靈龜八法配合靳三針治療葡萄糖調(diào)節(jié)受損患者的療效觀察

翁瑜君 唐 梁 何海明

·針灸療法·

靈龜八法配合靳三針治療葡萄糖調(diào)節(jié)受損患者的療效觀察

翁瑜君1唐 梁1何海明2

糖尿??；靳三針；靈龜八法；針灸；胰島素抵抗

糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，胰島素抵抗(IR)是2型糖尿病(T2DM)發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)之一，并貫穿T2DM全過程。葡萄糖調(diào)節(jié)受損(IGR)是T2DM的高危因素，所以對(duì)IGR的干預(yù)是預(yù)防和延緩T2DM發(fā)生的重要措施。目前，強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)于延緩IGR進(jìn)展成糖尿病雖效果好，但在短期內(nèi)完全糾正生活習(xí)慣需要長(zhǎng)期醫(yī)療保健專家指導(dǎo)，使得大多數(shù)患者難以堅(jiān)持；藥物治療的不足則表現(xiàn)在療效及副作用方面，所以尋求一種能夠針對(duì)IGR病理機(jī)制，有效改善IR，保護(hù)胰島細(xì)胞，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的治療方法是迫切需要解決的問題。而具有中醫(yī)特色的時(shí)間療法配合取穴簡(jiǎn)便的靳三針療法在治療糖尿病領(lǐng)域研究較少，本研究應(yīng)用該法治療痰濕阻遏型IGR患者，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

90例門診患者，其中男48例，女42例；年齡29～65歲；病程最短為新發(fā)，最長(zhǎng)15年。將患者隨機(jī)分為3組，A組為靈龜八法配合靳三針療法組(33例)，B組為口服二甲雙胍治療組(29例)，C組為單純生活方式改變治療組(28例)。3組一般資料具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)，靜脈血漿葡萄糖水平空腹為6.1～7.0 mmol/L，糖負(fù)荷后2 h<7.8 mmol/L或空腹血糖<7.0 mmol/L，糖負(fù)荷后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L的患者符合IGR診斷。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]的痰濕阻遏型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：形體肥胖，頭重如裹，嘔惡痰涎，肢麻沉重，胸悶；次癥：小便黃赤，大便不爽，口淡，食少；舌脈：舌胖，苔滑或滑膩，脈滑。證型確定：具備主癥≥2項(xiàng)，加次癥≥1項(xiàng)；或主癥≥1項(xiàng)加舌脈象；或主癥1項(xiàng)加次癥≥3項(xiàng)；或次癥≥2項(xiàng)加舌脈象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)IGR診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)證候符合痰濕阻遏型。③年齡18～65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女及可能對(duì)針灸器材或?qū)φ账幤愤^敏者。②不愿意合作者(指不能配合飲食控制，或不能按規(guī)定用藥或接受針灸治療而影響療效者)及精神病患者。③合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。④近1個(gè)月內(nèi)急性代謝紊亂以及合并感染者。凡具備上述1條及以上者則可排除。

剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)[1]：治療期間服用影響血糖代謝藥物者；因各種原因不能堅(jiān)持規(guī)定療程治療者。本研究過程共脫落7例患者。其中A組4例，B組1例，C組2例。

治療方法

A組：采用靈龜八法按時(shí)取穴法和靳三針療法。治則為順應(yīng)陰陽(yáng)，祛濕化痰。①靈龜八法取穴：根據(jù)患者就診時(shí)間，按靈龜八法表即時(shí)開穴，雙側(cè)取穴。主客相配為：內(nèi)關(guān)-公孫、外關(guān)-足臨泣、后溪-申脈、列缺-照海。②靳三針選用脂三針：足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)，雙側(cè)取穴。針具:直徑0.30 mm、長(zhǎng)25～50 mm的天協(xié)牌不銹鋼毫針。③操作方法:患者仰臥位,在穴位定位、常規(guī)消毒后，先行靈龜八法開穴，后行脂三針療法。針刺治療時(shí)以患者局部有酸麻脹感，或循經(jīng)傳導(dǎo)為佳。每隔10 min行相應(yīng)補(bǔ)瀉手法1次，留針30 min。靈龜八法:先取主穴，再取客穴，主客相配。平補(bǔ)平瀉手法。脂三針療法：足三里、三陰交直刺25～40 mm，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；內(nèi)關(guān)直刺15～25 mm，捻轉(zhuǎn)瀉法。療程：每周連續(xù)治療5 d，共治療8周。

