0～14歲兒童31 d反復(fù)再入院現(xiàn)狀及影響因素分析

陳 曉, 董凱琴, 張 融, 楊 勇, 徐金梅, 孫姜明, 徐振興, 魏文憑

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

?

0～14歲兒童31 d反復(fù)再入院現(xiàn)狀及影響因素分析

陳 曉, 董凱琴, 張 融, 楊 勇, 徐金梅, 孫姜明, 徐振興, 魏文憑

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

31 d內(nèi)反復(fù)再入院; 危險(xiǎn)因素; 院內(nèi)感染

住院兒童出院后31 d非計(jì)劃再入院是導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)加重和社會衛(wèi)生資源浪費(fèi)的重要原因[1], 也是增加兒童反復(fù)抗生素暴露及靜脈輸液的重要原因之一[2]。目前，國際上對再入院的研究主要涉及內(nèi)科及外科疾病，對于兒科患者的再入院進(jìn)行單獨(dú)分析的未見系統(tǒng)研究報(bào)道。本研究通過對本院2013年1月—2014年12月2年內(nèi)反復(fù)再入院患者進(jìn)行現(xiàn)狀分析，探討出院后31 d非計(jì)劃再入院危險(xiǎn)因素，為醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)本院數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，提取2013年1月—2014年12月出院的220例兒童數(shù)據(jù)，包括年齡，性別，入院日期，出院日期，住院時(shí)間，出院時(shí)間，醫(yī)保類型，住院費(fèi)用，住院號等。研究組入選標(biāo)準(zhǔn): ① 出院31 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院患兒; ② 相同疾?。褐盖按稳朐号c再入院ICD疾病代碼相同; ③ 相關(guān)疾病：指前次入院的并發(fā)癥和前次入院疾病復(fù)發(fā)或惡化; ④ 出院再入院時(shí)間：指患者出院當(dāng)天開始到再次入院當(dāng)天的間隔時(shí)間≤31 d[3]。對照組：選取相同年份，相似年齡組31 d內(nèi)單次入院的病例為對照組。2組兒童的年齡，性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 調(diào)查方法

① 調(diào)查表格：采集數(shù)據(jù)前先設(shè)定表格，資料收集包括：性別、年齡、體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、早產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)、支原體感染、衣原體感染、激素使用、兩聯(lián)抗生素的使用、基礎(chǔ)疾病、哮喘、過敏性皮炎、過敏性鼻炎、喘息史、被動吸煙、父母過敏史、院內(nèi)感染、家長感染、出院依從性、家庭經(jīng)濟(jì)、父母文化程度、居住地點(diǎn)、醫(yī)保類型、第1次住院診斷、住院時(shí)間、第2次住院診斷、第2次住院時(shí)間、2次住院間隔時(shí)間、2次住院的費(fèi)用。② 資料收集：將2013年1月—2014年12月共9 456份病例應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行分析，篩選出符合條件的再入院病例220組建立數(shù)據(jù)庫。調(diào)查開始前對參與調(diào)查的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中調(diào)出相關(guān)數(shù)據(jù)，資料不全的通過電話形式與家長溝通采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對再入院患兒信息進(jìn)行描述，然后通過t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對影響再入院因素進(jìn)行單因素分析，應(yīng)用Logistic回歸對單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。

2 結(jié) 果

2.1 性別、年齡、病種分布

本院2年出院總患者9 456例, 31 d再入院450人次，占總出院人次4.8%, 再入院人次最多1個月3次, 2次住院為絕大數(shù)，成功回訪374人次。從性別年齡分布看，男性多于女性，分別為118人和69人，年齡分布1歲以內(nèi)占34.2%, 1～2歲占18.7%，合計(jì)占52.9%, >2～3歲再入院11.8%, >3～4歲再次上升為18.2%, 后呈逐年下降趨勢。從再入院病種分析看，居首位的為支氣管肺炎，散發(fā)性腦炎占第2位。

2.2 平均住院時(shí)間和出院-再入院間隔時(shí)間平均分布情況及2次住院費(fèi)用比較

患兒首次住院平均時(shí)間7.52 d(標(biāo)準(zhǔn)差2.273 d), 出院后再入院平均住院時(shí)間8.3 d(標(biāo)準(zhǔn)差2.757 d), 再入院間隔時(shí)間1～7 d 68人(36.4%), 8～14 d 43人(23.1%), 15～21 d 37人(19.8%), 22～31 d 39人(20.9%)。一項(xiàng)歐洲和美國的比較研究[4]認(rèn)為, 7 d內(nèi)再入院主要反映住院服務(wù)質(zhì)量，如因過早出院而再入院，院內(nèi)感染問題; 8～31 d再入院主要反映患者疾病的嚴(yán)重性或基礎(chǔ)疾病等。第1次住院平均費(fèi)用4142.42元，第2次住院平均費(fèi)用4472.53元。

