單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù)治療創(chuàng)傷性硬膜下積液的臨床效果

楊彥平，龍乾發(fā)，樊欣鑫，賀中正，朱 莽(西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710003;通訊作者,E-mail:mzfly@126.com)

單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù)治療創(chuàng)傷性硬膜下積液的臨床效果

楊彥平，龍乾發(fā)，樊欣鑫，賀中正，朱 莽*
(西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710003;*通訊作者,E-mail:mzfly@126.com)

目的 探討應(yīng)用單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù)治療顱腦損傷后硬膜下積液的臨床效果。 方法 本研究共收入創(chuàng)傷性硬膜下積液患者62例(男性35例,女性27例),其中,采用單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù)的患者為雙孔組(n=33),采用單孔鉆孔外引流術(shù)的患者為單孔組(n=29)。所有患者出院后均隨訪3個(gè)月,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 經(jīng)3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),雙孔組25例患者經(jīng)治療后積液消失,治愈率為75.8%;7例患者積液明顯減少,好轉(zhuǎn)率為21.2%;治療有效率(治愈率+好轉(zhuǎn)率) 為97.0%。單孔組19例患者經(jīng)治療后積液消失,治愈率為65.5%;5例患者積液明顯減少,好轉(zhuǎn)率為17.2%;治療有效率(治愈率+好轉(zhuǎn)率) 為82.7%。兩組患者在治愈率、好轉(zhuǎn)率以及治療有效率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后復(fù)發(fā)率、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血、切口或顱內(nèi)感染等方面,兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 相較于單孔鉆孔外引流術(shù),單側(cè)雙孔鉆孔引流術(shù)各有優(yōu)點(diǎn),兩種方法均可作為治療創(chuàng)傷性硬膜下積液的手術(shù)方式。

硬膜下積液； 單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù); 臨床效果

創(chuàng)傷性硬膜下積液(traumatic subdural effusion,TSE)是一種相對(duì)較隱匿的疾病,過去一般認(rèn)為發(fā)病率較低,約占顱腦損傷的1%。近年來,隨著對(duì)TSE發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入,特別是CT和MRI等輔助檢查在臨床上應(yīng)用的普及,其發(fā)病率呈增高的趨勢;有報(bào)道稱,TSE的發(fā)病率約占閉合性顱腦損傷的5%-20%[1-4]。

臨床上,TSE的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療,多數(shù)TSE患者受傷早期并沒有表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀,僅少數(shù)患者需行手術(shù)治療。目前臨床上應(yīng)用最廣的手術(shù)方式為鉆孔外引流術(shù),該術(shù)式操作簡便,治療效果確切[5]。在臨床工作中,神經(jīng)外科醫(yī)生多采用單孔鉆孔引流治療TSE。但有研究報(bào)道,相較于單孔鉆孔引流術(shù),應(yīng)用單側(cè)雙孔鉆孔引流術(shù)治療TSE,其術(shù)后復(fù)發(fā)率更低,治療效果更加確切?，F(xiàn)將本中心采用單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù)的患者,與采用單孔鉆孔外引流術(shù)的患者療效進(jìn)行回顧性對(duì)比分析,以評(píng)估兩種手術(shù)方式在治療TSE中的臨床治療效果以及應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2012-03～2016-08期間收入的62例(男性35例,女性27例)TSE患者的臨床資料。根據(jù)致傷原因區(qū)分:車禍傷44例,占71.0%;打擊傷8例,占12.9%;摔傷5例,占8.1%;其他5例,占8.1%。根據(jù)致傷機(jī)制區(qū)分:減速性損傷46例,占74.2%;加速性損傷14例,占22.6%;擠壓傷2例,占3.2%。按照患者接收手術(shù)的方式分為單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù) (雙孔組,n=33),和單孔鉆孔外引流術(shù) (單孔組,n=29)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書,昏迷患者由直系親屬代簽。

1.2 影像學(xué)資料

所有患者在診療過程中如果病情發(fā)生變化,包括意識(shí)狀態(tài)的改變(GCS評(píng)分進(jìn)行性下降大于2分)、顱內(nèi)壓力呈進(jìn)行性升高趨勢等情況,需隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果判斷積液的位置:單側(cè)額部的11例,占17.7%;單側(cè)額顳部34例,占54.8%;雙側(cè)額部的8例,占12.9%;雙側(cè)額顳部的7例,占11.3%;雙側(cè)額顳頂部的2例,占3.2%。

