超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)股靜脈置管術(shù)在上腔靜脈綜合征患者中的置管效果對(duì)比

梁紅，席麗娜，彭惠，謝楠，聶林

(遂寧市中心醫(yī)院靜脈置管室，四川 遂寧 629000)

超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)股靜脈置管術(shù)在上腔靜脈綜合征患者中的置管效果對(duì)比

梁紅，席麗娜，彭惠，謝楠，聶林

(遂寧市中心醫(yī)院靜脈置管室，四川 遂寧 629000)

目的：對(duì)比超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)股靜脈置管術(shù)在上腔靜脈綜合征患者中的置管效果。方法：100例上腔靜脈綜合征患者隨機(jī)分為兩組，超聲組患者(50例)在超聲下行股靜脈穿刺，盲穿組(50例)行盲穿治療。結(jié)果：超聲組50例X線拍片有48例穿刺成功，1例誤入動(dòng)脈，1例未進(jìn)入靜脈，1例導(dǎo)管尖端反折經(jīng)調(diào)整后到達(dá)下腔靜脈，置管期間均未發(fā)生大血腫、靜脈炎；盲穿組9例失敗，其中誤入動(dòng)脈3例，未進(jìn)入靜脈2例，局部大血腫2例，2例因體位及時(shí)間過長確實(shí)不耐受而放棄繼續(xù)置管。兩組穿刺時(shí)間及穿刺成功率比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：與盲穿股靜脈置管術(shù)比較，超聲引導(dǎo)下股靜脈置管能顯著提高穿刺成功率及縮短穿刺時(shí)間，安全性更好。

超聲引導(dǎo)；股靜脈置管術(shù)；上腔靜脈綜合征

上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome，SVCS)指由多種原因引起的完全或不完全上腔靜脈及其主要分支阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，側(cè)支循環(huán)形成而引起一系列臨床改變[1]的綜合征。此類病人輸液通常選擇下肢靜脈[2]，經(jīng)股靜脈置管則成為這部分患者臨床化療的重要途徑。傳統(tǒng)的盲穿股靜脈置管是依照解剖體位進(jìn)行穿刺置管，該方法一次性穿刺成功率僅有71.4%，多次穿刺總成功率也僅有88.5%[3]。超聲引導(dǎo)下股靜脈置管是在可視下快速、準(zhǔn)確直刺血管的一種技術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道成功率顯著增加，且并發(fā)癥明顯減少。 我科自2012年9月至2015年12月對(duì)100例上腔靜脈綜合征的患者分別采用超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)方式進(jìn)行股靜脈置管，對(duì)兩種方法效果和安全性進(jìn)行比較，結(jié)果如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2012年9月至2015年12月100例有上腔靜脈綜合征的住院患者，其中男性68例，女性32例；年齡 30～72歲，平均(60±6.9)歲。所有患者均出現(xiàn)不同程度上腔靜脈受壓的相關(guān)癥候群，包括頸靜脈怒張、上肢和頭面部水腫、口唇發(fā)紺、眼瞼淤血、咳嗽、咳痰、呼吸困難、端坐呼吸、頭暈、頭痛等，并通過CT、彩超等明確診斷。所有患者隨機(jī)分為超聲組與盲穿組，超聲組在超聲引導(dǎo)下行股靜脈置管，盲穿組行傳統(tǒng)盲穿股靜脈置管。

1.1.2 材料及器械 所有患者均采用深圳益心達(dá)中心靜脈導(dǎo)管(規(guī)格型號(hào)：SCW-CVCP-1)，彩色多普勒超聲診斷儀為美國邁瑞 MR-840298。

1.1.3 質(zhì)量控制 置管操作均由具有靜療資質(zhì)，具有一定超聲引導(dǎo)下置管的操作經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)超聲影像知識(shí)，且具有5年以上工齡的靜療專科護(hù)士完成。

1.1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組的穿刺時(shí)間、X線攝片結(jié)果、并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2 方法

