留守老年人心理狀態(tài)對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響

明海武 徐海斌 黃媛霞 陶金剛 王芊 周慶蘭

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科 衛(wèi)輝 453100

留守老年人心理狀態(tài)對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響

明海武 徐海斌 黃媛霞 陶金剛 王芊 周慶蘭

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科 衛(wèi)輝 453100

目的 分析農(nóng)村地區(qū)留守老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者心理因素對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響。方法 收集49例(49膝)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的留守老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。記錄患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，使用焦慮抑郁量表(HAD)評估患者術(shù)前心理狀態(tài)，視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度，美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分法(KSS)評估患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)前通過HAD評分評估有20例患者納入心理組，29例患者納入對照組。2組VAS評分術(shù)前及術(shù)后3天相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天、1個月及6個月2組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能KSS評分術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月及6個月膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能KSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 留守老年患者術(shù)前存在焦慮、抑郁心理障礙，術(shù)后手術(shù)部位疼痛程度較無心理障礙患者為重，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較無心理障礙患者差。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)置換；疼痛；心理

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis ,OA)以膝關(guān)節(jié)受累最為常見，常可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛、畸形甚至殘疾。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)村青壯年進(jìn)入城市工作，使大量老年人承擔(dān)起重體力勞動及照看孫輩的重?fù)?dān)。不僅承受巨大的精神和健康壓力[1-2]，且膝關(guān)節(jié)負(fù)荷較大，易發(fā)生退變引起骨性關(guān)節(jié)炎。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎，緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量的有效方法[3]。然而部分存在心理困擾的患者，其描述的疼痛頻率和程度均較嚴(yán)重。因此，我們采用前瞻性研究方法，分析農(nóng)村地區(qū)留守老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的心理因素對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響，為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01—2016-01間因膝骨性關(guān)節(jié)炎在我院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的49例患者，其中男27例、女22例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)綜合檢查診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，子女離開居住地進(jìn)入城鎮(zhèn)務(wù)工或其他生產(chǎn)活動≥6個月。(2)年齡≥60歲，心肺儲備功能能耐受手術(shù)，并能完成隨訪。(3)術(shù)前X線檢查提示軟骨間隙消失，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形<15°，內(nèi)翻畸形<10°，外翻畸形<15°[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性感染及其他部位感染未愈。(2)既往有精神系統(tǒng)疾病史、金屬過敏史及相同部位手術(shù)史?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。放置充氣式止血帶，壓力300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身麻醉，膝關(guān)節(jié)正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路。依據(jù)假體類型選擇是否保留后交叉韌帶。股骨導(dǎo)向桿插入位置位于中線內(nèi)側(cè)5 mm、后交叉韌帶起點(diǎn)前方，股骨遠(yuǎn)端截骨平面垂直于股骨力學(xué)軸。根據(jù)術(shù)前X線檢查結(jié)果確定合適外翻角。參考股骨內(nèi)外髁上連線完成股骨截骨。采用髓外定位器行脛骨截骨，平面與脛骨力線垂直。依據(jù)假體類型決定脛骨后傾角度。徹底清除增生骨贅，避免推擠局部軟組織袖產(chǎn)生功能性短縮。術(shù)中多次評估屈曲-伸直間隙，安裝假體試模測試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。脈沖沖洗器徹底沖洗手術(shù)區(qū)，安裝膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)畢放置切口引流管，術(shù)后24 h拔除。術(shù)后常規(guī)給予冷療、氣壓治療儀治療及低分子肝素鈉抗凝治療。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療48 h。放置股神經(jīng)阻滯管，48 h后拔除。拔除引流管后指導(dǎo)并幫助患者行主被動功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及分組、療效評定標(biāo)準(zhǔn) 患者入院后收集患者的性別、年齡、病史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、職業(yè)等基本信息。(1)心理因素評估：采用焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADa, HADd)[5]評估心理狀態(tài)。本組49例患者，將20例HADa評分和/或HADd評分≥9分者設(shè)為心理組。將29例HADa評分和/或HADd評分<9分者設(shè)為對照組。2組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)采用VAS評分記錄患者術(shù)前、術(shù)后第3天、7天、1個月及6個月VAS評分。(3)膝關(guān)節(jié)KSS評分：術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月采用KSS評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛、活動度和穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)的功能。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前及術(shù)后疼痛情況 2組術(shù)前及術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天、1個月及術(shù)后6個月心理組VAS評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后疼痛VAS評分對比

