醫(yī)保支付復(fù)合改革金華樣本

文/本刊記者 張智慧

醫(yī)保支付復(fù)合改革金華樣本

文/本刊記者 張智慧

金華這次以醫(yī)保為引擎，融合總額預(yù)算、DRGs、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)及全數(shù)據(jù)全周期智能審核的多維變革，被市場(chǎng)的方方面面看成是中國(guó)醫(yī)保支付領(lǐng)域一場(chǎng)具有關(guān)鍵意義的革命。對(duì)于正站在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)門檻上的行業(yè)者而言，它的震蕩會(huì)是持久而深遠(yuǎn)的。

由杭州蕭山向西南沿S4機(jī)場(chǎng)高速經(jīng)滬昆直行兩小時(shí)，便進(jìn)入金華市。

這個(gè)三山挾一川、市區(qū)人口不足百萬(wàn)的浙中小城，雖然經(jīng)濟(jì)總量長(zhǎng)期徘徊于省內(nèi)中游，卻已先后九次登上過(guò)中國(guó)十佳宜居城市的排行榜。

“環(huán)境美，節(jié)奏慢，生活便利且成本低廉”，這是每位到過(guò)金華者留下的共同印象。

比如醫(yī)療消費(fèi)?！耙粯拥牟。粯拥闹委?，在金華住院至少比去省城節(jié)約四分之一！”正在幫父親辦理出院的義烏商人薛先生告訴記者，因?yàn)檫@，他不久前剛把家從義烏遷到了金華。

其實(shí)，民生體感的“甜度”總與地方改革的推進(jìn)力度呼應(yīng)聯(lián)動(dòng)。

將時(shí)針撥回到半年多前的2016年6月21日，也即金華最近一次擠入十大宜居城市榜單的同一天，會(huì)發(fā)現(xiàn)一份同樣旨在提升當(dāng)?shù)孛裆腋８械木C合改革方案——“總額預(yù)算下按疾病診斷分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保付費(fèi)”也正通過(guò)媒體先期預(yù)熱。只不過(guò)，因?yàn)楸藭r(shí)絕大多數(shù)人的注意力都為這個(gè)城市的宜居榮耀所吸引，此項(xiàng)改革才未掀起太多波瀾。

然而，隨著時(shí)間推移，這項(xiàng)被當(dāng)?shù)毓谝浴笆竺裆鷮?shí)事”“市領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系重點(diǎn)突破改革項(xiàng)目”的醫(yī)改新探索，卻極可能成為金華下一個(gè)醒目的標(biāo)簽。

至少?gòu)哪壳靶畔⒎答伩矗鹑A此次以醫(yī)保為引擎，融合總額預(yù)算、DRGs、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)及全數(shù)據(jù)全周期智能審核的多維復(fù)合式變革，之于國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付方式調(diào)整以及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)部署的破題之意已經(jīng)初步顯現(xiàn)，其標(biāo)桿價(jià)值正贏得國(guó)內(nèi)學(xué)界的普遍認(rèn)同。

從“淮安經(jīng)驗(yàn)”出發(fā)

這是一項(xiàng)早在2015年11月就已醞釀的改革。作為政策的發(fā)動(dòng)者，金華市委、市政府賦予了其清晰的指向價(jià)值——推動(dòng)醫(yī)保和醫(yī)院精細(xì)化管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

“醫(yī)保支付改革是醫(yī)改工作的重中之重，市里一直在關(guān)注。”金華市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)周燕祥表示，此前金華醫(yī)保雖大盤穩(wěn)定，基金也尚可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但總感覺(jué)“運(yùn)轉(zhuǎn)方式比較粗放，不夠精細(xì)，有進(jìn)一步改進(jìn)的空間”。為此，市領(lǐng)導(dǎo)責(zé)成社保、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)三個(gè)部門一同商量，由社保牽頭，拿出一份改革文件。

正式調(diào)研和論證工作從2016年初展開(kāi)，前后延宕了半年之久。

為避免方案在頂層設(shè)計(jì)階段出現(xiàn)重大疏漏，金華社保部門甚至請(qǐng)來(lái)了清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏、北京協(xié)和醫(yī)院病案科主任兼WHO疾病分類合作中心負(fù)責(zé)人劉愛(ài)民等一眾知名的醫(yī)保和病組學(xué)專家擔(dān)綱“外腦”。

即使到現(xiàn)在，這些平時(shí)較少露面的“學(xué)界大咖”，仍舊還是金華的?？汀?/p>

類似的種種努力，一定程度上也確保了金華改革在頂層設(shè)計(jì)之初就“成功擺脫了地域性的思維局限，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家醫(yī)改大政方針的高度契合”。

