定期篩查：早期肺癌患者越來越多

韓寶惠

近年來，隨著篩查技術(shù)的發(fā)展，尤其是低劑量螺旋CT（LDCT）技術(shù)的推廣，越來越多的早期肺癌和肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。

低劑量螺旋CT：發(fā)現(xiàn)早期肺癌的最佳手段

早期肺癌的篩查方法包括影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查以及體液檢查三大類。20世紀(jì)50年代至70年代，痰細(xì)胞學(xué)檢查與胸部X線片（X-ray）為主要篩查方法，然而國(guó)際大樣本、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，使用X線胸片及痰細(xì)胞學(xué)篩查肺癌，并不能顯著降低肺癌死亡率。CT對(duì)肺部隱蔽部位和小病灶的檢出有較高的敏感性，其細(xì)節(jié)顯示能力也明顯優(yōu)于常規(guī)X線胸片，但CT檢查在為肺癌早期診斷做出貢獻(xiàn)的同時(shí)，也增加了受檢者的輻射劑量。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，美國(guó)、日本等國(guó)家開始使用低劑量螺旋CT（LDCT）篩查早期肺癌。LDCT的放射劑量只是傳統(tǒng)CT劑量的1/6。國(guó)際上的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，該方法是目前發(fā)現(xiàn)早期肺癌的最佳手段。美國(guó)國(guó)立癌癥研究院的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年肺癌篩查研究（NLST）結(jié)果顯示：每年進(jìn)行一次低劑量螺旋CT（LDCT）篩查的高危人群，肺癌死亡率較每年采用普通X線胸片體檢人群降低約20.3%。

篩查：良性結(jié)節(jié)比例超過90%

雖然相較于傳統(tǒng)的檢查方式，LDCT在篩查早期肺癌方面取得了較大進(jìn)步，但正如肺癌篩查研究（NLST）研究結(jié)果中顯示的一樣：在24.2%的總陽(yáng)性率中，良性結(jié)節(jié)的比例高達(dá)96.4%。在后續(xù)的相關(guān)研究中也同樣發(fā)現(xiàn)居高不下的良性結(jié)節(jié)率。比如ITALUNG研究中，篩查陽(yáng)性結(jié)節(jié)率為26%，德國(guó)的LUSI研究、意大利的DANTE研究，以及英國(guó)的UKLS研究，篩查陽(yáng)性結(jié)節(jié)率均為27%，而這些研究中良性結(jié)節(jié)的比例均超過了90%。上海市胸科醫(yī)院是國(guó)內(nèi)率先開展“應(yīng)用LDCT篩查早期肺癌”研究項(xiàng)目的單位之一，課題組于2013年11月至2014年11月共篩選肺癌高危人群6000例，在接受LDCT檢查的2933例高危人群中，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)771（26.3%）例，疑似肺癌69例，占肺部小結(jié)節(jié)總數(shù)的8.9%（69/771），良性結(jié)節(jié)的比例同樣超過90%。這些研究結(jié)果均說明，LDCT篩查出的肺部小結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都是良性結(jié)節(jié)。

哪些人屬于肺癌高危人群？ 以往，西方國(guó)家的研究大多以年齡（>55歲）及吸煙史作為肺癌篩選的高危人群。在我國(guó)，近年來通過篩查，越來越多的非吸煙早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)，可見，吸煙在我國(guó)并非早期肺癌的唯一高危因素。在上海市胸科醫(yī)院進(jìn)行的“應(yīng)用LDCT篩查早期肺癌”研究中，將肺癌高危人群界定為年齡在45～70歲之間，并滿足以下條件之一者：①有吸煙史≥ 20包/年；如戒煙，應(yīng)<15年；②惡性腫瘤家族史（直系）；③自身有腫瘤發(fā)病史；④致癌物質(zhì)職業(yè)暴露史；⑤長(zhǎng)期二手煙接觸史；⑥長(zhǎng)期廚房油煙接觸史。該界定標(biāo)準(zhǔn)既考慮了吸煙史這一傳統(tǒng)的高危因素，也將二手煙接觸史、惡性腫瘤史及油煙接觸史等因素考慮在內(nèi)，更加符合我國(guó)的國(guó)情。

