慢性疾病患者購藥渠道選擇及影響因素辨析
——以南京市為例

周梅梅

慢性疾病患者購藥渠道選擇及影響因素辨析
——以南京市為例

周梅梅

目的通過對南京市慢性疾病患者購藥渠道的抽樣調(diào)查，探究其購藥渠道的偏好和影響因素，辨析不同購藥渠道的優(yōu)勢和不足，并針對其現(xiàn)狀提出優(yōu)化慢性疾病患者購藥行為，減輕其負擔、提高慢性疾病治療效果的對策與建議。方法采用方便抽樣法對300例慢性疾病患者進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并使用SPSS 19.0軟件應用卡方檢驗的方法對數(shù)據(jù)進行相關(guān)性分析研究。結(jié)果影響慢性疾病患者選擇購藥渠道的原因包含內(nèi)因和外因兩方面，其中外因是主要因素，主要集中在藥品種類、藥品質(zhì)量、長期習慣、報銷比例、藥品價格等。結(jié)論近半數(shù)慢性疾病患者選擇在二級及以上醫(yī)院進行購藥，且滿意度較高。為使慢性疾病患者向基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行購藥轉(zhuǎn)移，緩解大醫(yī)院人滿為患的壓力，提高患者的購藥滿意度，應在繼續(xù)健全和完善國家基本藥品目錄和藥品質(zhì)量監(jiān)管體系的情況下，依托互聯(lián)網(wǎng)搭建一個由大醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店組成的診療購藥系統(tǒng)，促使各方分工協(xié)作、優(yōu)勢互補，保障慢性病用藥安全、低價、可及，給慢性疾病患者提供更好的購藥選擇。

慢性疾病；購藥渠道；影響因素；調(diào)查

隨著人群疾病譜變化和我國人口老齡化趨勢加劇，慢性非傳染性疾病已逐漸成為影響人們健康的重要因素。2012年我國確診的慢性病患者人數(shù)已經(jīng)超過了2.6億，慢性疾病導致的病死人數(shù)占我國總病死人數(shù)的 85%，慢性疾病醫(yī)療費用負擔占全國疾病負擔的70%[1]。目前，我國慢性疾病就醫(yī)主體仍然向大醫(yī)院流動，基層醫(yī)療機構(gòu)卻較少，如何對慢性疾病患者進行有效診治、減輕用藥負擔已成為當前亟待解決的問題。而從慢性疾病患者購藥方式角度出發(fā)，現(xiàn)有的研究只是針對某一種特定購藥渠道進行分析，本研究旨在調(diào)查慢性疾病患者對不同購藥渠道的選擇行為，探究其選擇偏好和影響其選擇的因素，辨析不同購藥渠道的優(yōu)缺點，并針對存在的問題和不足提出對策和建議，從而引導慢性疾病患者向基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行購藥轉(zhuǎn)移，減輕大醫(yī)院就醫(yī)壓力，緩解慢性疾病患者看病難用藥貴的問題，提高其購藥滿意度。

1 慢性疾病患者購藥渠道辨析

1.1 渠道構(gòu)成從現(xiàn)有文獻來看，目前學者們主要是針對某一特定購藥渠道對慢性疾病患者的購藥行為進行分析，如馮丹等[2]主要是從北京某綜合醫(yī)院渠道對患者購藥行為進行研究；杜靜和朱繼紅[3]是對三級甲等醫(yī)院進行研究；常峰和劉欣[4]則是選擇藥店渠道進行研究；劉雪玉[5]則選擇社區(qū)醫(yī)院作為研究對象；此外，還有學者如李劼和李梅[6]則對網(wǎng)上藥店購藥渠道進行研究。

1.2 影響因素分析通過對以上學者們的研究成果進行分析，得出影響慢性疾病患者選擇購藥渠道的原因包括內(nèi)因和外因兩方面，其中內(nèi)因包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療保險類型等；外因包括藥品種類、藥品質(zhì)量、距離、習慣、報銷比例等。具體因素如表1所示。