當(dāng)然，在具體路徑選擇上，金華并非沒(méi)有參照系，比如江蘇淮安。知情者透露，當(dāng)時(shí)，由后者首試的“醫(yī)保總額控制下病種分值結(jié)算改革”已運(yùn)行多年，且正進(jìn)入省內(nèi)推廣期。

所謂“病種分值結(jié)算”，概而言之，就是醫(yī)保中心根據(jù)不同的施治要求和費(fèi)用的歷史平均水平，給本區(qū)域各病種設(shè)定不同的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，不同等級(jí)的醫(yī)院，分值乘以不同的系數(shù)，而后醫(yī)院以累計(jì)總分值與醫(yī)保中心結(jié)賬。

在此基礎(chǔ)上，再輔以總量控制，以醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入與退休人員一次性補(bǔ)繳逐年分?jǐn)偤蟮氖杖胫痛_定年度可使用基金的總量。在扣除兩個(gè)15%作為門診特殊項(xiàng)目費(fèi)用和外轉(zhuǎn)住院費(fèi)用后，其余的70%全部用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜淖≡横t(yī)療費(fèi)用。

這筆費(fèi)用并非一次性支付，而是“按月分控，年終決算”，即每月根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院出院材料完成有關(guān)數(shù)字統(tǒng)計(jì)匯總，進(jìn)行病種分值對(duì)照，再依據(jù)折算后的具體分值來(lái)付費(fèi)；到年底時(shí)，醫(yī)保中心還要對(duì)全年病種及費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)、全面復(fù)核，再統(tǒng)籌考慮特殊材料使用、危重病例、長(zhǎng)期住院病例以及個(gè)人支付比例等因素，進(jìn)行年終的最后決策調(diào)整。

這無(wú)疑是一種頗富想象力的創(chuàng)新。

由于“按病種”定額結(jié)算與資金總額預(yù)算相捆綁，醫(yī)院就必須按醫(yī)保設(shè)定的分值選擇最佳治療方案。如此，既可促使醫(yī)院建立自律機(jī)制，扭轉(zhuǎn)醫(yī)保經(jīng)辦的被動(dòng)局面，又可強(qiáng)化基金管理，引導(dǎo)合理醫(yī)療，降低患者負(fù)擔(dān)和基金的支出壓力。

上述種種利好，也讓金華深受啟發(fā)。不過(guò)，作為“后來(lái)者”，其同時(shí)注意到了淮安試點(diǎn)的部分局限性。尤其在廣泛聽(tīng)取各路智囊的意見(jiàn)后，金華改革又有了更多考量。

“在展開(kāi)形式上，我們與淮安相似度可以達(dá)到90%左右。主要不同在于，我們的病組分類是采用國(guó)際通行的DRGs方法，而他們是基于本地區(qū)的醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，因此相對(duì)粗放，帶有一定的人為主觀性?！苯鹑A市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)邵寧軍坦言。

如他所言，但凡要導(dǎo)入DRGs的地區(qū)，均要以標(biāo)準(zhǔn)化的臨床數(shù)據(jù)和強(qiáng)大的醫(yī)保信息審核能力為前提，“金華在此方面因較早上線了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，大量的醫(yī)保后臺(tái)審核工作不再由人工去完成，這就給DRGs的導(dǎo)入創(chuàng)造了天然便利和先決條件”。

智能審核鋪道

邵寧軍所謂的智能審核，更準(zhǔn)確的表述是“基本醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)”。

此平臺(tái)由海虹控股子公司中公網(wǎng)打造，分“醫(yī)保基金智能管理”“醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)”“醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)控”“社會(huì)保險(xiǎn)基金現(xiàn)場(chǎng)智能監(jiān)督”四大子系統(tǒng)。依托于這些系統(tǒng)龐大的診療標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)、用藥規(guī)則知識(shí)庫(kù)和醫(yī)保政策知識(shí)庫(kù)，醫(yī)保部門可對(duì)醫(yī)院上傳的病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，并將審核出的違規(guī)信息實(shí)時(shí)導(dǎo)出，反饋給各醫(yī)院，由后者針對(duì)違規(guī)情況進(jìn)行整改。

伴隨著“醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)”全面上線，金華一改過(guò)去對(duì)醫(yī)院?jiǎn)螕?jù)事后抽查并按比例放大扣款的老傳統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)臨床單據(jù)的100%審核覆蓋。

