PBL聯(lián)合EBM綜合教學(xué)法在腹部急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李俊杰 馮筑生 王倩梅 劉善收 王仙琦 尹文

PBL聯(lián)合EBM綜合教學(xué)法在腹部急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李俊杰 馮筑生 王倩梅 劉善收 王仙琦 尹文

目的觀察并分析PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法在腹部急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果及價(jià)值。方法選取211名五年制臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生，將其隨機(jī)分為PBL+EBM教學(xué)組106名和傳統(tǒng)講授教學(xué)法（LBL）組105名。教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行教學(xué)效果的問(wèn)卷調(diào)查和理論考試，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果PBL+EBM聯(lián)合教學(xué)法能夠有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力和分析解決問(wèn)題的能力；77.4%的學(xué)生認(rèn)為這種新的教學(xué)模式具有很好的教學(xué)價(jià)值；理論考試成績(jī)的優(yōu)秀率顯著高于傳統(tǒng)講授教學(xué)組（χ2=17.890，P＜0.001）。結(jié)論P(yáng)BL+EBM聯(lián)合教學(xué)法能夠克服傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力和教學(xué)質(zhì)量。

腹部疾?。患痹\；臨床教學(xué)；以循證為基礎(chǔ)的教學(xué)法；以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法

腹部急診是急診科日常工作中較為常見的疾病。由于腹部臟器較多，包括消化、泌尿、生殖等多個(gè)系統(tǒng)，急診病情復(fù)雜、診治難度較高[1-3]，因而涉及專業(yè)知識(shí)較為廣泛，教學(xué)內(nèi)容繁多復(fù)雜，教學(xué)難度大。以理論講授和經(jīng)驗(yàn)傳授為主的傳統(tǒng)臨床教育模式無(wú)法提供最新的臨床證據(jù)，而教學(xué)手段也較為單一，對(duì)于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)習(xí)能力的程度有限，已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，教學(xué)改革勢(shì)在必行。

上世紀(jì)70年代末，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows也提出以問(wèn)題為基礎(chǔ)（Problem based learning，PBL）的教學(xué)法。該教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在教師引導(dǎo)下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程[4]。幾乎在同一時(shí)間里，美國(guó)和加拿大的醫(yī)學(xué)教育專家提出了循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）這一概念，迅速流行于全球各大醫(yī)學(xué)院校，成為一種新的臨床思維方式[5-7]。EBM教學(xué)法和PBL教學(xué)法都是以具體臨床問(wèn)題為先導(dǎo)，并側(cè)重于臨床知識(shí)的分析與討論，在臨床教學(xué)中具有良好的互補(bǔ)性，對(duì)于腹部急診教學(xué)可能具有良好的應(yīng)用價(jià)值。故此，我們將兩者融合貫通、綜合應(yīng)用，形成新的適合腹部急診臨床教學(xué)要求的綜合教學(xué)模式，并在教學(xué)活動(dòng)中取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2013年1月—2015年12月在我科進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的五年制學(xué)生共211名，學(xué)習(xí)時(shí)間為9個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為PBL+EBM教學(xué)組106名和傳統(tǒng)講授教學(xué)法（Lecture based learning，LBL）組105名。PBL+EBM教學(xué)組中男生62名，女生44名；LBL教學(xué)組中男生48名，女生57名。兩組學(xué)生性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.450，P=0.074），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

PBL+EBM教學(xué)組采用集中教學(xué)、分組討論的形式進(jìn)行教學(xué)，每組4～6人?；窘虒W(xué)過(guò)程如下：背景知識(shí)介紹→提出問(wèn)題→學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索→分析文獻(xiàn)和問(wèn)題→討論解決問(wèn)題→回到病例循證→總結(jié)討論。

教學(xué)方法和教學(xué)過(guò)程舉例：營(yíng)養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）治療中的應(yīng)用為教學(xué)內(nèi)容。

1.2.1 背景知識(shí)介紹 SAP病情危重、并發(fā)癥多、病死率高，是腹部急診工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。SAP常伴有嚴(yán)重的代謝障礙，導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障功能損害、胃腸道蠕動(dòng)障礙和腸管損傷[8]，隨之使體內(nèi)儲(chǔ)備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)迅速丟失，進(jìn)而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，最終出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能障礙，導(dǎo)致患者死亡。因此，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療、迅速糾正代謝障礙，對(duì)于緩解SAP患者癥狀、改善預(yù)后有重要的價(jià)值和意義[9-10]。目前營(yíng)養(yǎng)支持治療有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）兩種方式[11]。對(duì)于SAP治療，選擇何種營(yíng)養(yǎng)支持方法，目前還有較大爭(zhēng)議。

1.2.2 提出待解決的問(wèn)題 SAP治療中，應(yīng)使用何種營(yíng)養(yǎng)支持方法？如果使用，應(yīng)遵循怎樣的原則和方案？其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是什么？

