經(jīng)外周中心靜脈置管在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用及護(hù)理

陳滿兒

【摘要】 目的 分析早產(chǎn)兒經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）的應(yīng)用及采取相關(guān)護(hù)理的效果。方法 240例早產(chǎn)兒， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組， 各120例。實(shí)驗(yàn)組行PICC治療， 對(duì)照組采取周?chē)o脈留置輸液治療， 觀察兩組早產(chǎn)兒的治療護(hù)理效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組穿刺靜脈應(yīng)用最多的為貴要靜脈， 占61.67%（74/120）， 使用最少的為腘窩靜脈， 占0.83%（1/120）。實(shí)驗(yàn)組120例早產(chǎn)兒均置管成功， 成功率為100.00%。實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間（20.25±7.86）d長(zhǎng)于對(duì)照組（4.15±1.16）d， 穿刺次數(shù)（3.98±4.05）次少于對(duì)照組（15.25±5.86）次， 同時(shí)機(jī)械性靜脈炎、穿刺口感染及不完全堵管等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率93.33%高于對(duì)照組85.83%， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在早產(chǎn)兒治療時(shí)通過(guò)PICC置管能夠建立安全、有效的靜脈通道， 確保營(yíng)養(yǎng)、藥物供給， 減少穿刺及留置并發(fā)癥發(fā)生率， 值得推薦。

【關(guān)鍵詞】 外周中心靜脈置管；早產(chǎn)兒；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.077

【Abstract】 Objective To analyze application and related nursing effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in premature infants. Methods A total of 240 premature infants were randomly divided into experimental group and control group， with 120 cases in each group. The experimental group received PICC for treatment， and the control group received peripheral intravenous retention transfusion for treatment. Treatment and nursing effects were observed in the two groups. Results Basilic vein was applied mostly for venipuncture in the experimental， accounting for 61.67% （74/120）， and popliteal space vein was applied as the least， accounting for 0.83% （1/120）. All 120 cases in the experimental group received successful intubation， with success rate as 100.00%. The experimental group had longer catheter retaining time as （20.25±7.86） d than （4.15±1.16） d in the control group， and it had less puncture times as （3.98±4.05） times than （15.25±5.86） times. The experimental group had lower incidence of mechanical phlebitis， puncturing site infection and incomplete tube plugging as complications than the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. The experimental group had higher total effective rate in treatment as 93.33% than 85.83% in the control group， while their difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Implement of PICC in treating premature infants can provide a safe and effective venous channel to guarantee supplement of nutrition and drug， and to lower incidence of puncture and retaining complications. This method is worth recommending.

【Key words】 Peripherally inserted central catheter； Premature infants； Nursing

早產(chǎn)兒是指胎齡在37周歲以下的新生兒， 由于未足月其體重較輕， 生命體征較弱， 生殖、呼吸、循環(huán)、排泄和神經(jīng)系統(tǒng)均未發(fā)育完善， 因此很容易出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的情況[1]；且大部分早產(chǎn)兒需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療及相應(yīng)的對(duì)癥治療， 而早產(chǎn)兒的外周血管薄而小， 易損傷且不耐反復(fù)穿刺， 同時(shí)穿刺難度較高， 所以如何選擇合適的輸液途徑顯得尤為重要[2， 3]。經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是指經(jīng)上肢的貴要靜脈等重要靜脈進(jìn)行穿刺置管所建立的靜脈通道， 其主要作用就是為患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持和藥物輸送。近年來(lái)， 臨床上PICC的技術(shù)不斷成熟、護(hù)理操作簡(jiǎn)單、不易滲透、留置時(shí)間長(zhǎng)， 應(yīng)用非常廣泛[4]?，F(xiàn)將本院近年來(lái)新生兒科早產(chǎn)兒護(hù)理應(yīng)用PICC的效果進(jìn)行回顧性分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次實(shí)驗(yàn)的對(duì)象是本院新生兒科自2014年1月～2016年12月間收治的早產(chǎn)兒共計(jì)240例， 男、女比為1.1：1， 孕周28～36周， 平均孕周（33.7±0.8）周， 體重0.7～1.8 kg，

平均體重（1.38±0.20）kg。將所有早產(chǎn)兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組， 各120例。

