針?biāo)幗Y(jié)合促醒法治療重型顱腦損傷后昏迷的臨床研究

馮文霞

鶴壁市淇縣中醫(yī)院，河南鶴壁 458000

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥，起病急、病情重、病死率高、致殘嚴(yán)重，昏迷是重型顱腦損傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響顱腦損傷的預(yù)后。研究[1]發(fā)現(xiàn)，損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重塑及重新組織能力，通過一定形式的刺激能調(diào)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組，促使神經(jīng)元再生，縮短患者昏迷時(shí)間，改善腦損傷預(yù)后。本研究對(duì)重型顱腦損傷后昏迷患者采用針?biāo)幗Y(jié)合促醒法，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年1月本院收治的重型顱腦損傷后昏迷患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組，其中男21例，女19例，年齡51～71歲，平均年齡(57.12±9.36)歲；對(duì)照組，其中男20例，女20例，年齡50～71歲，平均年齡(58.49±9.46)歲。2組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確腦血管病事件(腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)或腦外傷史并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5～8分者；與患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分<5分或>8分者；癲癇或癲癇呈持續(xù)狀態(tài)者；有顱內(nèi)感染者；聽覺誘發(fā)電位Ⅰ～Ⅲ波嚴(yán)重異常者；其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或功能障礙者。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療和對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用針?biāo)幗Y(jié)合促醒法。針刺促醒，采用舌針加頭體針，舌針主穴選取腦神穴、腦靈穴、腦明穴、腦中穴、腦樞穴、心穴、肺穴、腎穴、大腸穴、膀胱穴；頭體針主穴選取腦神穴、腦靈穴、腦明穴、腦中穴、腦樞穴、心穴、肺穴、腎穴、大腸穴、膀胱穴。中藥促醒，以益氣活血，豁痰開竅為治法，藥用麝香、丹參、石菖蒲、生黃芪、太子參、炒白術(shù)、肉豆蔻、丹參、桃仁、紅花、膽南星、全蝎、瓜蔞、地龍。2組治療時(shí)間均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

于患者治療第1天和第14天，采用GCS評(píng)估患者昏迷程度，有睜眼反應(yīng)5分，語言反應(yīng)4分，肢體運(yùn)動(dòng)6分，3項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和即昏迷指數(shù)，分?jǐn)?shù)越低提示意識(shí)障礙越重，重度昏迷：3～8分；中度昏迷：9～12分；輕度昏迷：13～14分。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后，分?jǐn)?shù)越高提示預(yù)后效果越好。

治療前后，采用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測(cè)腦動(dòng)脈的血流速度，包括大腦中動(dòng)脈(MCA)和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)血流速度；采用放射免疫分析法檢測(cè)與覺醒相關(guān)腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)含量，包括5-羥色胺(5-TH)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、乙酰膽堿(Ach)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組治療后GCS評(píng)分和GOS評(píng)分比較

治療后，觀察組GCS評(píng)分和GOS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者GCS和GOS評(píng)分比較(n=40，分，

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 2組腦動(dòng)脈血流速度比較

治療前，2組MCA和ICA血流速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組MCA和ICA血流速度均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組MCA和ICA血流速度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腦動(dòng)脈血流速度的比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 2組腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)比較

治療前，2組5-TH、DA、NE、Ach含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組5-TH含量均顯著低于治療前(P<0.05)，DA、NE、Ach含量均顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

昏迷是重型顱腦損傷后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床常表現(xiàn)為持續(xù)昏迷狀態(tài)，其自主恢復(fù)進(jìn)程常表現(xiàn)為自發(fā)性睜眼——昏睡——覺醒的全周期進(jìn)程[2]。研究[3-4]表明，腦具有可塑性，即部分神經(jīng)元損傷可通過鄰近完好神經(jīng)元進(jìn)行功能重組，或通過較低級(jí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能來代償。腦血管的血流速度與血管痙攣和顱內(nèi)壓力密切相關(guān)，間接反映腦的供血情況。隨著顱內(nèi)壓的增高，腦血流速度逐漸增快，直至顱內(nèi)壓達(dá)到平均動(dòng)脈壓，腦血流速度達(dá)到峰值，此后顱內(nèi)壓升高至等于甚至超過平均動(dòng)脈壓時(shí)，腦血流速度開始逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，甚至探測(cè)不到血流信號(hào)[5-6]。因此，采用TCD監(jiān)測(cè)血流速度可間接反映顱內(nèi)壓的變化[7]。