邵寧軍稱，這套系統(tǒng)同時(shí)集成了眾多前置化的實(shí)時(shí)服務(wù)功能，讓醫(yī)生有條件參與到“規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”的過(guò)程之中，通過(guò)系統(tǒng)的診前提示、診間問(wèn)題實(shí)時(shí)糾正、診后全數(shù)據(jù)審核，完成醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所有醫(yī)療行為的全過(guò)程剛性監(jiān)管。

事實(shí)上，醫(yī)保與醫(yī)院之所以經(jīng)常陷入“貓鼠博弈”，根源也在于雙方存在的巨大溝通成本——醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往只有“十幾個(gè)人、幾十條槍”，面對(duì)的又是布局分散、體量不同、特色各異的醫(yī)院，在這些醫(yī)院中，每天都會(huì)產(chǎn)生各種各樣的病例、處方。

針對(duì)一個(gè)病例，到底該消耗多少藥物，使用多少醫(yī)療耗材才恰如其分？醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是否會(huì)按照“恰如其分”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診療？類似問(wèn)題，以醫(yī)保現(xiàn)有的專業(yè)能力一般很難給予有效回應(yīng)，多數(shù)情況下，仍由臨床醫(yī)生掌握著更大的裁量權(quán)。

楊燕綏

即便一些地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有能力去評(píng)判，但迫于高昂的信息收集成本，相關(guān)的臨床單據(jù)審核也多是累積到年底靠人工抽檢來(lái)完成。到那時(shí)，這些單據(jù)的問(wèn)題已難以說(shuō)清，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會(huì)留有較多操作空間，讓醫(yī)保被動(dòng)地為過(guò)度醫(yī)療埋單。

有鑒于此，2016年底，財(cái)政部、人社部及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委專門下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》。其中特別提到，要完善醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)，探索對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中管控、事后審核的“全程實(shí)時(shí)監(jiān)管”。在此基礎(chǔ)上，各地要全面改革醫(yī)保支付方式，從“先花錢再付錢”的不限額后付轉(zhuǎn)向“先付錢再花錢”的限額預(yù)付。

“《意見(jiàn)》明確了醫(yī)保支付改革的方向和路徑，但上述改革措施需要依靠有效的管理手段和方式才能落地?！敝袊?guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)申曙光認(rèn)為，建立高效的管理信息體系，運(yùn)用大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)科學(xué)控費(fèi)、“全程實(shí)時(shí)監(jiān)管”，正是改革的基礎(chǔ)性工作。

在此方面，金華作為“早起的鳥兒”所推出的“全程實(shí)時(shí)監(jiān)管”，正被多地紛紛效法。據(jù)可靠消息透露，以金華經(jīng)驗(yàn)為藍(lán)本，海虹控股目前已與包括杭州、岳陽(yáng)、南京、珠海等近30個(gè)地市簽署了醫(yī)保支付評(píng)價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)制訂和醫(yī)保智能平臺(tái)搭建的第三方服務(wù)協(xié)議。

當(dāng)然，這種通過(guò)技術(shù)手段所完成的醫(yī)保管理升級(jí)，畢竟只是“后付制”背景下的一種改良之策。究其實(shí)質(zhì)，也僅僅是解決了臨床單據(jù)的審核難題。

下一步，如何從“后付”轉(zhuǎn)向“預(yù)付”，實(shí)現(xiàn)按病種的“打包”限額預(yù)付？

在完成了醫(yī)保智能監(jiān)管這一關(guān)鍵性的鋪墊后，金華隨即提出了一個(gè)更大膽的想法。這一次，他們將“觸角”直接伸向了醫(yī)保支付方式改革的“敏感地帶”，通過(guò)多維度的策略組合，將地區(qū)內(nèi)所有疾病全面“打包”預(yù)付。動(dòng)作力度之大，涉及面之廣，過(guò)程之繁瑣，都遠(yuǎn)超出觀察者的預(yù)期。

“多位一體式”復(fù)合方案

2016年7月1日，《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)辦法》正式出籠，標(biāo)志著醫(yī)保支付改革的“金華時(shí)間”開(kāi)始讀表。

與國(guó)內(nèi)多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)“先點(diǎn)后面，先易后難”的做法迥異，金華改革甫一上馬，便集成了從總額預(yù)算、基金分配結(jié)算到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核的“一攬子”方案。

邵寧軍

試點(diǎn)范圍第一時(shí)間選定了該市最具體量和代表性的7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“這7家醫(yī)院占據(jù)著我們一年付費(fèi)總量的80%。可以說(shuō)，我們把最大的公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院都放在了里面，一、二、三甲醫(yī)院均有涉及。”周燕祥強(qiáng)調(diào)。