B組：給予口服二甲雙胍緩釋片0.25 g，每日2次，連續(xù)治療8周。

C組：進(jìn)行一般性糖尿病教育、運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)8周，不做強(qiáng)化治療。

3組患者均囑患者低糖、低脂飲食及改善生活方式，具體要求如下：①減少葡萄糖、飽和性脂肪酸和膽固醇的攝入。②選擇能夠降低低密度脂蛋白(LDL)的食物，如植物膽固醇、可溶性纖維等。③增加有規(guī)律的體力活動(dòng)。④控制酒精、戒煙等。

觀察指標(biāo)：患者在接受治療前1日及接受治療8周后第一日上午9點(diǎn)之前的空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖負(fù)荷后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及人脂聯(lián)素(ADPN)測(cè)定，并以穩(wěn)態(tài)模型(HOMA)公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)。

治療結(jié)果

1.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)[1]。顯效：FPG及2 hPG下降至正常范圍或FPG及2 hPG下降超過治療前40%，HbA1c下降至正常或下降超過治療前30%；有效：FPG及2 hPG下降超過治療前20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，2 hPG下降至正常，或下降超過治療前10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：FPG及2 hPG無下降，或未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，2 hPG無下降，或未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。FPG、2 hPG分別進(jìn)行療效評(píng)估。②IR療效目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬定以HOMA-β、HOMA-IR的改善作為判定IR療效的指標(biāo)，分為顯效>30%，10%≤有效≤30%，無效<10%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：各組數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn),組間比較采用Levene方差齊性檢驗(yàn)及Bonferroni方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)分組資料比較用Ridit分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

(1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：靈龜八法配合靳三針治療對(duì)降低FPG、2 hPG、HbA1c、TNF-α、HOMA-IR及改善FINS、ADPN、HOMA-β均有效(P<0.05)，見表1。口服二甲雙胍治療對(duì)降低FPG、2 hPG、HbA1c、TNF-α、HOMA-IR及改善ADPN、HOMA-β均有效(P<0.05)，對(duì)改善FINS無效(P>0.05)，見表2。單純生活方式改變治療對(duì)降低FPG、2 hPG、HbA1c、TNF-α、HOMA-IR及改善FINS均有效(P<0.05)，對(duì)改善ADPN、HOMA-β無效(P>0.05)，見表3。3組間比較：結(jié)果顯示靈龜八法配合靳三針治療在降低FPG、2 hPG、HbA1c、TNF-α、HOMA-IR及改善ADPN、FINS、HOMA-β方面效果均優(yōu)于其他兩組療法(P<0.05)。

表1 A組患者治療前后指標(biāo)比較

表2 B組患者治療前后指標(biāo)比較

表3 C組患者治療前后指標(biāo)比較

(2)臨床療效比較：在治療IGR和降低IR方面有效率分別為A組89.66%、79.31%；B組67.86%、53.57%；C組42.86%、34.62%。靈龜八法配合靳三針療效優(yōu)于其他兩組(P<0.05)，見表4。

表4 3組血糖指標(biāo)及胰島素抵抗指標(biāo)療效比較(例)

討論

IGR，即糖尿病前期，是指處于葡萄糖代謝正常與糖尿病之間的一種異常狀態(tài)，包括糖耐量異常(IGT)和/或空腹血糖受損(IFG)。近年來IGR人群數(shù)量逐漸增多[2]，我國(guó)成人中IGR患病率為15.5%[3]。2009年美國(guó)ACE/AACE指出,心血管事件流行病學(xué)研究顯示，IGR患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)比血糖正常者高出約2倍。因此，IGR成為心血管疾病的高危險(xiǎn)因素已經(jīng)形成共識(shí)。