肺部結(jié)節(jié)：并非都需手術(shù)治療

篩查出的肺部結(jié)節(jié)該如何處理呢？最新版的NCCN肺癌篩查指南（2017）中，將首次LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)分為三類：實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和非實(shí)性結(jié)節(jié)。每一類結(jié)節(jié)又根據(jù)其大小進(jìn)行分類，采取不同的隨訪處理策略。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)肺癌學(xué)組也針對(duì)近年來越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)這一情況，專門組織了全市從事影像、病理、外科、腫瘤及呼吸科的專家進(jìn)行專題討論，并初步達(dá)成《專家共識(shí)》。該共識(shí)將篩查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)節(jié)，根據(jù)大小分為兩大組，并建議采取不同的隨訪處理策略。

第一組：直徑<8毫米的非鈣化結(jié)節(jié) ①結(jié)節(jié)直徑≤4毫米，無肺癌危險(xiǎn)因素，無需隨訪；有肺癌危險(xiǎn)因素，12個(gè)月隨訪一次；若穩(wěn)定，無需進(jìn)一步隨訪；②結(jié)節(jié)直徑4～6毫米，無肺癌危險(xiǎn)因素，12個(gè)月隨訪一次，若穩(wěn)定，無需進(jìn)一步隨訪；有肺癌危險(xiǎn)因素，6～12個(gè)月內(nèi)隨訪一次；若穩(wěn)定，18～24個(gè)月再隨訪一次；③結(jié)節(jié)直徑6～8毫米，無肺癌危險(xiǎn)因素，6～12個(gè)月隨訪一次；若穩(wěn)定，18～24個(gè)月再隨訪一次；有肺癌危險(xiǎn)因素，3～6個(gè)月內(nèi)隨訪一次；若穩(wěn)定，9～12個(gè)月隨訪一次，24個(gè)月再隨訪一次。

第二組：直徑介于8～30毫米的非鈣化結(jié)節(jié) 首先進(jìn)行惡性概率判斷，如為低概率（<5%），3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，分別CT隨訪一次；如為可疑結(jié)節(jié)（5%～60%），進(jìn)一步做PET、增強(qiáng)CT、針吸活檢、支氣管鏡活檢，結(jié)果陰性者每3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，CT隨訪一次；結(jié)果陽(yáng)性者，胸腔鏡（VATS）下活檢，若病理為惡性，需進(jìn)一步手術(shù)切除；如為高概率（>60%），應(yīng)行胸腔鏡手術(shù)；若病理為惡性，需進(jìn)一步手術(shù)切除。

注意，肺部小結(jié)節(jié)患者隨訪時(shí)，應(yīng)盡量攜帶全部的影像資料。CT檢查最好在同一家醫(yī)院進(jìn)行，有助于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確有效地判斷結(jié)節(jié)的變化，從而提出科學(xué)的診療建議。

Tips 80%～90%%的早期肺癌患者可以通過微創(chuàng)手術(shù)切除，手術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)后無須進(jìn)一步放療和化療，5年生存率能夠達(dá)到60%以上；IA期早期肺癌患者，五年生存率超過90%。

肺部小結(jié)節(jié)良惡性的判斷需要一段時(shí)間的觀察，規(guī)律的定期隨訪非常重要。雖然目前尚無有效的藥物可以使結(jié)節(jié)消失，但也不必過于慌張，因?yàn)榇蠖鄶?shù)體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)都是良性的，不會(huì)引起任何癥狀，也不會(huì)對(duì)患者造成威脅。早期的惡性結(jié)節(jié)在接受手術(shù)治療后，大多能根治，預(yù)后較好。

外周血靶基因檢測(cè)：輔助篩查早期肺癌

近年來，隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的迅猛發(fā)展，外周血這一便捷獲取的標(biāo)本也被一些學(xué)者用于進(jìn)行早期肺癌的診斷。有研究通過檢測(cè)腫瘤循環(huán)游離DNA以及miRNA早期診斷肺癌。但遺憾的是，其在I期肺癌中敏感性低，僅為50%。

近期，上海市胸科醫(yī)院課題組通過基因芯片技術(shù)，借助免疫學(xué)原理，對(duì)88例肺部小結(jié)節(jié)患者（包括42例良性肺部結(jié)節(jié)患者及46例早期肺癌患者）的外周血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，最終發(fā)現(xiàn)6個(gè)可用于肺部良惡性結(jié)節(jié)鑒別的基因。組合分析后，其鑒別肺部結(jié)節(jié)良惡性的敏感性達(dá)91%，特異性達(dá)88%。這一成果有望使外周血靶基因檢測(cè)成為輔助篩查早期肺癌的有效手段。