表1 影響慢性疾病患者選擇購藥渠道的內(nèi)外部因素分析

2 調(diào)查方法與過程

2.1 問卷設計在參考相關(guān)文獻[5]基礎上，結(jié)合實際情況，自行設計問卷。最終問卷由患者基本情況即內(nèi)部因素（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭月收入、患病時間、醫(yī)療保險類型）、經(jīng)常使用的購藥渠道類型（二級及以上醫(yī)院、社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保藥店、非醫(yī)保藥店、網(wǎng)上藥店）、選擇該購藥渠道的外部因素、對該購藥渠道的滿意程度及原因等組成。于2016年3月初在南京市某小區(qū)進行小樣本預調(diào)查，發(fā)現(xiàn)選擇網(wǎng)上藥店進行購藥的慢性疾病患者人數(shù)較少，該購藥渠道在非大樣本調(diào)查研究中無較大意義，故在正式調(diào)查問卷中去除了網(wǎng)上藥店購藥渠道。

2.2 調(diào)查對象①處于疾病穩(wěn)定期的慢性疾病患者，對疾病類型及病程無要求；②于南京市長期居住、工作、學習的患者。

2.3 調(diào)查過程及問卷回收結(jié)果2016年 3—4月，采用方便抽樣法，于南京市小區(qū)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地對 300例慢性疾病患者進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。發(fā)放問卷300份，回收問卷293份，其中有效問卷273份，有效率為91.0%。

2.4 統(tǒng)計學分析對審核無誤并編碼的問卷用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采取雙錄入方式輸入數(shù)據(jù)，并由專人對數(shù)據(jù)進行核對檢查，控制數(shù)據(jù)質(zhì)量。通過餅狀圖、條形圖以及統(tǒng)計表格對數(shù)據(jù)進行描述性分析，同時使用SPSS 19.0軟件應用χ2檢驗方法對內(nèi)部因素進行相關(guān)性分析。

3 調(diào)查結(jié)果分析及討論

3.1 慢性疾病患者對不同購藥渠道的選擇結(jié)果慢性疾病患者對不同購藥渠道的有效選擇共有273例，其中醫(yī)院（非社區(qū)）124例，占 45.5%；社區(qū)醫(yī)院49例，占17.9%；醫(yī)保藥店（實體店）85例，占31.1%；非醫(yī)保藥店（實體店）15例，占5.5%。見圖1。

圖1 南京市慢性疾病患者購藥渠道選擇結(jié)果

由圖可看出，二級及以上醫(yī)院是慢性疾病患者最主要的購藥渠道，其次是醫(yī)保藥店，社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)并沒有充分發(fā)揮作用。

3.2 影響慢性疾病患者購藥渠道選擇的內(nèi)部因素分析影響慢性疾病患者選擇不同購藥渠道的內(nèi)部因素主要包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭月收入、患病時間、醫(yī)療保險類型，見表2。

分別把 7個內(nèi)部因素作為一個變量，把購藥渠道作為另一個變量，進行χ2檢驗（見表3），其中，性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭月收入以及患病時間因素對購藥渠道的選擇無影響，而醫(yī)療保險類型因素則對選擇有影響。

3.3 影響慢性疾病患者購藥渠道選擇的外部因素分析選擇在二級及以上醫(yī)院進行購藥的慢性疾病患者最看中的是其質(zhì)量有保障和藥品種類齊全，而選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)以及藥店進行購藥的患者主要看中其離家近和長期購藥習慣所致，見表4。

表2 影響慢性病患者選擇購藥渠道的內(nèi)部因素分析[例(%)]

表3 χ2檢驗結(jié)果

3.4 慢性疾病患者對各購藥渠道的滿意度慢性疾病患者對各購藥渠道的滿意度集中在較滿意和一般滿意之間；同時也可以看到，有相當一部分患者對二級及以上醫(yī)院和醫(yī)保藥店很滿意，也有相當一部分患者對非醫(yī)保藥店較不滿意。見圖2。

3.4.1 慢性病患者對各購藥渠道滿意的原因分析 在參與調(diào)查的273例慢性病患者中，對各購藥渠道滿意的原因在所有滿意情況中所占的比重各有不同，具體情況見表 5。對二級及以上醫(yī)院滿意的原因主要集中在藥品種類齊全和質(zhì)量有保障，對基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店則主要集中在距離，即便利性。