實(shí)際支撐此“大刀闊斧”改革的政策措施其實(shí)相當(dāng)繁復(fù)。不過(guò)，套用改革核心智囊楊燕綏的說(shuō)法，金華此輪新政倒是可以歸納為三種要義：“緊箍咒”+“指揮棒”+“獎(jiǎng)懲榜”。

所謂“緊箍咒”，更多是通過(guò)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

金華為此預(yù)設(shè)了兩種途徑：一是建立基金支出增長(zhǎng)率控制機(jī)制，根據(jù)上年住院人數(shù)增長(zhǎng)、GDP發(fā)展水平、物價(jià)指數(shù)確定當(dāng)年醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率；二是建立年度預(yù)算基金形成機(jī)制，以參保者上年住院實(shí)際基金報(bào)銷額為基數(shù)，結(jié)合年度增長(zhǎng)率預(yù)算當(dāng)年的基金總額。

“如果當(dāng)年預(yù)算總額是8個(gè)億，實(shí)際報(bào)銷總額7.5億，那么我們?cè)趽芨稌r(shí)，這0.5億元就作為醫(yī)院的結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)。但到下一年，我們會(huì)以7.5億元為基準(zhǔn)乘以下一年的預(yù)算增長(zhǎng)率。反之若實(shí)際報(bào)銷額超出預(yù)算0.5億元，那么醫(yī)院就要分擔(dān)這筆超支費(fèi)用，下一年的預(yù)算總額改以8.5億元為基數(shù)乘以增長(zhǎng)率?！鄙蹖庈姺Q，這也體現(xiàn)了“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的思想。

接下來(lái)就是怎樣通過(guò)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（PPS），用好醫(yī)保支付的“指揮棒”。

邵寧軍稱，金華在啟動(dòng)DRGs之初，就廣泛參照了國(guó)際通行的分組標(biāo)準(zhǔn)，先將疾病分為26個(gè)主要大類，再根據(jù)疾病手術(shù)分類碼，細(xì)分為手術(shù)相關(guān)和非手術(shù)相關(guān)診斷組。而后，根據(jù)合并癥、并發(fā)癥及年齡、體重等信息，再進(jìn)一步細(xì)分至具體的病種分組中。

通過(guò)分析全市區(qū)所有42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月住院患者的21萬(wàn)病例數(shù)據(jù)，改革組最終得到了595個(gè)病例分組，入組率實(shí)現(xiàn)100%?！斑@些病組涵蓋了金華市區(qū)既往發(fā)生過(guò)的所有疾病。哪怕只有一例，也被我們分到組里去了?！鄙蹖庈娀貞?，為了解決病組的地區(qū)適應(yīng)性問(wèn)題，他和他的同事曾熬過(guò)了最緊張的半年時(shí)光，僅醫(yī)療專家論證會(huì)就開(kāi)過(guò)五輪。

根據(jù)上述分組結(jié)果，金華又確定了各病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并基于醫(yī)院的等級(jí)差別和同病組在不同醫(yī)院的服務(wù)成本差異，測(cè)算了相應(yīng)的成本系數(shù)（見(jiàn)“鏈接”）。用每家醫(yī)院的成本系數(shù)和相關(guān)病組的基本點(diǎn)數(shù)相乘，即得到了此病組在該院的實(shí)際點(diǎn)數(shù)。

如此一來(lái)，醫(yī)院每收治一個(gè)患者，均能獲得一個(gè)病組點(diǎn)數(shù)。醫(yī)療服務(wù)總量最終體現(xiàn)為各病組點(diǎn)數(shù)之和。由總預(yù)算除以總點(diǎn)數(shù)，便形成了每點(diǎn)可獲得的基金價(jià)值。到年終對(duì)每家醫(yī)院醫(yī)保基金總決算時(shí)，只須將其年服務(wù)點(diǎn)數(shù)與每點(diǎn)的基金價(jià)值相乘即可。

當(dāng)然，這筆錢未必會(huì)全額兌付，因?yàn)檫€有一套“獎(jiǎng)懲榜”作最后“托底”。

之前，金華醫(yī)保部門基于全市全樣本的DRGs大數(shù)據(jù)分析，已給各病組設(shè)定了一個(gè)正態(tài)分布中間值。這樣就能從微觀上去激勵(lì)醫(yī)院合理控費(fèi)，接受更多重疾患者和開(kāi)展臨床創(chuàng)新。

而基于人工智能技術(shù)所開(kāi)發(fā)的“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)”，則是其為“獎(jiǎng)懲榜”預(yù)設(shè)的更加直觀的評(píng)價(jià)窗口。通過(guò)此系統(tǒng)，可以全程實(shí)時(shí)監(jiān)控