2.3 31 d內(nèi)非計(jì)劃再入院單因素分析結(jié)果

通過單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支原體感染、兩聯(lián)抗生素使用、基礎(chǔ)疾病、哮喘、濕疹、被動吸煙、院內(nèi)感染、家長感染、父母文化程度9個變量與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 31 d再入院單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.4 多因素Logistic回歸分析

根據(jù)單因數(shù)分析篩選出的9個變量，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，支原體感染、基礎(chǔ)疾病、被動吸煙、院內(nèi)感染，家長感染，父母文化程度6個變量為反復(fù)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩聯(lián)抗生素使用及濕疹，哮喘與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

關(guān)于再入院的研究，近幾年報(bào)到較多，主要集中在成人，但是對兒童再入院研究未有報(bào)到，雖然大部分再入院是不可避免的，但9%～48%的再入院是可以預(yù)防的[5-6], 本文通過2年住院資料的回顧性分析，研究兒童31 d反復(fù)再入院危險(xiǎn)因素，從而提出干預(yù)措施，為醫(yī)療質(zhì)量提高提供科學(xué)根據(jù)。

從本研究結(jié)果顯示，年齡分布1歲以內(nèi)占34.2%, 是再入院的主要人群。隨著年齡的增長，逐漸下降, 3～4歲又出現(xiàn)再次上升，后又下降，這提示1歲以內(nèi)嬰兒免疫力功能低下，是再入院的主要因素，故此年齡段出院后30 d內(nèi)需減少外出，避免接觸患患者群。3～4歲年齡段，再次感染概率增大，可能與出院后上幼兒園、外出活動增多等有關(guān)。從住院時(shí)間及住院費(fèi)用分析：首次住院平均7.52 d, 再次住院時(shí)間8.3 d, 第1次住院平均費(fèi)用4 142.42元，第2次住院平均費(fèi)用4472.53元。第2次住院費(fèi)用明顯高于第1次費(fèi)用，提示出院后再入院疾病治療難度增大，治療時(shí)間明顯延長，從經(jīng)濟(jì)上、誤工上及患者用藥強(qiáng)度上都明顯提高。

表2 Logistic回歸-多變量分析

本研究對187病例組反復(fù)再入院進(jìn)行單因素分析及多因素回歸分析結(jié)果顯示，支原體感染、基礎(chǔ)疾病、被動吸煙、院內(nèi)感染，家長感染、父母文化程度6個變量，在病例組與對照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這6個因素可能是本地區(qū)兒童反復(fù)再入院獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從這6個因素分析看再入院危險(xiǎn)因素中有患者本身因素、醫(yī)院感染因素、家長因素，患者因素中支原體感染和基礎(chǔ)疾病為主要危險(xiǎn)因素。研究[7-10]顯示，支原體感染CD3、CD4明顯低于正常兒童, CD3、CD4的顯著下降，說明機(jī)體的T淋巴細(xì)胞活動受到抑制，引起再感染概率明顯增高，合并有基礎(chǔ)疾病的患兒，再感染概率也會增多。本組研究資料中合并基礎(chǔ)疾病有先天性心臟病、免疫缺陷病、支氣管發(fā)育畸形，粒細(xì)胞缺乏癥等，所以有基礎(chǔ)疾病的患兒出院后應(yīng)注意護(hù)理，因其再感染概率明顯高于正常兒童。研究顯示，被動吸煙，煙草暴露會影響兒童的非特異性免疫功能，唾液溶菌酶和IgG、IgA、IgM等指標(biāo)，上述指標(biāo)隨被動吸煙量的增加而降低，同時(shí)被動吸煙量增加兒童呼吸系統(tǒng)感染比例。另有研究[11-15]顯示，被動吸煙兒童血清IgE濃度高于非被動吸煙兒童。本研究顯示，被動吸煙是患兒的再入院獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，考慮兒童的被動吸煙影響到患兒的免疫系統(tǒng)及呼吸道的屛障功能[16-20]。院內(nèi)交叉感染，與患兒密切接觸的家長身體狀況，也是患兒再入院的危險(xiǎn)因素，同病房的交叉感染、家長感染可能在出院時(shí)處于潛伏期，出院后發(fā)病, 7 d內(nèi)再入院患者要考慮這方面因素，所以應(yīng)該提高病房管理，加強(qiáng)相關(guān)宣教，有助于降低此方面因素導(dǎo)致的再入院[21-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，父母文化程度也是引起再入院的因素之一，文化素質(zhì)的提高，衛(wèi)生知識了解的全面，能夠提高患兒的合理護(hù)理水平，減少患兒的再入院率。

[1] Rick Mclean, Kumara Mendis, JoeCanalize. A ten-year retrospective study of unplanned hospital readmissions to aregional Australian hospital [J]. Australian Health Review, 2008, 32(3): 537-547.