3.4.2 慢性病患者對各購藥渠道不滿意的原因分析 在參與調(diào)查的273例慢性病患者中，對各購藥渠道不滿意的原因各有不同，具體情況如表6所示。對二級及以上醫(yī)院不滿意的主要原因為購藥等待時間，對基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保藥店則主要是認為其種類不全，非醫(yī)保藥店因為不能報銷而使患者不滿意。

表4 影響慢性疾病患者購藥渠道選擇的外部因素分析[例(%)]

3.4 調(diào)查結(jié)果討論 通過對以上調(diào)查結(jié)果進行分析可以看到，近半數(shù)慢性疾病患者選擇在二級及以上醫(yī)院進行購藥，導致大醫(yī)院人滿為患資源緊張，而造成這種現(xiàn)象的主要原因是患者認為大醫(yī)院藥品種類齊全以及藥品質(zhì)量有保障等，但同時這也導致了大醫(yī)院購藥等待時間太長，是引起患者不滿意的主要原因。與此同時，社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)并沒有真正發(fā)揮其健康守門人的作用，雖具有與患者距離近、購藥治病便捷的優(yōu)勢，但由于藥品種類和質(zhì)量尤其是診療水平無法得到患者的認可而門可羅雀，并未有效發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)化配置使用的功能。而與基層醫(yī)療機構(gòu)具有相同地理優(yōu)勢的藥店也存在藥品質(zhì)量無法保障和藥品種類不全的問題，這也使其雖能深入社區(qū)，卻仍不能在慢性疾病市場中獲得足夠應有的份額。此外，由于慢性疾病患者用藥特殊性，價格也是其關(guān)注的一大因素。如何在保障藥品質(zhì)量不降低情況下，藥品價格也是需關(guān)注的問題，特別是藥店和基層醫(yī)療機構(gòu)。

圖2 慢性疾病患者對各購藥渠道的滿意度

表5 慢性疾病患者對各購藥渠道滿意的原因分析[例(%)]

表6 慢性疾病患者對各購藥渠道不滿意的原因分析[例(%)]

4 改進慢性病患者用藥渠道的對策與建議

從目前調(diào)查結(jié)果來看，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)以及藥店之間是存在優(yōu)勢互補關(guān)系，彼此可以相互協(xié)作、揚長避短。因此，要想解決慢性疾病患者看病難、購藥貴的問題，提高患者的購藥滿意度，需將大醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)以及藥店看作是一個整體來進行改進，構(gòu)建一個由大醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)以及藥店組成的診療系統(tǒng)，從系統(tǒng)整體角度出發(fā)，在相關(guān)政策制度以及配套技術(shù)設施方面進行合理化改革或改進，以期在資源得到高效利用的情況下解決問題。

圖3 大醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店三者關(guān)系圖

4.1 在各級醫(yī)療機構(gòu)和藥店之間構(gòu)建診療購藥系統(tǒng) 建立慢性疾病患者信息數(shù)據(jù)庫，上下聯(lián)動，優(yōu)勢互補。在對慢性疾病患者診治過程中，可以在大醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店之間建立一個動態(tài)循環(huán)購藥系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中，各級醫(yī)療機構(gòu)和藥店彼此分工合作，優(yōu)勢互補，如圖 3所示。為保障該動態(tài)循環(huán)購藥系統(tǒng)的順利實施，可在三者間搭建一個信息共享平臺，通過對慢性疾病患者基本情況的數(shù)據(jù)錄入和更新，建立一個全方位多角度的患者信息數(shù)據(jù)庫[8]。凡平臺管理使用者均可實時查看患者信息，并進行及時追蹤反饋。對于病情穩(wěn)定或有所好轉(zhuǎn)的患者可以引導其在基層醫(yī)療機構(gòu)或藥店進行購藥維持，而不必浪費資源去大醫(yī)院進行診治；對于病情出現(xiàn)反復或惡化患者，可安排其到基層醫(yī)療機構(gòu)甚至是大醫(yī)院進行就診。同時，該平臺也可對慢性病患者進行開放，患者本人可在平臺上查詢自己的疾病情況，并可根據(jù)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)藥師的建議進行診治或購藥。通過建立三者之間的系統(tǒng)協(xié)作關(guān)系，大醫(yī)院、基層及醫(yī)療機構(gòu)和藥店不再是孤立存在，彼此之間可以做到優(yōu)勢互補，從而避免出現(xiàn)資源浪費、惡性競爭、患者資源分布不均等問題。