1. 2 方法

1. 2. 1 穿刺方法 均由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作。對(duì)照組采取周?chē)o脈留置輸液進(jìn)行治療， 穿刺部位一般選擇四肢、頭皮等淺靜脈， 用3M膠布進(jìn)行敷貼固定。實(shí)驗(yàn)組采取PICC置管進(jìn)行治療， 穿刺部位首選貴要靜脈， 在穿刺前將上腔靜脈與穿刺點(diǎn)之間的距離準(zhǔn)確測(cè)量， 同時(shí)做好遠(yuǎn)紅外輻射操作臺(tái)的預(yù)熱工作， 預(yù)熱完成后將早產(chǎn)兒放置其上， 對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾；護(hù)士必須遵循無(wú)菌操作的原則， 佩戴無(wú)菌手術(shù)服和手套， 穿刺的外周靜脈根據(jù)患者的情況合理選擇， 穿刺成功后將針芯拔出使用專(zhuān)用鑷子將導(dǎo)管從管鞘中導(dǎo)入直至預(yù)定長(zhǎng)度為止， 固定處理后將導(dǎo)入鞘退出， 穿刺位置使用無(wú)菌紗布止血操作并使用透明敷貼固定處理[5-7]。穿刺完畢后將早產(chǎn)兒送至X線照射診斷室對(duì)導(dǎo)管的位置進(jìn)行確定， 導(dǎo)管位置正確穿刺完畢[8]。

1. 2. 2 護(hù)理方法 實(shí)驗(yàn)組在置管操作時(shí)必須嚴(yán)格做好皮膚的消毒和清潔工作， 以防殘留的細(xì)菌會(huì)經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)引起感染；兩組早產(chǎn)兒敷貼時(shí)均選擇透氣性良好、牢固性好、無(wú)膠殘留的種類(lèi)， 本次實(shí)驗(yàn)中所使用的敷貼均是由美國(guó)明尼蘇達(dá)制造業(yè)公司生產(chǎn)的型號(hào)為9534HP的敷料；敷料的更換頻率最好為1次/d， 更換1～2次后， 其頻率改為1次/周， 護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)視穿刺口是否有異常， 若出現(xiàn)滲液、滲血等情況必須立即更換敷料， 檢查導(dǎo)管固定是否良好以免出現(xiàn)滑脫情況。每天于置管上方皮膚涂抹喜療妥軟膏2次/d， 預(yù)防靜脈炎發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)視早產(chǎn)兒生命體征表現(xiàn)， 定期對(duì)其雙側(cè)的臂圍進(jìn)行測(cè)量， 若兩側(cè)的測(cè)量結(jié)果差異較大， 比如穿刺側(cè)皮膚由條狀紅線或者皮膚腫脹情況， 需要立即使用濃度為50%的硫酸鎂進(jìn)行濕敷處理， 直至癥狀完全消失；若患者伴有高熱、皮膚花紋、面色異常等癥狀， 需要立即行血液培養(yǎng)檢查判定是否出現(xiàn)導(dǎo)管感染等[9， 10]。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行相應(yīng)留置針操作后， 做好各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)， 嚴(yán)密觀察， 記錄實(shí)驗(yàn)組穿刺靜脈的選擇情況以及患兒預(yù)后情況等；對(duì)兩組早產(chǎn)兒的機(jī)械性靜脈炎、穿刺口感染、不完全堵管等并發(fā)癥發(fā)生情況以及導(dǎo)管留置時(shí)間和穿刺次數(shù)進(jìn)行仔細(xì)觀察， 處理并比較?；純侯A(yù)后情況根據(jù)自制調(diào)查表評(píng)價(jià)， 分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效或轉(zhuǎn)院， 總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 實(shí)驗(yàn)組穿刺靜脈的選擇及置管情況 實(shí)驗(yàn)組穿刺靜脈應(yīng)用最多的為貴要靜脈， 占61.67%（74/120）， 使用最少的為腘窩靜脈， 占0.83%（1/120）。見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組120例早產(chǎn)兒均置管成功， 成功率為100.00%。

2. 2 兩組治療效果、導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間（20.25±7.86）d長(zhǎng)于對(duì)照組（4.15±1.16）d， 穿刺次數(shù)（3.98±4.05）次少于對(duì)照組（15.25±5.86）次， 同時(shí)機(jī)械性靜脈炎、穿刺口感染及不完全堵管等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。經(jīng)給藥和營(yíng)養(yǎng)支持治療后， 實(shí)驗(yàn)組治愈87例、好轉(zhuǎn)25例、轉(zhuǎn)院8例， 治療總有效率為93.33%；對(duì)照組治愈75例、好轉(zhuǎn)28例、轉(zhuǎn)院17例， 治療總有效率為85.83%；實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.617， P>0.05）。

