PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)院感染教學(xué)效果的評價

葛明+劉亮+李鳳珠+許波銀

摘要：目的：評價PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)院感染教學(xué)的效果，探討更好的教學(xué)模式。方法：結(jié)合學(xué)校與醫(yī)院的教學(xué)資源，采用PDCA循環(huán)模式，對附屬醫(yī)院265名實習(xí)生進行醫(yī)院感染防控知識教學(xué)，定期考核，針對薄弱環(huán)節(jié)，加強培訓(xùn)；同時，記錄問題并納入下一輪的考核中，如此反復(fù)，不斷循環(huán)。以南通大學(xué)附屬醫(yī)院2012年醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)為底本，通過繪制曲線觀察各指標的變化趨勢，率的比較采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，比較該模式教學(xué)前后醫(yī)院感染的防控效果。結(jié)果：PDCA循環(huán)模式使用后，醫(yī)院感染防控效果顯著改善，醫(yī)院感染發(fā)生減少，感染例次率由1.91%降至1.5%（P<0.01）；全體醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)生手衛(wèi)生依從性分別從50.06%、22.73%顯著提高至96.91%及100%（P<0.01）。實習(xí)生醫(yī)院感染防控相關(guān)指標考核均分逐年上升。結(jié)論：PDCA循環(huán)模式教學(xué)醫(yī)院感染明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；醫(yī)學(xué)實習(xí)生；教學(xué)；醫(yī)院感染

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）23-0070-03

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，首先由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出。PDCA即Plan（計劃，明確問題并對可能的原因及解決方案進行假設(shè)）、Do（執(zhí)行，實施行動計劃）、Check（考核，評估結(jié)果）和Action（處理）。這四個過程不是運行一次就完結(jié)，而是要周而復(fù)始地進行。本研究以我校某附屬三甲醫(yī)院2012年醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)為底本，將PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于我校2013—2014年265名臨床實習(xí)生的醫(yī)院感染教學(xué)，通過比較教學(xué)前后臨床實習(xí)生對醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識及技能的掌握情況、依從性及對醫(yī)院感染預(yù)防與控制（以下簡稱“防控”）效果的影響，評價該教學(xué)模式的教學(xué)效果。

一、研究方法

（一）P（計劃）階段

醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生缺乏醫(yī)院感染學(xué)基礎(chǔ)理論和基本技能，大部分畢業(yè)生對醫(yī)院感染知識了解不夠，不能適應(yīng)臨床工作的需要。主要表現(xiàn)為：（1）無菌意識淡?。翰糠謱嵙?xí)生缺乏基本的無菌概念，無菌操作不規(guī)范，易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，甚至是爆發(fā)流行。（2）法律意識不強：醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集意識欠缺，執(zhí)行不力，存在醫(yī)療廢物混收混放現(xiàn)象，甚至將醫(yī)療廢物跟生活垃圾混放，違反醫(yī)療廢物管理條例相關(guān)規(guī)定。（3）手衛(wèi)生意識薄弱：實習(xí)生在日常工作中事情較多，在醫(yī)院各科室進行輪轉(zhuǎn)，流動性大，活動范圍廣，加之手衛(wèi)生依從性差，對“洗手指征”執(zhí)行不力，從而使手成為病原菌在醫(yī)院擴散和傳播的重要媒介之一，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。該院2012年我校實習(xí)生手衛(wèi)生依從性僅為22.73%，遠遠低于三級甲等醫(yī)院的手衛(wèi)生要求。（4）自我防護意識欠缺：日常診療工作中，未能明確患者感染情況，及時采取針對性的有效防護措施，或欠缺自我防護意識，對職業(yè)暴露后果認識不足，未能嚴格遵守各項標準操作規(guī)程，從而導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生。

（二）D（執(zhí)行）階段

1.學(xué)校方面：聘請附屬醫(yī)院感染管理辦公室專家為在校學(xué)生授課，講解醫(yī)院感染防控相關(guān)知識；實習(xí)培訓(xùn)中，加入醫(yī)院感染防控課程，著重于消毒隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物規(guī)范收集處理等知識，加強醫(yī)院感染防控意識，為實習(xí)生進入臨床工作做好準備。

2.醫(yī)院方面：實習(xí)生進入臨床科室實習(xí)之前，接受醫(yī)院組織的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進行考核。手衛(wèi)生正確率采用現(xiàn)場操作考核，其他相關(guān)知識采用書面形式考核，考核合格后方能進入臨床。