根據(jù)田氏計(jì)算法,積液量=π/6×L(長徑)×S(短徑)×SI(積液高度)。因本研究中入選病例均為手術(shù)治療患者,因此術(shù)前積液量均大于30 ml,積液量最少者為35 ml,最多者達(dá)109 ml;積液量30-70 ml為51例,占82.3%;70-100 ml為10例,占16.1%;積液量>100 ml有1例,占1.6%。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

①具有明確的顱腦創(chuàng)傷史;②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示為硬膜下積液,且幕上積液量> 30 ml或大腦中線移位≥1.0 cm;③有完整的出院后3個(gè)月以內(nèi)的隨訪資料;④年齡≥18周歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非外傷原因引起的硬膜下積液;②伴有心、肝、腎等全身重要臟器功能衰竭的患者;③有腦疝跡象或者腦死亡的患者;④依從性較差,不能配合治療者;⑤隨訪資料不全或缺失者。

1.5 治療方法

入院患者均嚴(yán)格按照神經(jīng)外科最新顱腦創(chuàng)傷救治指南,接受標(biāo)準(zhǔn)化救治。

1.5.1 單側(cè)雙孔鉆孔引流術(shù) 根據(jù)患者術(shù)前動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查,在積液最大的層面上,行單側(cè)雙孔,即高低位鉆孔引流術(shù)。①先行高位(一般為額部)鉆孔:縱行切口切開頭皮,顯露顱骨,垂直骨面鉆孔,止血,尖刀“十”字形挑開硬腦膜及積液包膜,迅速將引流管頭端置入硬膜下,明膠海綿填塞骨孔,減少積液流失,迅速縫合切口,接三通并連接20 ml注射器。② 同法行低位(多為頂部或顳部),鉆孔,留置引流管,接三通并連接20 ml注射器。③ 沖洗積液腔:選用生理鹽水,高低位交替置換沖洗多次,直至沖洗液清亮。④ 接無菌閉式引流袋,引流管高度一般高于側(cè)腦室平面10-15 cm。術(shù)后每日觀察引流液色、量及其性狀,避免由于引流管過低而導(dǎo)致顱內(nèi)負(fù)壓形成,硬膜下大量積氣;我中心引流管一般留置2-4 d,最多不超過7 d,術(shù)后適時(shí)行頭顱CT復(fù)查,根據(jù)患者病情拔除引流管。

1.5.2 單孔鉆孔引流術(shù) ①根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查,在病變最大層面上,靠近額部鉆孔。②置管后不予沖洗,接無菌閉式引流袋,根據(jù)引流量調(diào)整引流袋高度。③ 引流管留置2-4 d,復(fù)查頭顱CT,根據(jù)積液吸收情況拔除引流管。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

本研究中所有患者出院后隨訪3個(gè)月,行頭顱CT或MRI復(fù)查,觀察分析患者的治療效果。治愈:積液消失,患者的臨床癥狀和體征消失。好轉(zhuǎn):積液量明顯減少,患者的臨床癥狀和體征消失或者明顯好轉(zhuǎn)。無效:積液量較治療前無減少,患者的臨床癥狀和體征亦較前無改善。復(fù)發(fā):術(shù)后積液消失,隨后積液再次出現(xiàn),并伴隨臨床癥狀和體征的出現(xiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共計(jì)62例TSE患者納入到此次回顧性研究中,對(duì)兩組患者入選時(shí)的基本情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、心率、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分等方面差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者入選時(shí)的基本情況

Table 1 Comparison of baseline characteristics bewteen the two groups

組別n女性[例(%)]年齡(歲)體質(zhì)量(kg)心率(次/min)平均動(dòng)脈壓(mmHg)GCS(分)雙孔組3316(48 5)55．3±9．666．7±10．582．2±12．484．7±15．48．1±2．3單孔組2911(37 9)59．5±11．365．1±8．887．3±11．386．9±17．18．4±1．9 t/χ20 699-0．4111．247-0．7210．334-0．253 P0．4030．4920．8580．4070．7930．634

