地塞米松磷酸鈉致精神癥狀1例分析

李潔璇

【摘要】 1例因冠心病收入院男性患者， 給予地塞米松磷酸鈉泵注緩解呼吸困難癥狀、硝普鈉控制血壓， 給藥9 h后出現(xiàn)精神癥狀， 改用烏拉地爾泵注， 癥狀逐漸消失。分析認(rèn)為患者精神癥狀的發(fā)生很可能與地塞米松磷酸鈉有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 地塞米松磷酸鈉；精神癥狀；硝普鈉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.084

1 臨床資料

患者男65歲， 因冠心病收入院。既往慢性咳嗽、咳痰病史10年， 支氣管哮喘病史5年， 未行系統(tǒng)治療；高血壓病史6年， 血壓最高200/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 未系統(tǒng)監(jiān)測及治療。否認(rèn)精神病及家族精神病史。查體：心率95次/min， 血壓160/80 mm Hg。雙肺呼吸音粗， 可聞及明顯哮鳴音， 雙肺可聞及明顯干、濕啰音， 心音弱， 余無陽性體征。輔助檢查：心臟彩超示心功能略下降。胸片示慢性支氣管炎合并肺內(nèi)感染；胸主動脈硬化。心肌酶學(xué)及心肌標(biāo)志物指標(biāo)升高。肝、腎功能無異常。入院第2天夜間患者訴胸悶、氣短癥狀加重， 給予地塞米松磷酸鈉10 mg泵注緩解呼吸困難癥狀， 同時給予硝普鈉控制血壓。根據(jù)患者血壓， 硝普鈉分別以7、7.5、9 mg/h各給藥1 h后調(diào)整至17 mg/h， 繼續(xù)給藥6 h后患者出現(xiàn)興奮、胡言亂語等精神癥狀， 后改用烏拉地爾12.5 mg/h泵注。癥狀逐漸消失。

2 討論

臨床藥師對患者精神癥狀產(chǎn)生的原因進(jìn)行了認(rèn)真思考， 根據(jù)用藥情況、臨床表現(xiàn)及治療過程分析如下。

2. 1 患者伴發(fā)疾病影響 患者高血壓病史6年， 血壓最高200/110 mm Hg， 入院查體血壓160/80 mm Hg， 診斷為高血壓病3級（極高危險組）。高血壓患者由于對精神因素易感性增高， 可成為高血壓性精神障礙的促發(fā)因素。精神因素可以加重血壓的升高或發(fā)生腦血管危象、動脈壓的持續(xù)升高以及由此產(chǎn)生的細(xì)小動脈痙攣及硬化， 往往造成腦組織供血不足甚至缺血， 以致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生營養(yǎng)障礙， 從而產(chǎn)生一過性的腦血管危象， 或持續(xù)的神經(jīng)精神障礙[1]。

查閱病歷， 患者自給予地塞米松磷酸鈉起至精神癥狀消失， 血壓于150～180/67～100 mm Hg范圍內(nèi)波動。出現(xiàn)精神癥狀時患者血壓150/80 mm Hg， 癥狀消失時180/90 mm Hg?；颊呒韧鶡o精神異常史， 且既往最高血壓較本次病程血壓高?？梢姳净颊呔癜Y狀的發(fā)生與血壓升高無明顯關(guān)系。

2. 2 硝普鈉的影響 硝普鈉是一種血管擴(kuò)張藥， 對小動脈、小靜脈及微靜脈均有擴(kuò)張作用， 其降壓作用強(qiáng)， 起效快， 維持時間短[2]， 主要用于高血壓危象和急性左心衰竭的治療。硝普鈉靜脈滴注后可即刻達(dá)到血藥濃度峰值， 并在5 min內(nèi)起效， 停藥后作用可維持1～15 min[3]。硝普鈉屬于鐵氰化合物亞硝酸鹽類， 體內(nèi)半衰期（t1/2）僅數(shù)分鐘， 其亞硝基可與紅細(xì)胞及組織中的硫基結(jié)合而釋放氰化物。氰化物在肝臟經(jīng)硫氰酸合成酶代謝為無擴(kuò)張血管活性的硫氰酸鹽， 經(jīng)腎從尿中排出， 其t1/2=7 d（由硫氰酸鹽測定）。當(dāng)肝功能受損時， 氰化物轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚯杷猁}的過程會發(fā)生障礙；腎功能不全或血鈉過低時， 硫氰化物排泄減慢， 可在體內(nèi)潴留[3]。氰化物在體內(nèi)蓄積， 損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能， 從而導(dǎo)致精神異常[2]。

查閱文獻(xiàn)報道[4]發(fā)現(xiàn)， 大劑量長期應(yīng)用硝普鈉可引起精神失常。如硝普鈉劑量3.5～5.5 ?g/（kg·min）， 泵注（5±2）d后出現(xiàn)精神異常， 停用硝普鈉12h后癥狀減輕， 3～5 d癥狀消失[2]；硝普鈉靜脈滴注速度4.03～8.3 ?g/（kg·min）， 2～5 d后出現(xiàn)煩躁、興奮、語無倫次， 停用硝普鈉6～12 h后緩解[5]等。推測單位時間內(nèi)輸入大量硝普鈉， 肝內(nèi)硫氰酸合成酶相對減少， 通過腎臟排泄減少， 造成氰化物蓄積而損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能而出現(xiàn)一系列精神癥狀[2]。對肝腎功能障礙患者產(chǎn)生癥狀時間較短， 于1例腎衰竭患者可見300 ?g/min靜脈滴注硝普鈉14 h后出現(xiàn)譫語、躁動[6]。