4.2 繼續(xù)完善國家基本藥品目錄，保障基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品種類和可及性國家基本藥品目錄是醫(yī)療機構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)，包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機構(gòu)配備使用部分。目錄中包含的藥品適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，是公眾可公平獲得的藥品。然而從慢性病種類當中最常見的高血壓和糖尿病來說，在《2012年版國家基本藥物目錄》中抗高血壓的藥物只有10種，降血糖的藥物也只有7種，這遠遠不能滿足慢性病患者的用藥要求。如慢性病患者常用的絡活喜和安博諾，社區(qū)診所只有絡活喜，作為普遍應用于治療高血壓復方藥物的安博諾在社區(qū)醫(yī)院卻不能買到，患者只能在社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院兩個地方進行購藥[5]。2016年，我國要全面推展分級診療制度，這意味著慢性病用藥將會大量流至基層醫(yī)療機構(gòu)，其用藥結(jié)構(gòu)也需與大醫(yī)院逐步趨同。在此條件下，完善國家基本藥品目錄，保證慢性病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品可及性已成為當前各相關(guān)部門必須要考慮的問題。

4.3 健全和完善藥品質(zhì)量監(jiān)管體系，保障基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店藥品質(zhì)量我國對藥品上市后的質(zhì)量監(jiān)管主要包括藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）、藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）、電子監(jiān)管制度、藥品質(zhì)量抽檢以及招標采購質(zhì)量評價等方面。然而，近年來仍出現(xiàn)了多起藥品質(zhì)量事件，這就要求我國仍應繼續(xù)健全和完善藥品質(zhì)量監(jiān)管體系，保障藥品安全、有效，實現(xiàn)質(zhì)量可控。另外，目前中國大部分患者仍認為基本藥品是便宜藥品，普遍存在“便宜沒好藥”的認識誤區(qū)。因此，仍有必要通過各種方式、深入社區(qū)廣泛宣傳國家基本藥品政策，使基本藥品真正被廣大居民了解和信賴。除了傳統(tǒng)媒體等宣傳途徑外，也要加強對相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員的培訓和宣傳[9]。與患者關(guān)系最密切的社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師要發(fā)揮“健康守門人”的重要作用，通過各種方式宣傳普及，最終提高患者對基層醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量的信賴度和認可度。

4.4 大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)實行聯(lián)合診治大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)實行聯(lián)合診治，并推進醫(yī)療設備和衛(wèi)生資源共享。一方面，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，可視化、感應式工具不斷發(fā)明，許多以往不能實現(xiàn)的診治模式變成了可能，如遠程醫(yī)療已成為目前一種流行治療模式。通過網(wǎng)上診治，大醫(yī)院的醫(yī)師可在不同空間，與基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師相互配合，對患者進行治療。另一方面，若大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)形成了良好的互助關(guān)系，大醫(yī)院醫(yī)師也可定期下基層進行坐診，對慢性疾病患者，特別是那些年紀大、行動不便患者進行現(xiàn)場診治[10]。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)由于不能具備先進檢測設備和技術(shù)，以至于患者對其監(jiān)測結(jié)果的不信任，甚至于一些大醫(yī)院也對其監(jiān)測結(jié)果不認可。為此，可推進基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院技術(shù)設備和衛(wèi)生資源共享。如大醫(yī)院可將一些常用技術(shù)設備推廣至基層醫(yī)療機構(gòu)，對于在基層醫(yī)療機構(gòu)開出的藥品大醫(yī)院可不必在重復開藥，避免不必要的資源浪費。