2.2 治療效果

經(jīng)3個(gè)月隨訪分析,在雙孔組,25例患者經(jīng)治療后積液消失,治愈率為75.8%;7例患者積液明顯減少,好轉(zhuǎn)率為21.2%;治療有效率(治愈率+好轉(zhuǎn)率)為97.0%。在單孔組,1例患者復(fù)查頭顱CT顯示積液量較治療前無減少,其臨床癥狀和體征亦較前無改善。19例患者經(jīng)治療后積液消失,治愈率為65.5%;5例患者積液明顯減少,好轉(zhuǎn)率為17.2%;治療有效率(治愈率+好轉(zhuǎn)率)為82.7%。兩組患者在治愈率、好轉(zhuǎn)率以及治療有效率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面,雙孔組有1例患者經(jīng)治療后積液復(fù)發(fā),其復(fù)發(fā)率3.0%;而單孔組有4例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率13.8%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者治療效果的比較 例(%)

Table 2 Comparison of therapeutic effects bewteen the two groups cases(%)

組別n治愈好轉(zhuǎn)有效復(fù)發(fā)雙孔組3325(75 8)7(21 2)32(97 0)1(3 0)單孔組2919(65 5)5(17 2)24(82 7) 4(13 8) χ20 7860 1563．5662．412 P0．3750．6930．0890．176

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

在術(shù)后并發(fā)癥方面,雙孔組1例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)積氣,但積氣量較少,未形成張力性氣顱,顱內(nèi)積氣發(fā)生率為3.0%;而單孔組4例患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣,發(fā)生率為13.8%,但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余在術(shù)后癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血、切口或顱內(nèi)感染等方面,兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表3)。兩組均無患者發(fā)生切口或顱內(nèi)感染,亦無死亡病例。

3 討論

近幾十年來,隨著顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率的增加,TSE的發(fā)病率也隨之升高,因此越來越引起臨床工作者的重視。TSE患者其原發(fā)癥狀一般較輕,若治療及時(shí)合理,預(yù)后較好[6]。TSE的治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)治療。大多數(shù)TSE患者一般只有輕微的頭疼、頭暈癥狀,很少出現(xiàn)嚴(yán)重腦組織受壓等癥狀,再加上此病具有相對(duì)自愈性,因此臨床上應(yīng)用手術(shù)治療TSE的患者比例很低,大多數(shù)輕癥患者可采用非手術(shù)治療達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)的治療效果[7];只有少數(shù)積液量較多、出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)或積液進(jìn)行性增多的患者采取手術(shù)治療[8-10]。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較 例(%)

Table 3 Comparison of surgical complications bewteen the two groups cases(%)

組別n顱內(nèi)積氣癲癇顱內(nèi)出血雙孔組331(3 0)6(18 2)1(3 0)單孔組294(13 8)4(13 8)2(6 9) χ22 4120 2200 501 P0．1760．7380．595

目前,針對(duì)TSE有很多種治療措施,主要包括保守治療、鉆孔外引流術(shù)、硬膜下積液-腹腔分流、腰大池引流、積液腔-腹腔分流等等。雖然臨床上TSE的治療方式種類較多,目前各種治療方式對(duì)TSE均有治愈率較高的文獻(xiàn)報(bào)道,但各種方法的治療效果褒貶不一,治療方式的選擇仍然是目前臨床救治中亟待解決的問題。保守治療對(duì)患者的損傷最小,TSE一大部分也有自限性,所以對(duì)于積液量少于30 ml、腦組織壓迫小的患者我們選擇行保守治療。積液腔-腹腔分流手術(shù)是治療TSE的有效措施[11],但是,該手術(shù)本身為全麻手術(shù),給患者帶來的創(chuàng)傷大,術(shù)后體內(nèi)的分流管后期并發(fā)癥多且難以處理。因此,我們只把該術(shù)式作為其他手段治療無效時(shí)的治療方式。此外,也有很多研究強(qiáng)調(diào)腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流術(shù)對(duì)于TSE的治療效果[12],其機(jī)制可能為腦脊液的引流促進(jìn)了腦脊液循環(huán)并減少腦脊液中蛋白等高滲成分。然而,該治療方式也存在術(shù)后高復(fù)發(fā)率的問題,而且腰大池留置時(shí)間長,增加了發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)來講,應(yīng)用鉆孔外引流術(shù)引流積液腔內(nèi)積液,其作用直接,引流效果相對(duì)理想。

