胰腺炎的影像學(xué)診斷（一）

孫 叢，柳 澄

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所CT室，山東 濟(jì)南 250021）

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胰腺炎的影像學(xué)診斷（一）

孫 叢，柳 澄

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所CT室，山東 濟(jì)南 250021）

胰腺炎；診斷顯象

胰腺炎是非常嚴(yán)重的疾病，不同類型的胰腺炎，其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)也不同，常與其他疾病混淆?，F(xiàn)將不同類型胰腺炎介紹如下，以提高對各型胰腺炎的認(rèn)識及影像診斷水平。

1 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型［1］

1.1.1 AP診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診必須符合以下3條中的2條：①與AP相一致的腹痛癥狀；②血清淀粉酶或脂肪酶高于正常上限值3倍以上；③符合AP的影像學(xué)特征。

1.1.2 AP的分型 ①間質(zhì)水腫性胰腺炎：炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，無胰腺壞死；②壞死性胰腺炎：5%～10%的AP伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織壞死，或兩者都有。

1.2 病因 AP常有明確病史、體征及實(shí)驗室檢查，再結(jié)合典型的影像學(xué)表現(xiàn)，疾病診斷并不困難，但其病因診斷尤為重要。AP的病因繁雜，包括全身因素，如暴飲暴食、酗酒、高脂血癥、高鈣血癥及藥物等，影像學(xué)上無法顯示，需結(jié)合臨床病史；而對一些病因，如膽源性結(jié)石（包括膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石等）、腫瘤（如胰頭癌等）及解剖結(jié)構(gòu)異常（如胰腺分裂癥、環(huán)形胰腺或異位胰腺等）等局部因素影像學(xué)檢查可明確診斷。因此，影像學(xué)診斷不能僅滿足于對AP的疾病診斷，而忽視其病因診斷。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

1.3.1 特征性影像學(xué)表現(xiàn)［2-3］目前，使用高壓注射器的CT動態(tài)增強(qiáng)掃描被認(rèn)為是診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法［2］。AP影像學(xué)表現(xiàn)：①胰腺本身改變，多為彌漫性腫大（少數(shù)局限性腫大），邊界不清，其內(nèi)密度或信號不均勻減低；②胰腺周圍炎性改變，胰周脂肪密度增高、模糊或消失，腎前筋膜增厚（圖1）；③胰周或遠(yuǎn)處的滲液或積液。

其中，MRI檢查，F(xiàn)S-T2WI序列對水腫的顯示更為敏感，胰腺實(shí)質(zhì)呈高信號；胰腺壞死組織無強(qiáng)化，在T1WI、T2WI均呈低信號；胰腺實(shí)質(zhì)及胰周組織的出血在T1WI梯度回波序列顯示最為清楚，胰腺實(shí)質(zhì)的出血在FS-T1WI呈高信號，T2WI可見低信號的含鐵血黃素邊緣；胰腺假性囊腫T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。

1.3.2 影像學(xué)分級 根據(jù)Balthazar等［3-4］診斷標(biāo)準(zhǔn)，將CT分級（A～E級）及胰腺壞死的程度相結(jié)合，可得到CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI），以此來評估AP的嚴(yán)重程度，提示預(yù)后及指導(dǎo)治療（表1）。CTSI=AP分級評分+胰腺壞死程度評分。Ⅰ：0～3分，輕癥AP；Ⅱ：4～6分，中重癥AP；Ⅲ：7以上分，重癥AP。

表1 胰腺炎癥反應(yīng)分級及壞死程度評分

1.3.3 局部并發(fā)癥分型［1］①急性胰周積液（acute peripancreatic fluid collection，APFC），起病4周內(nèi)，發(fā)生于間質(zhì)水腫性胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，無壞死（圖2）；②急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）：起病4周內(nèi)，發(fā)生于壞死性胰腺炎，為混合的液體，包含急性液體積聚和胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死組織（圖3）；③胰腺假性囊腫：起病4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，常位于胰腺外（圖4）；④包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）：起病 4周后，ANC被囊壁包裹，為具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)；⑤胰腺膿腫：影像學(xué)上相應(yīng)區(qū)域有氣泡征，則提示合并感染即為膿腫形成（圖5）。