3 討論

早產(chǎn)兒的病情變化迅速若治療不及時(shí)， 容易誘發(fā)肺炎、腦膜炎等并發(fā)癥危及生命健康[11]。對(duì)于早產(chǎn)兒和危重新生兒治療時(shí)， 為了避免多次穿刺對(duì)幼兒的傷害以及藥物對(duì)于血管的損害， 選取合適的靜脈通道輔助治療顯得尤為重要。

目前臨床上常采用二種靜脈注藥方法， 外周靜脈穿刺留置針置管是一種傳統(tǒng)的方法， 其操作雖然簡(jiǎn)單， 但持續(xù)輸入時(shí)間較短， 穿刺的次數(shù)也多且容易破壞血管， 導(dǎo)致護(hù)理難度增加， 同時(shí)也干擾了營(yíng)養(yǎng)/藥物的持續(xù)供給。PICC由于其留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)近幾年來(lái)逐漸廣泛應(yīng)用， 但PICC治療也有一些注意的事項(xiàng)， 比如穿刺靜脈的選擇非常關(guān)鍵， 相關(guān)的研究資料表明穿刺靜脈合理的選擇能夠降低靜脈炎的發(fā)生率。有文獻(xiàn)表明貴要靜脈靜脈炎發(fā)病率最低， 最高的為大隱靜脈[12]， 本次實(shí)驗(yàn)中未選用大隱靜脈作為穿刺點(diǎn)；并以經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作， 但傳統(tǒng)盲穿仍然是具有挑戰(zhàn)性， 有研究表明若能以超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC操作， 其安全性會(huì)優(yōu)于傳統(tǒng)盲穿[13]。另外由于導(dǎo)管必須長(zhǎng)時(shí)間置留在早產(chǎn)兒的體內(nèi)很容易出現(xiàn)各種問(wèn)題， 所以科學(xué)的PICC護(hù)理對(duì)于治療的安全性影響重大， 除過(guò)做好各種并發(fā)癥的防護(hù)外， 還需要對(duì)一些意外情況進(jìn)行預(yù)防干預(yù)， 具體如下：①堵管：新生兒科內(nèi)使用的PICC其管徑均比較小， 若早產(chǎn)兒病情好轉(zhuǎn)則無(wú)需連續(xù)性輸液治療、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（脂肪乳劑等）輸注、經(jīng)PICC采集血樣等容易造成管道堵塞。因此在輸液完成后， 或者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送完之后需要使用充滿生理鹽水的注射器行脈沖式?jīng)_洗管道， 沖洗完畢后再使用1 U/ml的肝素鹽水溶液進(jìn)行封管處理。在治療的過(guò)程中若無(wú)需連續(xù)性輸液則應(yīng)使用1 U/ml肝素生理鹽水溶液定期沖管處理， 頻率控制在1次/d為宜。若發(fā)生導(dǎo)管堵塞的情況應(yīng)使用尿激酶疏通管道操作， 但若PICC相鄰主動(dòng)脈或大動(dòng)脈血管時(shí)有栓塞， 則不可溶栓處理， 因?yàn)橛写竽X及肺出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。管道疏堵時(shí)務(wù)必保持耐心、按照操作規(guī)范進(jìn)行， 防止導(dǎo)管脫落的發(fā)生。②拔管：因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)感染（Catheter-related infections， CRIS）是行PICC的并發(fā)癥， 如果治療不及時(shí)或糾正， 感染的發(fā)生率和死亡率較高[15， 16]， 所以當(dāng)早產(chǎn)兒的病情好轉(zhuǎn)無(wú)需通過(guò)PICC進(jìn)行藥物治療和營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)， 需及時(shí)拔管處理避免機(jī)械相關(guān)性感染的發(fā)生；拔管操作時(shí)力道均勻、速率放緩， 同時(shí)記錄拔管的時(shí)間和置管時(shí)間。經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)本次實(shí)驗(yàn)的早產(chǎn)兒治療總有效率為93.33%， 置管成功率為100.00%， 并發(fā)癥發(fā)生情況和意外情況發(fā)生率均在可接受范圍內(nèi)。

本研究選取本院近3年間出生的早產(chǎn)兒240例， 將PICC的應(yīng)用與外周普通靜脈輸液進(jìn)行對(duì)照分析， 結(jié)果表明PICC能夠顯著降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率， 并能增加持續(xù)輸入時(shí)間和降低穿刺次數(shù)， 從而減少了對(duì)早產(chǎn)兒的傷害并提高了護(hù)理質(zhì)量， 同時(shí)也提升了臨床治療的安全性， 值得推廣使用。

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[收稿日期：2017-02-10]