本研究中,33例患者行單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù)的患者,25例經(jīng)治療后積液消失,7例患者積液明顯減少,治療有效率達(dá)97.0%,且僅有1例患者術(shù)后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為3.0%。對(duì)比本研究中應(yīng)用單孔鉆孔外引流術(shù)治療TSE的患者,無論在治愈率、好轉(zhuǎn)率、治療有效率、術(shù)后復(fù)發(fā)率,還是在顱內(nèi)出血、顱內(nèi)積氣等術(shù)后并發(fā)癥方面,應(yīng)用單側(cè)雙孔鉆孔外引流術(shù)均有一定優(yōu)勢。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn):①首先該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),切口較小,對(duì)患者的創(chuàng)傷亦較小;同時(shí)手術(shù)操作簡便,手術(shù)時(shí)間短,風(fēng)險(xiǎn)較低,術(shù)后并發(fā)癥少。②相較于單孔手術(shù),術(shù)中雙孔可交替反復(fù)沖洗積液腔,避免了單孔手術(shù)存在的沖洗困難并可減少死腔的存在,最大限度地置換出積液中的蛋白、血細(xì)胞等高滲成分,降低了滲透壓,減緩積液的形成,以及拔管后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。③同時(shí),行雙孔手術(shù)時(shí),高位(額部)低位(頂或顳部)引流,可避免因積液引流過快而導(dǎo)致空氣進(jìn)入顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn),如發(fā)生顱內(nèi)積氣可持續(xù)引流排出氣體;而單孔手術(shù)術(shù)中排氣較困難,愈引流愈進(jìn)氣,最后導(dǎo)致張力性氣顱的形成。但考慮到雙孔鉆孔外引流術(shù)對(duì)患者具有更大的創(chuàng)傷性,我們的研究結(jié)果認(rèn)為其并無明顯的臨床治療優(yōu)勢。

綜上,相較于單孔鉆孔引流術(shù),應(yīng)用單側(cè)雙孔鉆孔引流術(shù)治療TSE各有優(yōu)勢,兩種方法均可作為治療TSE的手術(shù)方式。

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Therapeutic effect of unilateral double burr hole drainage in the treatment of traumatic subdural effusion

YANG Yanping,LONG Qianfa,FAN Xinxin,HE Zhongzheng,ZHU Mang*
(DepartmentofNeurosurgery,CentralHospital,Xi’an710003,China;*Correspondingauthor,E-mail:mzfly@126.com)

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of unilateral double burr hole drainage for treating traumatic subdural effusion.MethodsA total of 62 eligible patients(35 male and 27 female) with traumatic subdural effusion were recruited in this study.Of them,33 patients performed unilateral double burr hole drainage(double-hole group),and 29 patients were treated with single burr hole drainage(single-hole group).All enrolled patients were followed up for 3 months after hospital discharge,and the clinical data were retrospectively analyzed.ResultsAfter follow-up for 3 months,25 cases(75.8%) were cured in double-hole group,and 7 cases(21.2%) were improved after treatment.In single-hole group,19 cases(65.5%) were cured,and 5 cases(17.2%)were improved.The effective rate was 97.0% in double-hole group and 82.7% in single-hole group(P>0.05).One case(3.0%) relapsed in double-hole group and 4 cases(13.8%) in single-hole group,and the recurrence rate in single-hole group was significantly higher than that in double-hole group,but there was no statistically significant difference(P>0.05).In addition,there was no significant difference in intracranial pneumatosis,epilepsy,intracranial hemorrhage,surgical incision or intracranial infection between the two groups(P>0.05).ConclusionThe unilateral double burr hole drainage and single burr hole drainage in the treatment of traumatic subdural effusion have different advantages,and the two methods are available in the treatment of traumatic subdural effusion.

subdural effusion； unilateral double burr hole drainage； therapeutic efficacy

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(31301216)

楊彥平,男,1983-10生,碩士,主治醫(yī)師,E-mail:44321976@qq.com

2016-12-24

R642

A

1007-6611(2017)05-0489-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.019