、ESCAPE[3]、EXTEND-IA[4]、SWIFT PRIME[5]等相繼證實血管內(nèi)機械取栓能夠顯著改善急性缺血性腦卒中患者的臨床預(yù)后，提供了新一代支架取栓材料治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性。但是目前機械取栓治療主要關(guān)注于前循環(huán)，針對后循環(huán)的研究較少。

本研究對MCA和ICA，VA和BA，ICA-MCA和VA-BA，前循環(huán)和后循環(huán)閉塞血管機械取栓治療并發(fā)癥發(fā)生率分別進行統(tǒng)計學(xué)比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中基底動脈取栓并發(fā)癥發(fā)生率22.73%（5/22）均小于大腦中動脈44.44%（24/54）和頸內(nèi)動脈31.82%（7/22），這與Polo Machi[6]、Miteff F[7]等人的研究結(jié)果相似。前循環(huán)閉塞血管取栓并發(fā)癥發(fā)生率為40.96%（34/83），后循環(huán)為21.88%（7/32），前循環(huán)血管取栓并發(fā)癥發(fā)生率大于后循環(huán)，這可能與部分病例頸內(nèi)動脈末端閉塞對Willis的切斷影響了側(cè)枝循環(huán)代償，即使血管恢復(fù)再通后發(fā)生術(shù)后高灌注的風(fēng)險也大大增加，本研究中高灌注發(fā)生7例，其中就有6例均發(fā)生于前循環(huán)。國內(nèi)李貴福等研究[8]認為頸內(nèi)動脈閉塞的患者行Solitaire AB支架機械取栓需謹慎而行。另外陳舊粥樣硬化型血栓質(zhì)地堅硬較難取出等因素也導(dǎo)致操作難度加大和取栓次數(shù)的增加，這樣術(shù)中血管發(fā)生損傷甚至血管破裂的風(fēng)險就明顯加大。后循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率為21.88%（7/32），死亡率31.25%（10/32），與Espinosa[9]的研究中死亡率29.4%（5/17）和高峰等人[10]的研究中死亡率30%相接近。對于急性基底動脈閉塞患者，指南建議取栓時間可延長至24 h，但應(yīng)盡可能更快、更早恢復(fù)供血區(qū)血流。綜上所述，我們認為急性缺血性腦卒中不同部位腦血管機械取栓治療并發(fā)癥的發(fā)生率無差異性，但仍需多中心大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)果進一步證實。

表2 不同部位血管取栓并發(fā)癥發(fā)生率（n）

表3 不同部位血管取栓并發(fā)癥的比較（n，%）

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醫(yī)學(xué)綜述的特點

一、綜合性 綜述要“縱橫交錯”，既要以某一專題的發(fā)展為縱線，反映當前課題的進展；又要從本單位、省內(nèi)、國內(nèi)到國外，進行橫的比較。只有如此，文章才會占有大量素材，經(jīng)過綜合分析、歸納整理、消化鑒別，使材料更精練、更明確、更有層次和更有邏輯，進而把握本專題發(fā)展規(guī)律和預(yù)測發(fā)展趨勢。

二、評述性 是指比較專門地、全面地、 深入地、系統(tǒng)地論述某一方面的問題，對所綜述的內(nèi)容進行綜合、分析、評價，反映作者的觀點和見解，并與綜述的內(nèi)容構(gòu)成整體。一般來說，綜述應(yīng)有作者的觀點，否則就不成為綜述。

三、先進性 綜述不是寫學(xué)科發(fā)展的歷史，而是要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容，將最新的醫(yī)學(xué)信息和科研動向及時傳遞給讀者。綜述不應(yīng)是材料的羅列，而是對親自閱讀和收集的材料，加以歸納、總結(jié)，做出評論和估價。并由提供的文獻資料引出重要結(jié)論。

Clinical Study on the Complications Difference of Mechanical Thrombectomy in Di ff erent Cerebrovascular

LI Ji1LIU Guorong2PAN Xiaohua21 Graduate School of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou Inner Mongolia 014040, China; 2 Department of Neurology, Baotou Central Hospital, Baotou Inner Mongolia 014040, China

ObjectiveTo analyze the differences in the occurrence of complications in the treatment of cerebral vascular mechanical thrombectomy at different sites , in order to summary the experience, guiding clinical treatment.MethodsThe data of 115 patients with acute ischemic stroke treated with Solitaire AB stent thrombectomy in the department of neurology, Baotou Central Hospital were studied, according to the patients with thrombectomy sites, they were divided MCA,ICA,VA,BA,VA-BA,ICA-MCA, Anterior circulation and posterior circulation, the complications of cerebral embolism in each site were compared.ResultsIn 115 cases of MT, complications occurred in 41 cases(35.65%).The incidences of complications of di ff erent occluded vessels were,MCA 44.44%(24/54),ICA 31.82%(7/22),BA 22.73%(5/22),CCA 50%(1/2), VA-BA series 33.33%(2/6),ICA-MCA series 40%(2/5),Anterior circulation 40.96% (34/83), posterior circulation 21.88% (7/32).There was no signi fi cant di ff erence in the incidence of complications of di ff erent occluded vessels(P>0.05).ConclusionThe incidence of complications of anterior circulation MT was high, but there was no signi fi cant di ff erence in the incidence of complications between anterior and posterior circulation thrombectomy.

cerebrovascular; mechanical thrombectomy; complication

R743

A

1674-9308（2017）10-0121-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.066

1 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭014040；2內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014040

劉國榮