2.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能KSS情況 2組術(shù)前膝關(guān)節(jié)及膝功能KSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月及6個月心理組膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能KSS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能KSS評分對比

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史較長，長期疼痛或不同程度的殘疾使患者焦慮、抑郁的發(fā)生率增高。在精神應(yīng)激作用下，交感系統(tǒng)興奮導(dǎo)致炎性因子水平增高，同時使痛覺感受器的敏感性增強(qiáng)及增加中樞對痛覺的敏感性[6]，形成疼痛-焦慮、抑郁-疼痛的惡性循環(huán)。本組接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前存在焦慮、抑郁心理障礙的患者，術(shù)后疼痛頻率及程度較無心理障礙患者重。術(shù)前2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異，術(shù)后第3天2組疼痛評分無顯著差異。考慮與手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛程度均較重有關(guān)。但術(shù)后第7天后各觀察階段，有心理障礙患者的疼痛評分顯著高于對照組，且術(shù)后3個月及6個月膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能KSS評分低于對照組患者。表明術(shù)前焦慮、抑郁等心理障礙能加重膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，繼而對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。我們發(fā)現(xiàn)，留守老年患者更多關(guān)注的是手術(shù)費(fèi)用問題，部分留守老年患者因子女眾多等家庭因素而將是否手術(shù)及選用關(guān)節(jié)的決定權(quán)交給子女。在術(shù)后康復(fù)過程中因文化程度低、交通不便、獲取信息方式落后等因素，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范，而影響到關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的因素眾多，我們未納入患者收入水平、婚姻狀況、人格特質(zhì)等指標(biāo)。后續(xù)研究應(yīng)通過新增成年觀察組及進(jìn)一步分析焦慮、抑郁水平對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及功能的影響。同時臨床上應(yīng)重視患者術(shù)前的心理障礙，并給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)及社會支持，完善社會保障體系，建立“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鏈”，以保障患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期鍛煉和充分恢復(fù)。

[1] 李麗,謝光榮. 農(nóng)村留守老人精神贍養(yǎng)倫理問題[J].中國老年學(xué)雜志,2013, 33(9):2 227-2 230.

[2] 李金坤,吳洪濤,孫廣寧,等.山東省農(nóng)村留守老人生活質(zhì)量及抑郁狀況調(diào)查[J].中華疾病控制雜志,2015,15(9):897-900.

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[4] 何濤,曹力,阿德力，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前心理狀態(tài)與術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性研究[J].中華骨科雜志,2012,32(2):145-150.

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[6] Black PH. Stress and the inflammatory response：a review of neurogenicinflammation[J]. Brain Behav Immun,2002,16：622-653.

(收稿 2016-12-13)

Influence on Pain after TKA Caused by Mental Status of Rural left-behind Elderly

MingHaiwu,XuHaibin，HuangYuanxia,etal.
DepartmentofOrthopaedicsthe,FirstHospitalofXinXiangMedicalcollege,WeihuiHenan,453100China

Objective To analyze the influence of preoperative psychological factors on the pain after total knee joint arthroplasty(TKA) in rural left-behind elderly. Methods Totally 49 cases rural left-behind elderly patients were selected between January 2015 and January 2016. Collected the demographic data, evaluated the preoperative psychological state by the Hospital Anxiety and Depression Scale(HAD), Counted the preoperative and postoperative pain with the Visual analogue scale (VAS), the American Knee Society score (KSS) assessment of patients before and after operation of knee joint function.Results In the mental group(20 cases), preoperative and postoperative 3 days VAS scores were no statistic difference between two groups(P>0.05). However, postoperative 7 days, postoperative 1 month and postoperative 6 months both two groups was statistically significant(P<0.05) for VAS. There was no significant difference in preoperative KSS score between the two groups (P>0.05), but postoperative 3 months and postoperative 6 months two groups was statistically significant(P<0.05) for KSS. Conclusion If rural left-behind elderly patients with anxiety and depression before operation, it means there were poor pain and function after surgery, and it is necessary to take effective measures to establish effective strategy in prevention and treatment.

Osteoarthritis; TKA ; Postoperative ;Pain ；Psychology

R683.42

B

1077-8991(2017)03-0012-03