區(qū)分局部并發(fā)癥類型的意義在于不同并發(fā)癥類型，治療方案不同：多數(shù)APFC可自行吸收，無需外科干預(yù)；APFC和假性囊腫僅在感染或有癥狀（范圍或體積較大時）時考慮穿刺引流；ANC或WON須依據(jù)臨床癥狀綜合判斷是否干預(yù)；胰腺膿腫（特別是ANC或WON合并感染）通常需經(jīng)皮穿刺引流，必要時需行腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)清除。

局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)，還應(yīng)依據(jù)全身并發(fā)癥：器官功能衰竭、全身感染、腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征及胰性腦病等。需結(jié)合急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APCHE）Ⅱ系統(tǒng)作出全面評價。

1.4 影像學(xué)檢查時機(jī)的選擇 在AP發(fā)病初期或根據(jù)病史、體征及實(shí)驗室檢查足以診斷AP時一般無需行影像學(xué)檢查，但當(dāng)臨床無法作出AP診斷時則應(yīng)行影像學(xué)檢查。此外，當(dāng)臨床懷疑患者出現(xiàn)局部并發(fā)癥，或合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、器官功能衰竭、臨床提示重癥AP時，均應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描。

輕度AP發(fā)病第1天CT增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)假陰性，胰腺壞死在發(fā)病72 h內(nèi)也不易被發(fā)現(xiàn)，而在發(fā)病后第5～7天時最易評估，故行CT增強(qiáng)掃描最佳時間是在臨床癥狀出現(xiàn)72 h后。當(dāng)臨床癥狀急劇惡化時（體溫驟升、血細(xì)胞比容下降或出現(xiàn)敗血癥），應(yīng)再次進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描［2］。

1.5 影像學(xué)檢查的作用及價值 影像學(xué)檢查的作用包括2個方面，一方面是診斷，對于AP的全面影像學(xué)診斷應(yīng)包括：疾病診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷以及部分病因的診斷；另一方面是評估，評估是影像學(xué)的診斷的價值所在。影像學(xué)評估又包括2個方面：①嚴(yán)重程度的評估，包括擴(kuò)散的范圍以及有無壞死，以期預(yù)測疾病的預(yù)后和決定治療方案；②評估治療的療效和進(jìn)行隨訪觀察［5］。

2 慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）

CP是由膽道系統(tǒng)疾病、酗酒、自身免疫因素等各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆性改變的慢性炎性疾病。其基本病理特征包括胰腺實(shí)質(zhì)慢性炎癥損害和間質(zhì)纖維化、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張及胰管結(jié)石等［6］。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全。

2.1 CP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 確定性證據(jù)（以下3條中任意1條）：①中度或重度的胰腺影像學(xué)改變（如胰管和胰腺實(shí)質(zhì)的異常）；②胰腺鈣化；③組織病理學(xué)檢查證實(shí)。可能證據(jù)（2條均需要）：①輕度的胰腺影像學(xué)改變或存在反復(fù)發(fā)生的假性囊腫或胰腺炎；②異常的胰腺生理學(xué)改變（如促胰液素試驗異常或伴有糖尿病或脂肪瀉）。不充分證據(jù)：①可疑的胰腺影像學(xué)改變；②腹痛并伴有以下中任意一項：無胰腺炎病史，影像學(xué)表現(xiàn)正常，有胰腺炎家族史（這些證據(jù)應(yīng)該在患者有可疑CP體征時被解讀，如腹痛、AP病史、胰酶替代療法引起脂肪瀉、吸煙酗酒史及有家族史）［7］。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 超聲表現(xiàn)：胰腺體積和回聲的改變，胰腺鈣化，胰管不規(guī)則擴(kuò)張。

CT檢查被認(rèn)為是首選的影像學(xué)檢查方法，CT典型表現(xiàn)：胰腺實(shí)質(zhì)萎縮或正常、增大、鈣化，胰管串珠樣或不規(guī)則狀擴(kuò)張，胰管內(nèi)結(jié)石；其他表現(xiàn)：胰腺纖維化、胰腺內(nèi)或胰周囊腫、胰周筋膜增厚、增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化等（圖6）。利用重組圖像有助于顯示慢性胰腺炎并發(fā)癥的全貌，如假性囊腫、脾血管血栓形成、假性動脈瘤等（圖7）。