1.2.1 操作步驟 (1)超聲組：在進(jìn)行穿刺前，協(xié)助患者取端坐位，下肢膝關(guān)節(jié)稍屈曲輕度外展外旋；將彩色多普勒超聲診斷儀探頭放在穿刺側(cè)股三角區(qū)，多普勒血流顯像觀察股靜脈管徑、走行及與動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系，將穿刺點(diǎn)定位在腹股溝下5 cm處，加以標(biāo)記。行穿刺部位皮膚消毒后，助手將超聲探頭均勻涂抹耦合劑，用無菌護(hù)套包裹，盡量確保穿刺點(diǎn)皮膚與超聲探頭的耦合劑表面之間沒有空氣[4]，將探頭放于穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺部位行皮下局部麻醉后持穿刺針直刺血管，抽得靜脈回血，助手將床頭調(diào)至30～45°同時(shí)詢問患者情況，以利于導(dǎo)絲的送入。操作者立即置入導(dǎo)絲、退出穿刺針，擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織，中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入血管內(nèi)15～30 cm，助手將患者體位調(diào)至端坐位，肝素鈉鹽水封管待用，固定。(2)盲穿組：盲穿組在進(jìn)行穿刺前協(xié)助患者取平臥位，在腹股溝以下兩橫指處捫股及動(dòng)脈搏動(dòng)，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開1 cm處局麻后進(jìn)行穿刺，抽回血后置入導(dǎo)絲后送管，固定導(dǎo)管。

1.2.2 定位和結(jié)果判定 X線攝片定位是中心靜脈置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，若導(dǎo)管尖端不在下腔靜脈而進(jìn)入其他靜脈則為導(dǎo)管異位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

超聲組X線攝片48例到達(dá)下腔靜脈，1例誤入動(dòng)脈，1例未進(jìn)入靜脈，1例導(dǎo)管尖端反折經(jīng)調(diào)整后到達(dá)下腔靜脈，無1例局部血腫發(fā)生，平均穿刺時(shí)間(10.46±2.26)min；盲穿組有9例失敗，其中誤入動(dòng)脈3例，未進(jìn)入靜脈2例，局部血腫2例，2例因體位及時(shí)間過長確實(shí)不能耐受而放棄繼續(xù)置管，平均穿刺時(shí)間(20±3.32)min。超聲組成功率96.0%，盲穿組成功率80.0%。兩組平均穿刺時(shí)間、穿刺成功率比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1、表2。

表1 超聲引導(dǎo)下與盲穿股靜脈置管術(shù)時(shí)間的比較(n=50)

表2 超聲引導(dǎo)下與盲穿股靜脈置管成功率比較(n=50)

3 討論

上腔靜脈綜合征主要表現(xiàn)為頭頸部和上胸部淤血、水腫或者靜脈曲張。由于對(duì)上腔靜脈綜合征的病人選擇上肢靜脈輸液會(huì)加重頭頸部及上肢的水腫，臨床常選擇下肢靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管[5]。

