新醫(yī)改下某三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的思考

劉艷

【摘要】目的：規(guī)范醫(yī)用耗材管理，降低耗材成本，提高服務質(zhì)量。方法：以武漢某三甲醫(yī)院為例，分析全院及重點科室近五年醫(yī)用耗材的大幅增長現(xiàn)狀、原因、影響及對策。結(jié)論：隨著醫(yī)改的逐步深化，傳統(tǒng)的以節(jié)約和降低耗材消耗的耗材管理方法已經(jīng)過時，過度強調(diào)節(jié)約成本會對患者的服務品質(zhì)造成不良影響。醫(yī)院需引進科學的耗材成本管理方法。

【關鍵詞】醫(yī)用耗材 三甲醫(yī)院 耗材管理

隨著國家“以藥補醫(yī)”機制的取消和公立醫(yī)院改革的深化，一方面，醫(yī)用耗材對患者負擔的影響日趨凸顯；另一方面，很多醫(yī)用耗材由于不能單獨收費而給醫(yī)院帶來很大的成本管控壓力。近年來的醫(yī)用耗材的快速增長蔓延之勢無疑對現(xiàn)有醫(yī)院運營管理機制提出了新的考驗。本文以武漢市某三甲醫(yī)院為例，闡述如何在新醫(yī)改的背景下加強醫(yī)用耗材的精細化量化管理，抑制其增速過快的勢頭。

一、某三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材過快增長的表現(xiàn)

筆者選取武漢市某三級甲等醫(yī)院2011年-2015年財務報表作為主要數(shù)據(jù)來源，以醫(yī)療總支出和醫(yī)用耗材支出作為主要分析指標。通過分析醫(yī)用耗材占醫(yī)療總支出中的比例、醫(yī)用耗材的增長幅度以及典型科室的住院醫(yī)用耗材使用情況，說明醫(yī)用耗材的增長狀況及問題。2011年-2015年，該三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材支出與醫(yī)療總支出每年均呈增長之勢，醫(yī)用耗材支出占比也呈遞增趨勢，且醫(yī)用耗材的增幅遠高于醫(yī)療總支出的增幅。在該院中，骨科和心胸外科兩個科室的住院醫(yī)用耗材使用量就占整個ZN醫(yī)院耗材使用量的近33%。從住院患者均次耗材費用來看，骨科和胸外科的患者均次耗材超過1萬元，是全院均次耗材費用的4倍以上。

二、醫(yī)用耗材過快增長的影響

（一）醫(yī)患關系愈發(fā)緊張

經(jīng)調(diào)研得知，患者對醫(yī)療費用上漲和過高最為不滿。以該三甲醫(yī)院2011年至2015年的數(shù)據(jù)為例，醫(yī)用耗材年消耗金額從10362萬元上漲到39598萬元，月消耗金額從863萬元上升到3299萬元，增長比例高達282.14%（數(shù)據(jù)見表1）。目前該三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材收費政策是根據(jù)耗材采購價的不同加收3%-8%不等，如今醫(yī)用耗材的過快增長，最終導致加成落到患者身上，加大了患者的經(jīng)濟負擔，無形中加劇了醫(yī)患對立，不利于醫(yī)患關系的緩解。

（二）增加醫(yī)院經(jīng)營風險

該三甲醫(yī)院的耗材管理是科室先使用，然后辦理入庫和出庫手續(xù)，這種管理辦法將產(chǎn)生大量的應付款項游離于財務報表之外，使得負債信息失真，從而可能造成管理決策失誤，加大醫(yī)院的經(jīng)營風險。尤其是高值耗材，由于其價值高昂，則更會導致該三甲醫(yī)院的高運營成本，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療風險的成本則大大提高。僅2015年一年，涉及高值耗材成本無法收回的醫(yī)療糾紛就有20起，這給ZN醫(yī)院帶來了極大的損失。

（三）潛在管理風險增多

由于該三甲醫(yī)院缺乏專業(yè)的倉儲管理人員和完善的信息系統(tǒng)，使得各管理流通環(huán)節(jié)中存在或多或少的風險隱患。采購環(huán)節(jié)，由于臨床科室對醫(yī)用耗材的參與權力過大，可能使供應商與科室之間存在不當行為，從而使醫(yī)院利益受損。驗收環(huán)節(jié)，可能造成把關不嚴，讓價高值低的材料進入流通渠道，使醫(yī)療質(zhì)量受到影響，增大醫(yī)院經(jīng)營成本；倉儲環(huán)節(jié)，大量耗材分散儲存，監(jiān)管難以到位，可能使耗材流失；這些風險在管理環(huán)節(jié)監(jiān)督的缺失下，耗材耗用的越多，這些潛在的風險就越多，給醫(yī)院帶來的危害也就越大。

三、醫(yī)用耗材大幅增長的原因分析

（一）流程管理不到位

該三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材從請購、驗收、入庫、儲存、領用到最后付款的整個流程都缺乏嚴密的管理。其具體表現(xiàn)在：①預算約束乏力。由于ZN醫(yī)院的預算僅僅停留在財務資金預算層面，相關預算只是一個收入框架預算，對于臨床科室層面的業(yè)務預算少有涉及或僅僅按一個固定的百分比預測其增長幅度，因此預算對耗材的控制和約束力度很弱。②臨床科室在耗材的請購和使用過程中擁有很大的裁量權，往往是先使用，后辦理入庫和出庫。這導致科室為了提高每月收支結(jié)余和獎金，人為調(diào)整耗材出庫量，架空了績效考核機制。③設備處缺乏專人管理醫(yī)用耗材。目前該三甲醫(yī)院的耗材管理人員并不具備耗材管理相關知識，不能像藥品一樣由藥劑科專人負責。④高值耗材往往由耗材供應商按科室需求直接供應，跳過了該三甲醫(yī)院設備處。以上種種流程管理中暴露出來的問題都說明了該醫(yī)院醫(yī)用耗材的流程管理乏力，未能起到約束醫(yī)用耗材過快增長的作用。

