Xpert MTB/RIF在基層醫(yī)院肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用研究

舒暢 張明川

Xpert MTB/RIF在基層醫(yī)院肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用研究

舒暢 張明川

目的探討利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增（Xpert MTB/ RIF）檢驗(yàn)技術(shù)在基層醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值。方法選取2015年12月—2016年4月于我院呼吸內(nèi)科住院疑診為肺結(jié)核的124例患者為研究對(duì)象，收集纖維支氣管鏡灌洗液，進(jìn)行抗酸染色及Xpert MTB/ RIF檢驗(yàn)。結(jié)果124例疑診肺結(jié)核的患者，46例確診為肺結(jié)核，其中抗酸染色陽(yáng)性8例，Xpert MTB/RIF陽(yáng)性33例，另有5例Xpert MTB/RIF陽(yáng)性患者，經(jīng)臨床排除肺結(jié)核診斷。纖支鏡灌洗液抗酸染色及Xpert MTB/RIF檢測(cè)診斷肺結(jié)核的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度分別為17.4%、100%、100%、67.2%、69.4%；71.7%、93.6%、86.8%、84.9%、85.5%。兩種檢驗(yàn)方法受試工作曲線下面積（AUC）分別為0.574、0.798。結(jié)論Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)技術(shù)輔助診斷肺結(jié)核的臨床價(jià)值由優(yōu)于涂片抗酸染色，在基層醫(yī)院有較好的應(yīng)用前景。

肺結(jié)核；利福平；核酸擴(kuò)增技術(shù)；基層醫(yī)院

肺結(jié)核在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，我國(guó)是22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家之一。中國(guó)、印度等6個(gè)國(guó)家占全球2016年新發(fā)結(jié)核病例總數(shù)的60%[1]。快速診斷和及時(shí)有效的治療是控制傳染源的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增（xpert mycobacterium tuberculosis/rifampin，Xpert MTB/RIF）技術(shù)是在分子水平檢測(cè)MTB及利福平耐藥的檢測(cè)方法，其具有快速、高效的特點(diǎn)，近年來(lái)受到廣泛關(guān)注[2]。該檢測(cè)方法在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用剛剛起步，尚缺乏在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用價(jià)值的研究。本研究將我院124例疑診為肺結(jié)核患者的纖支鏡灌洗液進(jìn)行抗酸桿菌染色及Xpert MTB/ RIF檢測(cè)，對(duì)比兩種方法的檢驗(yàn)效能，旨在探討Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值及推廣前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月—2016年4月我院呼吸內(nèi)科住院疑診為肺結(jié)核的患者124例為研究對(duì)象，其中男91例、女33例，年齡16～82歲，平均（60±12）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有咳嗽、咯血、反復(fù)發(fā)熱等肺結(jié)核癥狀和（或）胸部CT病灶不能排除肺結(jié)核可能，普通痰涂片抗酸染色陰性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：普通痰涂片抗酸染色陽(yáng)性的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按第8版內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，有肺結(jié)核可疑癥狀，影像學(xué)提示肺部異常陰影，纖維支氣管鏡灌洗液抗酸染色陽(yáng)性，以及抗感染治療癥狀無(wú)改善、病灶不吸收、經(jīng)抗結(jié)核治療有效者，確診為肺結(jié)核。

1.4 研究方法

對(duì)疑診肺結(jié)核患者進(jìn)行纖支鏡灌洗，收集灌洗液行涂片抗酸染色及Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)。

1.4.1 標(biāo)本收集 術(shù)前3～4 h禁食，2%利多卡因鼻腔、氣道局部黏膜麻醉。纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔插入氣管，結(jié)合胸部CT病灶，嵌入相應(yīng)支氣管肺泡段，注入2%利多卡因2～3 ml麻醉。用20 ml注射器將37℃生理鹽水注入后，立即通過(guò)負(fù)壓吸引裝置吸引、回收至硅膠灌洗液回收瓶中，重復(fù)注入生理鹽水，至總量為40～60 ml，回收液20～30 ml，灌洗液分別送涂片抗酸染色及Xpert MTB/RIF。

1.4.2 檢測(cè)方法 涂片抗酸染色：（1）細(xì)菌涂片的制備：①涂片：20 mm×15 mm厚涂片，竹簽挑取，涂2～3遍；②干燥：自然干燥；③固定：火焰固定。（2）染色：經(jīng)過(guò)初染、脫色、復(fù)染3個(gè)步驟。（3）結(jié)果觀察：觀察至少300個(gè)視野未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌視為抗酸染色陰性。

Xpert MTB/RIF檢測(cè)：取1 ml樣本加入前處理管中，視樣本性狀加入2倍樣本體積的SR樣本處理液，旋渦振蕩15～30 s，靜置15 min。打開(kāi)反應(yīng)盒，吸取2 ml處理后樣本緩慢加入反應(yīng)盒，然后將反應(yīng)盒放入檢測(cè)模塊，儀器進(jìn)行自動(dòng)化檢測(cè)。反應(yīng)結(jié)束后可直接觀察測(cè)試結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

124例疑診肺結(jié)核的患者，46例確診為肺結(jié)核，其中抗酸染色陽(yáng)性8例，Xpert MTB/RIF陽(yáng)性33例（8例抗酸染色陽(yáng)性患者，Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)均為陽(yáng)性），另有5例Xpert MTB/RIF陽(yáng)性患者，經(jīng)臨床排除肺結(jié)核診斷（見(jiàn)表1、2）。