1.2.3 文獻(xiàn)檢索 組織學(xué)生，按分組進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。使用的數(shù)據(jù)庫(kù)是維普數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和Pub Med。檢索的中文關(guān)鍵詞是重癥急性胰腺炎、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，英文關(guān)鍵詞是Severe acute pancreatitis、Enteral nutrition、Parenteral nutrition。

1.2.4 文獻(xiàn)分析 由于檢索命中的文獻(xiàn)較多，在閱讀、分析和總結(jié)的時(shí)候，提醒學(xué)生重點(diǎn)閱讀和參考大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)（Systematic review）或薈萃分析（Meta-analysis）。以下是教師進(jìn)行文獻(xiàn)分析、總結(jié)的結(jié)果，作為本次教學(xué)參考：

目前已有臨床研究對(duì)比EN和PN在SAP中的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均報(bào)道長(zhǎng)期應(yīng)用PN會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能受損而引起腸道菌群移位，因而腸源性感染的發(fā)生率明顯增加[12-13]。有研究顯示，80%的SAP死亡病例與感染有關(guān)，而腸源性感染是主要原因。進(jìn)一步的研究顯示，EN與PN相比具有更好的營(yíng)養(yǎng)耐受性、維持免疫反應(yīng)和腸道完整性好、能減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位[14]。Singh A等[15]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)SAP患者進(jìn)行PN與EN的療效對(duì)比；結(jié)果顯示EN組病例的感染率、病死率和治愈率分別是39.4%、12.7%和81.7%，而PN組為66.1%、30.5%和59.3%；與PN組相比，EN組患者的住院時(shí)間明顯縮短、治療費(fèi)用明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Quan H等[16]完成的一項(xiàng)Meta分析也表明SAP患者應(yīng)用EN支持治療的感染發(fā)生率、病死率、手術(shù)干預(yù)率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等明顯低于PN。Li X等[17]通過(guò)一項(xiàng)納入775例SAP病例的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在疾病后48 h內(nèi)實(shí)施EN支持治療可顯著降低感染率、病死率，并縮短住院時(shí)間、減少高血糖癥的發(fā)生。因此，綜合以上情況，在SAP患者胃腸道功能未恢復(fù)或腹脹、腹痛癥狀較重時(shí)，可暫時(shí)采用PN治療維持能量平衡，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受后應(yīng)盡早實(shí)施EN。

1.2.5 討論解決問(wèn)題 學(xué)生先進(jìn)行組內(nèi)討論，回答教學(xué)環(huán)節(jié)之初所提出的問(wèn)題，并提出相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.2.6 回到病例循證 每組學(xué)生推選一名代表，講述本組討論結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù)。最后教師和學(xué)生一起對(duì)提出的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分析判斷，回答教學(xué)之初所提出的臨床問(wèn)題。

1.2.7 總結(jié)討論 最后，教師針對(duì)上述過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，系統(tǒng)闡述重癥胰腺炎的藥物治療選擇和方案，并介紹目前最新的研究進(jìn)展。

LBL教學(xué)組采用傳統(tǒng)的集中理論授課方式，由教師講授重癥胰腺炎臨床治療相關(guān)知識(shí)和進(jìn)展。課前學(xué)生不進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和查閱，課后不安排分組討論。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查 每次教學(xué)結(jié)束后，以自行設(shè)計(jì)的教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括對(duì)學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、理論知識(shí)掌握能力、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、分析和解決問(wèn)題的能力等方面的影響及本次教學(xué)的價(jià)值；每個(gè)項(xiàng)目均有顯著有效、有效和無(wú)效3個(gè)選項(xiàng)。調(diào)查問(wèn)卷大約需5 min完成。在數(shù)據(jù)收集和分析中均采用無(wú)記名的方式。

1.3.2 理論考試 在臨床培養(yǎng)階段學(xué)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行統(tǒng)一的理論知識(shí)考核，采用百分制標(biāo)準(zhǔn)，成績(jī)≥90分為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為合格，＜60分為不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

測(cè)定結(jié)果用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，比較時(shí)采用兩樣本均數(shù)比較的Student-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果表明（見表1），PBL聯(lián)合EBM的綜合教學(xué)模式可以有效激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力、分析解決問(wèn)題的能力和對(duì)理論知識(shí)的掌握；并且通過(guò)EBM教學(xué)過(guò)程還增強(qiáng)了學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力和循證醫(yī)學(xué)思路。此外，分組討論和代表發(fā)言的形式也鍛煉了學(xué)生的溝通交流和團(tuán)隊(duì)合作能力。與LBL組比較，PBL+EBM組學(xué)生認(rèn)為在學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、分析和解決問(wèn)題能力等方面有顯著提高，其有效及顯著有效率優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。教學(xué)結(jié)束時(shí)，PBL+EBM組有77.4%的學(xué)生認(rèn)為這種新的教學(xué)模式具有很好的教學(xué)價(jià)值，優(yōu)于LBL組（χ2=18.368，P＜0.001）。