（三）C（考核）及A（處理）階段

1.學(xué)校方面：將醫(yī)院感染防控知識及技能列入實習(xí)期間的臨床教學(xué)查房，定期采用書面與臨床技能操作的形式，對實習(xí)生進行考核。本輪考核中發(fā)現(xiàn)的問題，即刻指正，進行記錄和匯總分析，同時列入下一輪循環(huán)中，持續(xù)改進。

2.醫(yī)院方面：醫(yī)院感染管理辦公室制訂考核計劃，按照本院醫(yī)院感染管理質(zhì)量評分標準，每月對全院實習(xí)生醫(yī)院感染防控知識掌握情況和措施執(zhí)行情況進行考核；考核結(jié)果以得分表示，滿分為100分；考核形式包括現(xiàn)場考核及隱蔽性察看；發(fā)現(xiàn)問題，記錄問題，現(xiàn)場糾正。同時，將所發(fā)現(xiàn)問題以反饋單的形式，及時書面反饋相關(guān)科室。臨床科室針對發(fā)現(xiàn)的問題分析原因，提出改進措施，加強培訓(xùn)。一個月后，對記錄的問題進行再次考核，同時對此次考核結(jié)果進行匯總，與前期考核情況對比分析……不斷循環(huán)，持續(xù)改進。

二、對PDCA模式效果進行評價

統(tǒng)計分析2013—2014年實習(xí)生醫(yī)院感染知識和各項技能考核情況，包括醫(yī)院感染防控知識（消毒隔離知識、無菌技術(shù)操作、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物規(guī)范收集等）、手衛(wèi)生（手衛(wèi)生知識、手衛(wèi)生正確率及手衛(wèi)生依從性）及同期醫(yī)院感染發(fā)生率。與2012年進行比較，對采用PDCA模式前后全院醫(yī)院感染防控效果考核相關(guān)指標繪制曲線；率的比較使用χ2檢驗，P<0.05有顯著差異。

PDCA模式使用后，醫(yī)院感染發(fā)生減少，醫(yī)院感染例次率逐年下降，由2012年的1.91%降至2014年的1.5%。全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識及手衛(wèi)生相關(guān)考核均分逐年提高（見圖1），手衛(wèi)生依從性從50.06%顯著提高至96.91%（見表1）。同期，實習(xí)生醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識及手衛(wèi)生相關(guān)考核均分亦呈上升趨勢（見圖2），手衛(wèi)生依從性由22.73%顯著提高至2014年的100%（見表1）。

2012—2014年，實習(xí)生在附屬醫(yī)院職業(yè)暴露發(fā)生中所占構(gòu)成比，同樣呈現(xiàn)下降趨勢（見圖3）。

由此可見，PDCA循環(huán)模式教學(xué)對臨床實習(xí)生醫(yī)院感染防控知識掌握和措施執(zhí)行依從性提高有顯著作用，從而能顯著改善醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控效果，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。PDCA循環(huán)模式教學(xué)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式。

三、討論

醫(yī)院感染是指醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染。醫(yī)院感染學(xué)已經(jīng)成為一門新興的交叉學(xué)科。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量的好壞，直接影響該單位的醫(yī)療質(zhì)量。2010年，薛凌波等經(jīng)過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，住院患者醫(yī)院感染嚴重增加了醫(yī)療費用的支出，延長了平均住院日。做好醫(yī)院感染監(jiān)控工作，可獲得巨大的經(jīng)濟效益和社會效益。目前，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的意識不強，醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的執(zhí)行力不夠。隨著醫(yī)學(xué)院校的不斷擴招，醫(yī)學(xué)實習(xí)生在醫(yī)院人員構(gòu)成中所占的比例越來越高，在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的作用不容忽視。國外許多國家醫(yī)學(xué)院校中，設(shè)有醫(yī)院感染控制管理學(xué)。目前，我國醫(yī)學(xué)院校尚未將醫(yī)院感染學(xué)課程納入醫(yī)學(xué)教育中。采用醫(yī)院感染的傳統(tǒng)教學(xué)方式，教學(xué)效果不甚理想。