灌洗液涂片抗酸染色及Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為17.4%、100%、100%、67.2%；71.7%、93.6%、86.8%、84.9%。準(zhǔn)確度分別為69.4%、85.5%，兩種檢驗(yàn)方法比較，κ=0.270，P＜0.001，χ2=19.35，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。涂片抗酸染色及Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)曲線下面積（AUC）分別0.574、0.798（見(jiàn)圖1），顯示Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)診斷效能高于抗酸染色涂片，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.14，P＜0.001）。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，肺結(jié)核的確診主要依靠痰涂片抗酸染色及結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)，但由于結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，其培養(yǎng)時(shí)間為2～8周，且該方法對(duì)實(shí)驗(yàn)室的生物安全級(jí)別要求高，在我國(guó)基層醫(yī)院尚不能普及[2]。目前大多數(shù)基層醫(yī)院檢驗(yàn)科僅能完成痰涂片抗酸染色檢查，其相對(duì)簡(jiǎn)便、快速，但陽(yáng)性率低[3]。臨床上通常需經(jīng)正規(guī)抗感染治療后復(fù)查影像學(xué)檢查，以排除或明確肺結(jié)核診斷，部分患者在沒(méi)有確診依據(jù)的情況下進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，不但延誤肺結(jié)核的診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可能造成部分患者的誤診[4]。Xpert MTB/RIF以半巢式實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)為基礎(chǔ)，把PCR擴(kuò)增和檢測(cè)過(guò)程全部整合到一個(gè)封閉反應(yīng)盒中，2 h即可讀取結(jié)果[5]。2010年12月，世界衛(wèi)生組織正式推薦使用Xpert MTB/RIF技術(shù)作為一種全新的結(jié)核病快速檢測(cè)新方法用于結(jié)核病及利福平耐藥的檢測(cè)。

表1 涂片抗酸染色檢測(cè)結(jié)果（例）

表2 Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)果（例）

圖1 涂片酸染色及Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)曲線下面積（AUC）

本研究結(jié)果顯示，46例肺結(jié)核患者，33例患者纖支鏡灌洗液Xpert MTB/RIF陽(yáng)性，靈敏度為71.7%，與涂片抗酸染色靈敏度17.4%比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種方法準(zhǔn)確度分別為69.4%、85.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。抗酸染色陽(yáng)性的標(biāo)本中，Xpert MTB/RIF靈敏度為100%，抗酸染色陰性標(biāo)本中，Xpert MTB/RIF靈敏度65.8%。這與國(guó)際研究報(bào)道結(jié)果[6]（對(duì)痰涂片陽(yáng)性標(biāo)本的靈敏度為98%～100%，對(duì)痰涂片陰性標(biāo)本的靈敏度為57%～83%）相一致，提示Xpert MTB/RIF能顯著提高抗酸染色陰性肺結(jié)核患者的診斷率。

本研究中，有5例Xpert MTB/RIF陽(yáng)性、抗酸染色陰性患者經(jīng)臨床治療后影像學(xué)提示病灶吸收，考慮細(xì)菌性肺炎，排除肺結(jié)核診斷，提示該檢驗(yàn)存在假陽(yáng)性。Steingart KR等[7]認(rèn)為由于Xpert MTB/RIF不能區(qū)分MTB死菌與活菌，既往曾感染過(guò)結(jié)核分支桿菌的患者體內(nèi)仍可能有MTB殘留，理論上是可能出現(xiàn)假陽(yáng)性的。

Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)?zāi)苊黠@提高結(jié)核菌的檢出率，McNerney R等[8]也發(fā)現(xiàn)，雖然Xpert MTB/RIF將細(xì)菌學(xué)確診的結(jié)核檢出率明顯提高，但對(duì)結(jié)核病的整體檢出率確沒(méi)有明顯的提高，對(duì)結(jié)核患者的預(yù)后及病死率也沒(méi)有顯著的影響。分析其原因，即使沒(méi)有Xpert MTB/RIF這種快捷、準(zhǔn)確的診斷方法早期明確結(jié)核診斷，臨床醫(yī)生通常也會(huì)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及其他輔助診斷方法決定經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。但Xpert MTB/RIF的出現(xiàn)，必將為是否抗結(jié)核治療提供更多依據(jù)。

總之，Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)從分子水平快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確率高于涂片抗酸染色。其操作簡(jiǎn)便、對(duì)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施要求低，有利于在基層醫(yī)院推廣。

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Application of Xpert MTB/RIF in the Diagnosis of Tuberculosis in Primary Hospital

SHU Chang ZHANG Mingchuan Department of Respiratory Medicine, Tongliang District People's Hospital, Chongqing 402560, China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of real-time quantitative PCR (Xpert MTB/RIF) in the diagnosis of tuberculosis.MethodsFrom December 2015 to April 2016, 124 patients suspected pulmonary tuberculosis were selected in the respiratory department of our hospital, collecting the bronchofibroscope lavage fluid, for acid fast staining and Xpert MTB/RIF test.ResultsAmong 124 patients with suspected pulmonary tuberculosis, 46 cases were diagnosed as pulmonary tuberculosis, in which acid fast staining was positive in 8 cases, 33 cases were Xpert MTB/RIF positive, and 5 cases of Xpert MTB/RIF positive patients,the clinical diagnosis of pulmonary tuberculosis elimination. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of acid fast straining and Xpert MTB/RIF test for the diagnosis of branchofiberoscope lavage fluid were 17.4%, 100%, 100%, 67.2%, 69.4%; 71.7%, 93.6%, 86.8%, 84.9%, 85.5%, respectively. The area under the curve (AUC) of the two test methods were 0.574 and 0.798 respectively.ConclusionThe clinical value of Xpert MTB/RIF technique in the diagnosis of pulmonary tuberculosis is better than that of acid fast staining,it has a good application prospect in primary hospital.

pulmonary tuberculosis; rifampicin; nucleic acid ampli fi cation tech; primary hospital

R521

A

1674-9308（2017）10-0057-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.028

重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 402560

張明川