4.5 藥店可通過推廣O2O（online and offline）模式，線上線下聯(lián)動，方便慢性病患者購藥慢性疾病由于其疾病的特殊性，需要長期服用藥品。目前，盡管藥店在全國分布已經(jīng)非常廣泛，但是在某些偏遠地區(qū)藥品種類仍然不全，很多患者在大醫(yī)院就診后在自己家附近的藥店并不能買到需要的藥品，這也是當前藥店購藥渠道普遍存在的問題。在考慮經(jīng)濟性條件下，慢性疾病患者需要長期服藥，而去大城市買藥投入較大，不出門就能買到需要的藥品是許多患者目前尚未滿足的需求，這也是患者在網(wǎng)上購藥的動力來源。因此，藥店可通過線上和線下配合來滿足慢性疾病患者的需求。而藥店O2O模式不僅是賣給患者藥品，也可以通過其專業(yè)執(zhí)業(yè)藥師告知患者藥品的不良作用以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥等，提供增值服務，增加患者的購藥滿意度和忠誠度，這也是O2O模式的價值所在[11]。此外，藥店也可以依托信息共享平臺或自己建立獨立的數(shù)據(jù)庫對慢性疾病患者進行信息追蹤，借此可通知患者及時購藥，甚至在患者出現(xiàn)病情反復惡化等癥狀時提醒其到大醫(yī)院進行就診治療。

4.6 二級及以上醫(yī)院可通過開設自助購藥窗口，減少慢性病患者的購藥等待時間目前，大多數(shù)醫(yī)院是通過人工窗口來進行售藥，然而由于到大醫(yī)院進行購藥患者較多，相對應的售藥窗口數(shù)量有限，也就造成了慢性疾病患者購藥等待時間長，患者滿意度下降。在引導患者向基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行轉(zhuǎn)移的同時，對于有需要的慢性疾病患者可通過開設自助購藥窗口來滿足其購藥需求。如天津第二兒童醫(yī)院已經(jīng)設立了便民購藥窗口，在2015年5月28日起試運營后，在6月1日正式對外開診，極大地方便了市民自助購藥。這一舉措也可適當提高慢性疾病患者對大醫(yī)院的滿意度。

5 結(jié)語

通過對南京市慢性疾病患者購藥渠道選擇行為的分析，可以了解到目前各渠道存在的問題及各自的優(yōu)勢。據(jù)此，應依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和分級診療制度，對整個購藥系統(tǒng)進行整體研究分析，并給出相關(guān)建議，解決慢性疾病患者看病難、用藥貴的問題，從而提高患者的購藥滿意度。由于時間、文獻資料、研究設計方法等方面限制，本研究主要存在樣本量過小、調(diào)查結(jié)果局限等缺點，對慢性疾病對象的研究尚不是非常透徹，至此，要想對南京市慢性病患者的購藥行為進行更深一步的研究，尚需擴大樣本量、多中心、反復重復調(diào)查來進行驗證研究。

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Analysis of influencing factors of chronic diseases in Nanjing with purchasing channel

Zhou Meimei

Objectivethrough a survey of consumption channels of Nanjing chronic disease patients,exploring patients’ preference,the factors of choosing different purchasing channels and advantages and shortcomings of different purchasing channel.According to these outcomes,proposing suggestions to change the consumption behavior of patients with chronic disease,reduce the burden of chronic diseases,and improve the treatment effect of chronic disease.Methods300 cases of chronic disease were investigated by the convenience sampling method. Using Excel and SPSS 19 software to analyse data.Resultsaffecting the purchasing channel selection of patients with chronic diseases including internal factors and external factors. The external factors are the main factors, including the types of drugs,drug quality,drug price and so on.Conclusionnearly half of the patients with chronic diseases purchase drugs in the hospital,and with the higher satisfaction.In order to make patients with chronic diseases to purchase drugs in the primary health care institutions or pharmacies,relying on the Internet to build a system of treatment and purchasing,which are formed by hospitals,primary health care institutions and pharmacies,to ensure the drugs’ safety and low price.

Chronic disease;Purchasing channel;Factors;Investigation

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.03

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇南京 211198