醫(yī)學(xué)實習(xí)生完成醫(yī)學(xué)相關(guān)知識學(xué)習(xí)，進入理論與實踐相結(jié)合的階段，正是養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣的關(guān)鍵時期。目前，大部分實習(xí)生對醫(yī)院感染的防控意識薄弱。2010年，宋薇等采用調(diào)查問卷的形式對口腔實習(xí)生職業(yè)防護意識進行研究發(fā)現(xiàn)，口腔實習(xí)生自我防護意識有待進一步提高；尹秀英等對江西省4所醫(yī)院403名實習(xí)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實習(xí)生手衛(wèi)生知識認知正確率僅為50.0%，手衛(wèi)生依從性為92.5%，執(zhí)行診療行為后洗手依從性高于執(zhí)行前，實習(xí)生手衛(wèi)生認知水平不高，手衛(wèi)生意識有待加強；駱安得對207名醫(yī)學(xué)實習(xí)生進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)實習(xí)生對醫(yī)院感染知識的知曉率低，平均為41.06%，對消毒滅菌定義的知曉率平均為62.80%，其中對標準隔離預(yù)防概念的知曉率僅為29.95%，對職業(yè)暴露處置程序為31.40%，圍術(shù)期預(yù)防用藥總知曉率為31.88%，醫(yī)療廢物概念及其分類為37.68%，六步洗手為43.48%。因此，應(yīng)加強實習(xí)生的相關(guān)知識培訓(xùn)，降低醫(yī)院感染風險。與本研究中采用PDCA模式前，實習(xí)生對醫(yī)院感染防控各方面知識及技能的掌握情況相似。

劉波等設(shè)計的醫(yī)院感染知識問卷，以客觀題為主，并將實習(xí)生隨機單盲分為A組和B組。采用常規(guī)課堂教學(xué)方式對實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，對A組（培訓(xùn)前）和B組（培訓(xùn)后）實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識測試。結(jié)果顯示，B組臨床實習(xí)生對醫(yī)院感染定義、標準預(yù)防概念、銳器傷之后的處置程序等知識的知曉率分別為86.84%、36.84%、60.53%，檢驗、影像、麻醉及其他專業(yè)實習(xí)生對上述3項知識點的知曉率分別為90.49%、33.33%、50.00%，均顯著高于A組（均P<0.05）。由此可見，對實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，有助于提高實習(xí)生醫(yī)院感染知識的掌握情況。

PDCA循環(huán)管理，即計劃—執(zhí)行—考核—處理，毛翠蘭等將該模式應(yīng)用于護理實習(xí)生帶教后發(fā)現(xiàn)，帶教效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，PDCA質(zhì)量持續(xù)改進，可提高帶教質(zhì)量，促進護理教學(xué)質(zhì)量的順利開展。本研究采用PDCA循環(huán)管理模式，聯(lián)合學(xué)校及醫(yī)院教學(xué)資源，對臨床實習(xí)生醫(yī)院感染知識進行教學(xué)、培訓(xùn)，通過對教學(xué)前后實習(xí)生醫(yī)院感染防控知識和技能考核的比較，發(fā)現(xiàn)教學(xué)后各項考核指標明顯得到提高。PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于臨床實習(xí)生醫(yī)院感染防控教學(xué)效果，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式。

The Evaluation of Teaching Effect of Hospital Infection in Medical Intern by Using the Model of PDCA Cycle

GE Ming1，LIU Liang1，LI Feng-zhu1，XU Bo-yin2

（1.Medicine in Clinical Practice Office，Nantong University，Nantong，Jiangsu 226001，China；

2.Infection Management Office，Nantong University Affiliated Hospital，Nantong，Jiangsu 226001，China）

Abstract：Object：To evaluate the teaching of hospital infection in medical interns by using the model of PDCA cycle，to explore a better teaching model.Method：Combined with the teaching resources of the schools and hospitals，teaching and checking 265 interns of affiliated hospital in infection prevention and control knowledge regularly，by the PDCA cycle mode.Strengthen the training of weak links.At the same time，record questions and included in the next round of evaluation，over and over again.Reference data is hospital infection related data of affiliated hospital in 2012.Comparing the effect of hospital infection prevention and control before and after the model teaching，by drawing curves observed trends.Every index rate compared with chi-square statistics analysis.Results：After using PDCA cycle model，the effect of hospital infection control and prevention is improved significantly.The occurrence of hospital infection is reduced.Infection rate of cases from 1.91% to 1.5% （P<0.01）；All the medical staff，interns hand hygiene compliance respectively，22.73% increased significantly from 50.06% to 22.73% and 50.06% （P < 0.01）.The intern hospital infection prevention and control related index evaluation share rises year by year.Conclusion：PDCA circulation pattern teaching hospital infection is superior to the traditional teaching model.

Key words：PDCA cycle；medical interns teaching；hospital infection