（二）耗材管理的信息平臺相對滯后

目前，該醫(yī)院現(xiàn)有的物流信息系統(tǒng)功能相對落后，只能單純反映耗材入庫、出庫和存貨情況，無法對醫(yī)用耗材特別是高值耗材進行實時管理。即使該醫(yī)院籌劃推進二級庫管理并制定了相應的一些措施，但也只是頭痛醫(yī)頭，沒有系統(tǒng)的將耗材使用的請購、審批、采購和使用流程整合到一個管理平臺上，很難產(chǎn)生整體管理效應。因而，滯后的信息基礎建設，嚴重制約了耗材管理的效率和水平。

（三）手術科室對醫(yī)用耗材的依賴性過強

從上表數(shù)據(jù)中可以看出，2013年-2015年，手術科室的耗材使用量是非手術科室耗材使用量的3-4倍，因此醫(yī)用耗材的過快增長主要由手術科室的耗材大量使用所致。同時2013年-2015年手術科室的材料比持續(xù)上升，占總費用的30%左右，而非手術科室僅占10%左右，因此，在醫(yī)療過程中，手術類科室對醫(yī)用耗材的消耗大，增長快。

四、加強醫(yī)用耗材成本控制的建議

（一）耗材控制，制度先行

醫(yī)院的醫(yī)用耗材品種繁雜、型號各異、價格不等、質(zhì)量難于掌控。因此，要有完善健全的耗材管理制度。建議可引入事前、事中控制和事后評價監(jiān)管機制。事前是指耗材的招標采購環(huán)節(jié)要建立集中采購控制制度和科學的供貨商評估和準入制度。集中采購可以提高醫(yī)院在與供應商采購合同談判中的議價能力；而科學的供貨商評估和準入制度可以對于供貨商的資質(zhì)等做出明確的規(guī)定。事中指正確的績效導向，加強耗材成本的分析，對各臨床科室的成本控制情況進行獎懲并公示。事后評價和監(jiān)督指搜集臨床關于耗材使用的意見和建議，為耗材的選擇和購買提供依據(jù)。

（二）通過DRGs核算規(guī)范醫(yī)療行為，從總量上控制耗材費用

DRGs是一種根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償?shù)闹Ц斗绞健Ｔ谶@種支付方式下，醫(yī)療費用的控制被轉(zhuǎn)移給醫(yī)院及醫(yī)生，醫(yī)院和醫(yī)生若想盈利，就必須以低于固定價格的成本來為患者提供醫(yī)療服務。醫(yī)院實施DRGs核算后必會將控制指標分解到科室以及醫(yī)療組，醫(yī)生在診療及手術前必須從自身角度考慮費用控制問題和規(guī)范醫(yī)療行為，控制費用的主角由患者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生，這對控制醫(yī)用耗材費用的過快增長將會有明顯效果。

（三）引入條形碼，建立高值耗材的條形碼管理流程

醫(yī)院可通過信息中心后臺建立耗材統(tǒng)一標識碼，包括規(guī)格、價格等基本數(shù)據(jù)，把醫(yī)用耗材按品種分類初始錄入，并分別設立固定和移動條形碼掃描終端，實現(xiàn)醫(yī)用耗材的規(guī)范化、精細化管理。引入條形碼管理流程后，高值耗材的使用管理模式如下：購進耗材的合法性審核→虛擬入庫→打印虛擬入庫條形碼→根據(jù)實際使用情況掃描條形碼完成出庫和計價。這樣改變了科室人為控制成本的做法，從而提高耗材的監(jiān)管水平。

（四）成立耗材管理小組，對耗材實施常態(tài)化管理

由于該醫(yī)院高值耗材對醫(yī)用耗材增量影響最大，因此成立高值耗材管理小組就顯得尤為重要。管理小組應由設備處分管院長牽頭，多個行政部門參與配合。小組應將醫(yī)院所有在用醫(yī)用耗材仔細梳理并甄別其使用效果，清退效果有限的耗材，從總量上控制價格和效果適中的耗材，并完全放開質(zhì)優(yōu)價廉的耗材。此外，實施“一品雙規(guī)”制，同種耗材僅保留中檔和低檔兩種檔次。

綜上所述，該三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材的支出在總支出中占據(jù)舉足輕重的地位，實施精細化管理是必然的選擇?？刂坪牟某杀静粌H能降低醫(yī)院成本，還能降低患者的均次費用，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。因此，該醫(yī)院必須要做好醫(yī)院耗材精細化管理工作，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展保駕護航。

參考文獻

[1]范慧明，莫次峰.公立醫(yī)院成本核算下對醫(yī)用耗材管理的思考[J].會計之友，2016，（6）.

[2]馮欣.公立醫(yī)院應用管理會計的探索與實踐：來自廣東省某大型三甲綜合性醫(yī)院的案例[J].會計之友，2015，（14）.

[3]范雯怡，周洪柱，喬杰，吳昕霞等.DRGs付費試點與臨床路徑實施情況初步觀察[J].中國醫(yī)院管理，2013，（3）.