查閱病歷， 本患者體重70 kg， 硝普鈉靜脈滴注速度經(jīng)折算后最高283 ?g/min、4.05 ?g/（kg·min）， 用藥時間共9 h。患者肝腎功能正常， 不影響該藥物的正常代謝、排泄。考慮本患者硝普鈉用藥時間及藥物蓄積不足以導(dǎo)致精神異常。

2. 3 地塞米松磷酸鈉的影響 地塞米松系糖皮質(zhì)激素類藥物， 具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗休克、免疫抑制等多種藥理作用， 臨床應(yīng)用非常廣泛。地塞米松極易自消化道吸收， 其血漿t1/2=190 min， 組織t1/2=3 d， 靜脈注射一般劑量2～20 mg。本品血漿蛋白結(jié)合率較其他皮質(zhì)激素類藥物為低。

查閱文獻(xiàn)， 地塞米松致不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)類型主要在神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)最多， 主要表現(xiàn)為幻覺、幻聽、休克、狂躁、譫語、興奮等。地塞米松所致精神癥狀主要表現(xiàn)為興奮、失眠、幻覺[7]。地塞米松致精神異?；颊咧挟惓５睦夏昴行员容^多見。原患疾病和用法用量與地塞米松說明書相吻合的情況下即可引起精神異常， 以緩發(fā)型為主[8]。其機(jī)制可能因糖皮質(zhì)激素能夠影響腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)， 主要是阻礙5-羥色胺并促進(jìn)兒茶酚胺系統(tǒng)的活動；延長中樞神經(jīng)突觸傳導(dǎo)的潛伏時間；影響膜的興奮性等， 引起神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化， 提高細(xì)胞膜上受體樣分子的參與；有選擇地抑制自發(fā)性電活動， 最終致使失眠、欣快、激動、幻覺、譫妄、不安、定向力障礙等精神異常[9]。

本患者為老年男性， 應(yīng)用地塞米松磷酸鈉10 mg， 泵注約9 h后出現(xiàn)精神癥狀， 后癥狀逐漸消失。其發(fā)生時間順序合理， 該反應(yīng)符合已知的藥品不良反應(yīng)， 停藥后反應(yīng)消失， 且無法用并用藥、患者的疾病合理的解釋， 分析精神癥狀的發(fā)生很可能與地塞米松有關(guān)。

本文中患者治療過程中涉及多種可能導(dǎo)致精神癥狀產(chǎn)生的因素， 包括高血壓、應(yīng)用硝普鈉及地塞米松磷酸鈉。對患者癥狀、用藥時間及用藥劑量等方面分析， 可排除高血壓及硝普鈉的影響， 精神癥狀的發(fā)生很可能與地塞米松磷酸鈉有關(guān)。

此病例令臨床藥師更加深刻地認(rèn)識到了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要性和必要性。地塞米松磷酸鈉等糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用中如采取較大劑量或用藥不當(dāng)可能引發(fā)許多不良反應(yīng)， 較易引起重視。但如本例常規(guī)用藥下即引起精神癥狀的案例雖然僅有極少數(shù)報告， 仍提示醫(yī)護(hù)人員對于常規(guī)劑量用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)不可疏忽。

參考文獻(xiàn)

[1] 韋小玉， 張麗娜.43例高血壓病伴發(fā)精神障礙的護(hù)理.中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2011， 19（10）：58.

[2] 羅天會， 曾玲. Ⅲ型主動脈夾層圍手術(shù)期應(yīng)用硝普鈉致精神異常的護(hù)理.華西醫(yī)學(xué)， 2011， 26（11）：1702.

[3] 毛素芳， 晏廷念.硝普鈉臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù).中國藥房， 2007， 18（29）：2319.

[4] 康敏.硝普鈉致精神紊亂.藥物不良反應(yīng)雜志， 2004（6）：409.

[5] 李成劍， 嚴(yán)小敏， 高慧.硝普鈉致精神失常的原因分析及護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志， 2006， 21（9）：68.

[6] 王恒大， 呂明.硝普鈉引起精神紊亂一例.蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 1986（4）：74.

[7] 杜佳新， 馬滿玲.地塞米松致藥品不良反應(yīng)158例文獻(xiàn)分析.中國藥房， 2011， 22（48）：4588.

[8] 李春紅， 王麗娜， 趙淑芳.地塞米松致精神異常文獻(xiàn)分析及護(hù)理意見.中國民康醫(yī)學(xué)， 2010， 22（24）：3205.

[9] 何宇迪， 惠海鵬， 張立華.高齡患者應(yīng)用地塞米松磷酸鈉致精神異常1例.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測， 2010， 7（2）：126.

[收稿日期：2017-04-10]