[2] 趙永利, 劉正娟, 王玉川. 兒童反復(fù)肺炎危險(xiǎn)因素的病例對照研究[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2011, 13(12): 962-964.

[3] 周念松, 張俊. 北京某三甲醫(yī)院31 d內(nèi)非計(jì)劃再入院研究[J]. 中國醫(yī)院管理, 2010, 30(4): 18-20.

[4] Gert P W, Ronald J L, Ilmo Keskimaki, el al. An international study of hospital readmissions and related utilization in Europe and the USA[J]. Health Policy, 2002(61): 269-279.

[5] 楊輝, ShaneThomas. 再入院: 概念, 測量和政策意義[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2009, 16(5): 113-115.

[6] 劉娟 楊棟. 某院31 d內(nèi)再入院現(xiàn)狀與影響因素分析[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2011, 18(6): 22-24.

[7] 樓蘭芳, 李小兵, 張?zhí)m青. 小兒支原體感染后血清免疫球蛋白、紅細(xì)胞免疫及外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化情況分析[J]. 中國婦幼保健, 2015, 30(3): 385-387.

[8] 嚴(yán)永東, 難治性肺炎支原體肺炎患兒免疫功能變化及匹多莫德的治療作用[J]. 臨床兒科雜志, 2008, 26(7): 570-572.

[9] 季偉, 陳正榮. 2005—2011年蘇州地區(qū)急性呼吸道感染住院兒童病原學(xué)研究[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 47, 495-503.

[10] Gresina N T, 季偉. 急性呼吸道感染患兒前期病毒或支原體感染與鼻咽部定植菌之間的時(shí)間相關(guān)性[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2014, 29(10). 728-731.

[11] 徐迎春, 施衛(wèi)星. 兒童免疫力低下與環(huán)境污染物質(zhì)中暴露的關(guān)系研究[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2009, 31(7): 1028-1031.

[12] 林楚君, 徐武秀, 徐武敏, 等. 不同家庭控?zé)煼绞綄胗變嚎商鎸幩胶图毙院粑栏腥镜挠绊慬J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué), 2016, 28(9): 896-898, 902.

[13] 顧紅丹, 王會來. 溫州市學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病狀況調(diào)查和影響因素分析[J]. 中國婦幼保健, 2016, 31(9)1954-1956.

[14] Takahashi H K, lwagaki H, Hamano R, et al. Effect of nicotine on IL-18-initiated immune response in humam monocytes[J]. Leukoc Biol, 2006, 80(6): 1388-1394

[15] 李芳. 小兒反復(fù)呼吸道感染相關(guān)因素研究[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2015, 7: 131-132.

[16] 李玲燕. 隨訪對老年慢性心力衰竭患者出院后再入院率的影響[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(12): 1255-1257.

[17] 丁蕓, 戚德清. 主動干預(yù)急性心肌梗死患者入院高血糖與近期預(yù)后的相關(guān)性研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(1): 48-49.

[18] 張婉怡, 劉暢, 張淑蘭, 等. 佳木斯市2010～2014年入院兒童典型呼吸系統(tǒng)疾病流性特征分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2016, 39(6): 68-69.

[19] 李自華, 胡振, 方玉蓉, 等. CD64、CRP、IL-6在兒科感染性疾病中的診斷價(jià)值[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 18(4): 536-538.

[20] 王磊, 潘家華, 陳信, 等. 降鈣素原在兒科感染性疾病中的臨床價(jià)值[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(7): 1106-1106.

[21] 劉媛媛, 李珊, 李寧, 等. 兒科住院患者巨細(xì)胞病毒感染調(diào)查[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2014(1): 1-4.

[22] 張迎秋. 國內(nèi)巨細(xì)胞病毒感染研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2009, 1(3): 285-287.

[23] 朱宗涵. 新世紀(jì)兒童健康事業(yè)的挑戰(zhàn)和策略[J]. 中華兒科雜志, 2000, 38(5): 267-270.

[24] 郭積勇. 北京衛(wèi)生防疫史料[M]. 北京: 北京出版社, 1999: 781-785.

[25] 周均華. 患兒合并醫(yī)院感染臨床特征觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(11): 1682-1683.

2016-12-17

江蘇省揚(yáng)州市科技局課題資助項(xiàng)目(2015040)

R 195.1

A

1672-2353(2017)09-215-03

10.7619/jcmp.201709072