IR是指胰島素作用的靶器官，主要指肝臟、肌肉、脂肪組織對(duì)胰島素生物學(xué)效應(yīng)的反應(yīng)性降低或喪失,胰島素維持正常血糖的能力下降,而產(chǎn)生的一系列病理和臨床表現(xiàn)。IR是T2DM的重要特征,貫穿多種代謝異常和心血管疾病的主線,是連接它們的中心環(huán)節(jié)[4]。而與IR密切相關(guān)的脂聯(lián)素是由分化成熟的脂肪細(xì)胞合成和分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì)，具有改善IR、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用，同時(shí)也是預(yù)測(cè)IR綜合征發(fā)生、發(fā)展的重要生物學(xué)標(biāo)志物。近年來發(fā)現(xiàn)TNF-α在IR發(fā)生的病理機(jī)制中起到非常重要的作用，并且與血漿胰島素水平、葡萄糖代謝及脂質(zhì)代謝密切相關(guān)[5]。

西醫(yī)學(xué)對(duì)IGR治療的研究主要包括生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)。生活方式干預(yù)包括飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法。藥物干預(yù)包括降糖類藥物(如二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類等)和非降糖類藥物(如ACEI/ARB、奧利司他和他汀類藥物等)[4,6]。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇。病因包括稟賦虛弱、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度及外感六淫；以陰虛為本、燥熱為標(biāo)為基本病機(jī)；痰濕、瘀血為病理產(chǎn)物。易京紅[7]通過臨床觀察,認(rèn)為痰、濕、熱、瘀既是消渴病的重要病因，又是日后發(fā)展變化的病理基礎(chǔ)，可加重病情。臨床研究表明，T2DM伴IR患者發(fā)病時(shí)多見身體肥胖，多伴有高血壓、高脂高黏血癥，臨床表現(xiàn)為乏力、痰多、脘痞胸悶、口中黏膩、身體困重、舌苔厚膩等癥,其特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)的脾虛痰濕證相符[8]。

長(zhǎng)期以來，中醫(yī)陰陽(yáng)平衡理論及辨證論治法在代謝性疾病治療中有其獨(dú)到之處。而針灸作為具有中醫(yī)特色的療法,以其簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可。靳三針是靳瑞教授經(jīng)過近20年臨床總結(jié)及科學(xué)研究創(chuàng)立的具有嶺南特色的針灸療法，其特色主要體現(xiàn)在“三穴為主，辨證配穴”的處方原則。根據(jù)患者痰瘀阻遏型的辨證特點(diǎn)，以健脾化痰祛瘀為法，選取脂三針穴組干預(yù)，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，并與之合于心、胸、胃，有寬胸理氣和胃的作用，且心主血脈，有疏通經(jīng)脈、行氣活血之功。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之下合穴，“合治內(nèi)腑”，足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，善治氣血、血脈方面的疾病，又因脾胃二經(jīng)相為表里，故足三里有和胃健脾、祛濕化痰之效；二穴合用可達(dá)理氣活血、化痰除濕的作用。三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，三臟氣調(diào)，則氣機(jī)條達(dá)，津液運(yùn)化正常，血行通暢，痰瘀無以內(nèi)存。

靈龜八法是一種古老的時(shí)間針法，其運(yùn)用古代哲學(xué)的八卦九宮學(xué)說，結(jié)合人體奇經(jīng)八脈氣血的匯合，取其奇經(jīng)八脈相通的8個(gè)經(jīng)穴，按照日、時(shí)干支的推演數(shù)字變化，采用相加、相除的方法按時(shí)取穴，是時(shí)間針灸學(xué)的重要組成部分。

本研究通過運(yùn)用靈龜八法配合靳三針療法干預(yù)痰濕阻遏型IGR患者，結(jié)果顯示該法對(duì)改善痰濕阻遏型IGR患者IR有效，且療效優(yōu)于單純藥物或單純生活方式改變干預(yù)，是一種安全、有效、簡(jiǎn)便的非藥物治療方案，值得在臨床推廣。

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