后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效

鐘輝靈

（廣東省佛岡縣人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511600）

后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效

鐘輝靈

（廣東省佛岡縣人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511600）

目的探討后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者的臨床療效。方法 選取我院2013年9月至2016年9月收治的老年股骨頸骨折患者76例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組38例。研究組采用后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)后外側(cè)入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果 研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。治療后，研究組的Harris評(píng)分和VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。結(jié)論 后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善老年股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，且術(shù)中出血量少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨頸骨折；老年患者；后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

作為骨科常見損傷性疾病，股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%，好發(fā)于老年人群。隨著人們壽命的延長(zhǎng)，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。臨床治療中，股骨頸骨折不愈合和缺血性壞死是最為常見的并發(fā)癥，也是治療股骨頸骨折中最棘手的問題［1］。目前，假體置換術(shù)是國(guó)內(nèi)較為推崇的治療老年股骨頸骨折的首選方式［2］，可治療老年患者的多種并發(fā)癥，使其早期下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)正常生活能力，提高老年患者的生活質(zhì)量。常用的假體置換術(shù)分為兩類：半髖置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［3］。本研究探討采用后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年9月到2016年9月收治的老年股骨頸骨折患者76例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各38例。研究組中，男15例，女23例；年齡 65～82歲，平均年齡（73.23±12.43）歲；合并高血壓 7例，合并糖尿病12例，合并慢性阻塞性肺疾病14例。對(duì)照組中，男16例，女22例；年齡66～82歲，平均年齡 （72.41±3.42）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法術(shù)前準(zhǔn)備：均進(jìn)行術(shù)前危險(xiǎn)分度評(píng)估和術(shù)前檢查，超聲檢查患者的凝血功能、下肢血管，并對(duì)合并內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行內(nèi)科輔助治療；給予術(shù)前影像學(xué)檢查，包括CT三維重建分析骨折分型；術(shù)前30 min和術(shù)后24～48 h給予患者第二代頭孢類抗生素治療［4］。對(duì)照組采用常規(guī)后外側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉，取常規(guī)后外側(cè)入路切口，沿切口切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，沿梨狀肌上方用剝離器向前分離臀小肌，使其從關(guān)節(jié)囊上分離。沿梨狀肌窩切開梨狀肌和聯(lián)合腱，切開近側(cè)的股方肌，剝離關(guān)節(jié)囊周圍的脂肪組織，顯露關(guān)節(jié)囊。沿梨狀肌上緣從后向前切開上方關(guān)節(jié)囊，于股骨頸骨折處取出股骨頭，按照術(shù)前用模板測(cè)量的位置修整截?cái)喙晒穷i。剝離髖臼內(nèi)的圓韌帶和盂唇，采用柱形髓腔鉆、錐形髓腔銼擴(kuò)髓，根據(jù)錐形髓腔銼方向安裝股骨頸假體，并與股骨后髁切面角度一致。安裝假體試模滿意后植入股骨柄假體及卡式雙動(dòng)股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，止血后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后抗生素治療，進(jìn)行專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。研究組采用后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉方式同對(duì)照組。麻醉成功后，用水平儀校正手術(shù)床水平?；颊呷〗?cè)臥位，以骨盆固定器固定骨盆。觸摸確定兩髂前上棘，并用長(zhǎng)鋼針作為兩髂前上棘連線，測(cè)量鋼針與水平面角度，通過腰部支撐、調(diào)整腋卷、腰墊厚度及局部支撐等方法減小頭尾側(cè)骨盆傾斜角度（盡量使鋼針與手術(shù)床成90°角）。皮膚切口的體表定位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下一橫指（約1.5 cm）處作與股骨干長(zhǎng)軸的垂線并與股骨干后緣線相交點(diǎn)，沿此交點(diǎn)向近端、向內(nèi)側(cè)作與股骨干長(zhǎng)軸成30°～40°的略呈弧形切口線長(zhǎng)約5～7 cm，據(jù)此交點(diǎn)平行股骨長(zhǎng)軸向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)2～3 cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，順肌纖維方向鈍性分離臀大肌，再依次顯露出臀中肌、梨狀肌和臀小肌，在臀中肌后緣利用梨狀肌與臀小肌間隙，將外旋肌群向后牽開（傳統(tǒng)手術(shù)方法是將這些肌肉常規(guī)切斷以便顯露出髖關(guān)節(jié)囊），將患者患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，并“U”形切開，使用不同位置、形狀的專用拉鉤暴露股骨頭、股骨頸及髖臼外緣。于股骨頸骨折處取出股骨頭，術(shù)中無(wú)需暴露小轉(zhuǎn)子，通過觸摸確定小轉(zhuǎn)子的方式，在距離小轉(zhuǎn)子1～1.5 cm處作相應(yīng)股骨頸截骨?；贾y屈膝內(nèi)收內(nèi)旋，用股骨抬高器抬高股骨近端，依次用各種髓腔銼擴(kuò)充髓腔，選用適當(dāng)大小的假體柄打入髓腔，安裝假體頭試模后復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，要求可伸直下肢，屈曲＞110°，內(nèi)外旋30°不脫位，有一定松緊度，在麻醉下牽引時(shí)關(guān)節(jié)間隙約為0.5 cm為宜。脫出試模假體頭，安裝雙動(dòng)股骨頭，復(fù)位。沖洗創(chuàng)口后放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口。術(shù)后抗生素治療，進(jìn)行專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分［5］：＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。VAS視覺疼痛評(píng)分范圍為0～10分：0為無(wú)疼痛感，10為劇痛。＜3分：輕微疼痛，可以忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，需給予臨床處方；7～10分：疼痛劇烈，無(wú)法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)比較研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 （m L） 手術(shù)時(shí)間 （h） 下床活動(dòng)時(shí)間 （d）研究組 3 8 1 5 9.8 0 ± 1 3.9 2 5 6.2 3 ± 1 3.8 2 5.2 3 ± 1.7 8對(duì)照組 3 8 1 6 7.3 2 ± 1 1.0 2 6 7.7 2 ± 2 3.0 1 1 0.5 6 ± 4.8 7 t值 2.6 1 1 2.6 3 9 6 . 3 3 7 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 兩組患者的Harris評(píng)分和VAS評(píng)分比較治療后，研究組的Harris評(píng)分和VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的Harris評(píng)分和VAS評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組患者的Harris評(píng)分和VAS評(píng)分比較 （±s）