MRI對早期CP形態(tài)變化顯示較敏感，MRI表現(xiàn)有胰腺萎縮，F(xiàn)S-T1WI上胰腺實(shí)質(zhì)信號降低，液體聚集或假性囊腫呈長T1長T2異常信號；若存在明顯纖維化，則增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度降低，且受累區(qū)強(qiáng)化更慢；MRCP能較好地顯示胰管的異常［7-9］。

2.3 鑒別診斷 CP主要與胰腺癌鑒別：胰頭癌也會引起胰腺體尾部的萎縮及胰管的擴(kuò)張，兩者的主要鑒別點(diǎn)是CP常存在AP病史；典型CP胰管擴(kuò)張呈串珠樣，胰腺癌胰管擴(kuò)張一般表現(xiàn)為均勻擴(kuò)張；CP鈣化多見，而胰腺癌鈣化少見；CP多見腎周筋膜增厚及腹腔內(nèi)廣泛粘連，而胰腺癌常伴有胰周血管及胰后脂肪層侵犯，腹膜后淋巴結(jié)腫大提示胰腺癌轉(zhuǎn)移；假性囊腫、動脈瘤或假性動脈瘤、潴留性囊腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)提示CP。

［1］Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al.Classification of acute pancreatitis--2012：revision of the Atlanta classification and defi-nitions by international consensus［J］.Gut，2013，62：102-111.

［2］Thoeni RF.Imaging of acute pancreatitis［J］.Radiol Clin North Am，2015，53：1189-1208.

［3］Balthazar EJ，F(xiàn)reeny PC，van Sonneberg E.Imaging and interve-ntion in acute pancreatitis［J］.Radiology，1994，193：297-306.

圖1 輕度急性胰腺炎 圖1a，1b 胰腺彌漫性體積增大，胰周脂肪模糊，腎周筋膜增厚 圖2 急性胰腺炎并胰周積液，胰腺體積增大，強(qiáng)化實(shí)質(zhì)密度減低，無液化、壞死區(qū)，胰周間隙液體積聚 圖3 急性胰腺炎并急性壞死物積聚。胰腺體積增大，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)內(nèi)見壞死及液化區(qū)積聚圖4 胰腺炎4周后胰腺假性囊腫形成。胰腺前方見包裹液性密度區(qū) 圖5急性胰腺炎并胰腺膿腫形成。胰腺體積增大、形態(tài)失常，相應(yīng)區(qū)域內(nèi)見混雜密度灶及氣體密度影 圖6 慢性胰腺炎。胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，胰管內(nèi)見串珠樣結(jié)石 圖7 慢性胰腺炎并脾動脈假性動脈瘤 圖7a CT平掃示胰腺體積縮小，胰管擴(kuò)張，內(nèi)見結(jié)石，胰尾部可見囊實(shí)性密度區(qū) 圖7b 增強(qiáng)掃描胰腺期示病灶中心明顯高強(qiáng)化 圖7c 靜脈期病灶密度略減低，與腹主動脈強(qiáng)化幅度一致，其周病變無明顯強(qiáng)化 圖7d CPR示胰腺及病灶全貌 圖7e MIP示高強(qiáng)化病變與脾動脈的關(guān)系

［4］Balthazar EJ，Robinson DL，Megibow AJ，et al.Acute pancreatitis：value of CT in establishing prognosis［J］.Radiology，1990，174：331-336.

［5］張?zhí)?，曹喆，趙玉沛.急性胰腺炎的診斷與處理：國內(nèi)外主要指南的比較與解讀［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（8）：712-715.

［6］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.慢性胰腺炎診治指南（2014版）［J］.中華消化外科雜志，2015，14（3）：4-7.

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［8］Conwell DL，Wu BU.Chronic pancreatitis：making the diagnosis［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10：1088-1095.

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2016-09-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.047

孫叢（1969—），女，山東海陽人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，山東大學(xué)碩士生導(dǎo)師。主要研究方向：腹部及心血管疾病影像診斷。

柳澄，E-mail：cjr.liucheng@vip.163.com。