神經(jīng)細(xì)胞興奮可引起各種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致效應(yīng)細(xì)胞的興奮或抑制反應(yīng)。檢測(cè)神經(jīng)遞質(zhì)含量的變化在一定程度上能間接反映相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)完整性和功能狀態(tài)。Berridge[8]發(fā)現(xiàn)NE對(duì)維持腦皮層活動(dòng)，與機(jī)體覺醒水平的調(diào)節(jié)密切相關(guān)，向基底前腦局部注射NE或腎上腺素能激動(dòng)劑可增加皮層的活動(dòng)。Ach和DA是腦內(nèi)另一對(duì)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，二者的平衡與協(xié)調(diào)除影響肌張力的變化，對(duì)機(jī)體的睡眠與醒覺，乃至意識(shí)的維持也有重要的調(diào)節(jié)作用。5-羥吲哚乙酸(5-HIVV)是5-HT的代謝產(chǎn)物，重型顱腦損傷昏迷患者腦脊液內(nèi)5-HIVV的含量明顯升高，且隨著腦損傷的恢復(fù)，5-HIVV的含量逐漸降低，而病情惡化者含量卻明顯升高，表明5-TH含量與意識(shí)或覺醒狀態(tài)密切相關(guān)。

顱腦損傷后昏迷屬中醫(yī)學(xué)“神昏”范疇，外傷腦竅，血溢脈外，痰瘀阻絡(luò)，竅閉神蒙，或年老卒中，腦脈瘀阻，神明受阻，發(fā)為不識(shí)人事，肢竅失用為本病病機(jī)，與痰瘀阻竅，竅閉神蒙有關(guān)。本病雖病位在腦，涉及腎、脾、心、肝諸臟。本虛標(biāo)實(shí)，因?qū)嵵绿?，以虛為主，?shí)為痰瘀阻竅，或挾火挾風(fēng)，虛為氣血不足，脾腎虧虛。

本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合促醒法，綜合運(yùn)用針灸和辨證運(yùn)用中藥治療重型顱腦損傷后昏迷患者。結(jié)果顯示，觀察組GCS和GOS評(píng)分均明顯增高，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組ICA和MCA血流速度均明顯降低，腦脊液5-TH含量明顯降低，DA、Ach、NE含量明顯升高，且上述指標(biāo)的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果表明，采用針?biāo)幗Y(jié)合促醒法治療重型顱腦損傷后昏迷患者，能明顯改善患者腦血流速度和覺醒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善覺醒程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 只達(dá)實(shí)，崔世民，張賽.重型顱腦損傷救治規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1.

[2] 饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：30.

[3] 燕鐵斌，竇祖林，冉春風(fēng).實(shí)用癱瘓康復(fù)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：109-115.

[4] 林艷，楊細(xì)妹，黎燕.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷并發(fā)腦疝患者的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12(4)：50-51.

[5] 黃國(guó)棟，李維平，付友增，等.中、重型顱腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化與顱內(nèi)壓、腦灌注壓的相關(guān)性研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(9)：878-882.

[6] 寧書堯，王秀英，戴津，等.經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)于急性腦水腫的重癥患兒監(jiān)測(cè)的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(1)：56-58.

[7] 徐泳華，肖政輝，祝益民，等.經(jīng)顱多普勒超聲在昏迷為重患兒中的應(yīng)用[J].臨床兒科雜志，2007，25(11)：894-897.

[8] BERRIDGE CW.Noradrenergic modulation of arousal[J].Brain Res Rev，2008，58(1)：1-17.