H a r r i s評(píng)分 （分） V A S評(píng)分 （分）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 3 8 4 5.2 2 ± 1.8 3 8 2.3 1 ± 1.2 6 7.9 4 ± 1.8 2 2.6 3 ± 1.2 3對(duì)照組 3 8 4 6.0 3 ± 2.7 7 7 9.2 3 ± 5.9 3 7.9 3 ± 1.6 3 3.8 4 ± 2.0 6 t值 1.5 0 4 3.1 3 2 0.0 2 5 3.1 0 9 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5組別 例數(shù)

3 討論

股骨頸骨折是股骨頭下至股骨頸基底部間骨折，但大部分患者的骨折線多在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故又稱為股骨頸關(guān)節(jié)囊骨折［6］。股骨頸骨折好發(fā)于60～80歲的老年人群，且女性患者多于男性［7］。病因多考慮為骨質(zhì)疏松合并內(nèi)科疾病。現(xiàn)老年股骨頸骨折多采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。有研究［8］認(rèn)為，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定治療，且患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，減少院內(nèi)感染及縮短臥床時(shí)間。其中雙極假體在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中可減少髖臼磨損和破壞。本研究選取后外側(cè)微創(chuàng)切口，因該切口方式創(chuàng)面小，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且出血量少，疼痛感降低。微創(chuàng)入路可根據(jù)醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣、熟練程度及患者病情進(jìn)行選擇［9］。本研究選用后外側(cè)微創(chuàng)入路，術(shù)中需貫穿微創(chuàng)理念，保護(hù)患肢的肌肉、軟組織等，盡量減少對(duì)軟組織的剝離、分離、牽拉等動(dòng)作。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組有以下優(yōu)點(diǎn)：切口小，瘢痕形成小，外觀美；出血少，減少輸血及其引起的并發(fā)癥；術(shù)后康復(fù)快，縮短住院時(shí)間，減輕患者及家屬的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；手術(shù)利用梨狀肌及臀小肌間隙入路，無(wú)需切斷梨狀肌，入路解剖層次簡(jiǎn)單、無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)，避免常規(guī)手術(shù)方式造成的暴露廣、軟組織剝離損傷過多引起的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力低，以及由此引起的易脫位、臥床時(shí)間較長(zhǎng)等不良后果；并發(fā)癥少，減少感染、髖關(guān)節(jié)脫位、下肢肌無(wú)力等嚴(yán)重并發(fā)癥；如術(shù)中出現(xiàn)問題可及時(shí)延長(zhǎng)手術(shù)切口，改常規(guī)后外側(cè)入路。

綜上所述，后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善老年股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，且術(shù)中出血量少，安全性高。

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（責(zé)任編輯： 何華）

Curative Effect of Minimal Invasive Hemiarthroplasty with Posterolateral Mini Incision in the Treatment of Elderly Femoral Neck Fracture

ZHONG Huiling
(The People's Hospital of Fogang County,Qingyuan 511600,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of minimal invasive hemiarthroplasty with posterolateral mini incision in the treatment of elderly patients with femoral neck fracture.Methods 76 cases of elderly patients with femoral neck fracture admitted to our hospital from September 2013 to September 2016 were selected and randomly divided into study group and control group,with 38 cases in each group.The study group

minimal invasive hemiarthroplasty with posterolateral mini incision,while the control group received conventional posterolateral hemiarthroplasty.The perioperative indicators of patients were compared between two groups.Results The intraoperative blood loss,operation time and ambulation time of study group were better than those of control group(all P＜0.05).After treatment,the Harris score and VAS score of study group were better than those of control group(both P＜0.05).Conclusions Minimal invasive hemiarthroplasty with posterolateral mini incision can effectively improve the hip joint function of elderly patients with femoral neck fracture,with little blood loss and high safety,which is worthy of clinical promotion and application.

Femoral neck fracture;Elderly patients;Minimal invasive hemiarthroplasty with posterolateral mini incision

R687.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0647

2016－12－17

鐘輝靈 （1982－）， 男， 廣東清遠(yuǎn)人， 本科學(xué)歷， 主治醫(yī)師，從事骨科臨床工作。