傳統(tǒng)盲穿股靜脈置管穿刺部位位于股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5～1 cm、腹股溝韌帶下2～3 cm處[6]，文獻(xiàn)報(bào)道此方法穿刺成功率為78.6%[7]，Airapetian 等[8]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)盲穿并發(fā)癥發(fā)生率約為36%。本次研究中盲穿組50例有9例失敗，其中誤入動(dòng)脈3例，未進(jìn)入靜脈2例，局部血腫2例，2例因體位及時(shí)間過長確實(shí)不能耐受而放棄繼續(xù)置管。有研究表明，穿刺次數(shù)與導(dǎo)管相關(guān)性感染呈正相關(guān)性，通過減少穿刺的次數(shù)，可以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率[9]。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，超聲成像定位系統(tǒng)的應(yīng)用使得有上腔靜脈綜合癥患者行股靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)入了“可視化”時(shí)代，超聲圖像能清晰顯示股靜脈走行、寬度、血流情況、解剖變異以及與動(dòng)脈的位置關(guān)系，動(dòng)態(tài)觀察并引導(dǎo)穿刺入路及導(dǎo)管置入方向，通過其準(zhǔn)確定位、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，能真正實(shí)現(xiàn)精確穿刺置管，不僅能提高穿刺成功率，降低誤入股動(dòng)脈的機(jī)率，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)[8,10-11],縮短穿刺時(shí)間，同時(shí)能使穿刺點(diǎn)位置下移，便于固定針頭，患者活動(dòng)方便，發(fā)生感染的機(jī)率減少，由此成為急救和靜脈通路中的快速、安全可靠的方法。本研究顯示采用超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺，不但有效避免了依據(jù)體表解剖標(biāo)志盲穿時(shí)誤入股動(dòng)脈，且不易穿透血管下壁，不易損傷股神經(jīng)及腹股溝韌帶,成功率較高。超聲下穿刺可使穿刺點(diǎn)位置下移，能避免腹股溝處穿刺導(dǎo)管易彎折、斷裂的缺點(diǎn)，患者活動(dòng)方便,導(dǎo)管易于固定、維護(hù)[12]，從而提高患者生命質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。在穿刺時(shí)間上，超聲組全程置管時(shí)間為(10.46±2.26)min，較盲穿組大大縮短了置管時(shí)間，有助于病員術(shù)中的配合，避免了患者在穿刺中不耐受的情況，緩解了患者對(duì)穿刺的恐懼心理，同時(shí)提高了護(hù)士工作效率，為危重患者贏得搶救時(shí)間。

上腔靜脈綜合征臨床癥狀主要以呼吸困難、端坐呼吸，活動(dòng)受累為主，本研究采用穿刺前協(xié)助患者取端坐位，使頭頸血液回流，膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，增加肺通氣量，減輕水腫及呼吸困難，穿刺成功后置入導(dǎo)絲前將體位調(diào)至30～45°，調(diào)整體位過程中詢問患者是否能耐受，同時(shí)觀察血氧飽和度的變化情況，成功置入后再將體位調(diào)至端坐臥位，能緩解患者在置管過程中的不舒適，增加置管耐受度。

總之，與盲穿股靜脈置管術(shù)比較，超聲引導(dǎo)下股靜脈置管能顯著提高穿刺成功率及縮短穿刺時(shí)間，安全性更好，并能充分體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念，形成良好的社會(huì)效應(yīng)，因而對(duì)臨床科室具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。

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(學(xué)術(shù)編輯：周會(huì)蘭)

The comparison of clinical effect between traditional femoral vein catheterion and ultrasound-guided veni puncture technique on SVCS patients

LIANG Hong，XI Li-na，PENG Hui，XIE Nan，NIE Lin

(DepartmentofVenousCatheter,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan,China)

Objective：Making a comparison of the effect between traditional femoral vein catheter and ultrasound-guided veni puncture technique on superior vena cava syndrome (SVCS) patients.Methods:100 cases of SVCS patients were randomly divided into two groups with the ultrasound-guided group (50 cases) with the femoral vein puncture under ultrasound and the traditional group (50 cases ) with blind puncture.Results:Under X-ray,48 cases in 50 achieved successful guiding by ultrasound,and 1 case was guided into the artery by mistake and 1 case was not guided into the vein;1 case of the 48,catheter tip was adjusted to the inferior vena after its reflex,when there was no hematoma or phlebitis during the cathetering.In the other group 9 cases failed,among which 3 cases got into the artery by mistake,2 cases did not get into the vein and 2 cases had local hematoma,2 cases abandoned the treatment because of the position and intolerable long-duration operation.Compared with the puncture time and success rate of the two groups there exists significant statistical difference (P<0.05).Conclusion:Compared with the traditional treatment,the treatment under the guidance of ultrasound can significantly improve the success rate of puncture and shorten the puncture time with higher security.

Ultrasound-guided;femoral vein catheter;superior vena cava syndrome

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.020

川北醫(yī)學(xué)院科研發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(CBY13-FY03)

2016-05-16

梁紅(1983-)，女，主管護(hù)師。 E-mail:lianghong736@163.com

時(shí)間：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.082.html

1005-3697(2017)02-0300-03

R472.9

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