2.2 理論考試結(jié)果比較

PBL+EBM教學(xué)組的平均成績(jī)?yōu)椋?6.2±11.6）分，LBL教學(xué)組為（70.3±18.4）分；兩組比較，PBL+EBM教學(xué)組的成績(jī)優(yōu)于LBL組（t=5.19，P＜0.001）。兩組理論考試成績(jī)的不合格率較為接近（7.6% vs. 10.5%，χ2=0.552，P=0.482），但PBL+EBM教學(xué)組的優(yōu)秀率高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（41.5% vs. 15.2%，χ2=17.890，P＜0.001）（結(jié)果見表2）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式正在由“以教師為中心”向“以學(xué)生為中心，自我主動(dòng)學(xué)習(xí)”過(guò)渡。因此，臨床教學(xué)工作有必要?jiǎng)?chuàng)新臨床教學(xué)方法以適應(yīng)新的形勢(shì)和要求，EBM的核心是證據(jù)，要求臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上，因此EBM是尋求證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它使得臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)。PBL教學(xué)法是目前臨床教改應(yīng)用較多的教學(xué)模式，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問(wèn)題的能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力非常有效，已被全球知名醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，形成了獨(dú)特PBL教學(xué)模式。我們吸取PBL和EBM二種教學(xué)方法的精髓，并將兩者進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合和補(bǔ)充，形成一種全新的教學(xué)法。本研究對(duì)106名五年制學(xué)生采用該方法教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBL+EBM聯(lián)合教學(xué)法能有效激發(fā)研究生對(duì)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力、分析解決問(wèn)題的能力和對(duì)理論知識(shí)的掌握。此外還增強(qiáng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力和循證醫(yī)學(xué)思路。同時(shí)，在教學(xué)中還應(yīng)用分組討論和代表發(fā)言的形式，這也鍛煉了學(xué)生的溝通交流和團(tuán)隊(duì)合作能力，為其未來(lái)的臨床工作提供全面的能力培養(yǎng)。與同期接受傳統(tǒng)教學(xué)法的實(shí)習(xí)學(xué)生比較，PBL+EBM聯(lián)合教學(xué)法有效提高學(xué)生理論考試的平均成績(jī)和優(yōu)秀率，在臨床教學(xué)工作中表現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值。總的來(lái)看，PBL+EBM聯(lián)合教學(xué)法具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和獨(dú)立性；（2）以問(wèn)題作為主線，整個(gè)教學(xué)過(guò)程以問(wèn)題的形式展開，充分培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力；（3）以循證作為落腳點(diǎn)、評(píng)價(jià)點(diǎn)和反饋點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生的循證觀念，使教學(xué)內(nèi)容不斷更新，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作的要求。

總之，在腹部急診的臨床教學(xué)中，將PBL與EBM進(jìn)行優(yōu)化組合和有機(jī)融合，初步構(gòu)建了一種新型的教學(xué)模式，在實(shí)際的教學(xué)中收到了良好的效果，使得學(xué)生掌握了最佳的診斷、評(píng)估、治療的方法，從而更加透徹的理解理論知識(shí)，獲得學(xué)生的廣泛歡迎。

表1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 [n（%）]

表2 理論考核成績(jī)分布比較（n，%）

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Combination Application of PBL and EBM in Clinical Teaching of Abdominal Emergency

LI Junjie FENG Zhusheng WANG Qianmei LIU Shanshou WANG Xianqi YIN Wen Department of Emergency, Xijing Hospital, The Fourth Military Medical University, Xi’an Shanxi 710032, China

ObjectiveTo observe and analyse the application effect and value of problem based learning (PBL) combined evidence-based learning (EBM) in abdominal emergency clinical teaching.MethodsA total of 211 clinical medicine students were randomly divided into two groups: "PBL+EBM" group 106 students and lecture based learning (LBL) group 105 students. After the end of the teaching, the teaching effectiveness survey and theory test of the combined teaching group was performed, and the results were compared.ResultsThe combined teaching method could stimulate learning enthusiasm, improve learning efficiency, the abilities of self-study, literature retrieval, and the ability to analyze and solve problems. 77.4% of students thought this new teaching method had good application value in clinical teaching. Furthermore, the excellent rate of the theory test scores combined teaching group was better than traditional teaching group (χ2=17.890, P<0.001).ConclusionThe PBL joint EBM pedagogy can overcome disadvantages of traditional teaching and provide higher interest, ability of self-study as well as higher teaching quality of the medical students. It will be worth to spread in medical clinical teaching.

abdominal disease; emergency; clinical teaching; evidence based learning; problem based learning

R61；G642

A

1674-9308（2017）10-0021-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.011

第四軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究課題（LG201610）

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科，陜西 西安 710032

尹文