脫落細胞學(xué)在慢性口腔潰瘍中的診斷價值

吳丹鳳，韓曉蘭，朱維明，李 俊

脫落細胞學(xué)在慢性口腔潰瘍中的診斷價值

吳丹鳳1，韓曉蘭1，朱維明1，李 俊2

目的 探討脫落細胞學(xué)檢查在各種慢性口腔潰瘍中的診斷價值。方法 選取107例臨床難以確定其潰瘍性質(zhì)的慢性口腔潰瘍行脫落細胞學(xué)檢查。術(shù)后病理或臨床治療效果驗證作為最終診斷，最終診斷與細胞學(xué)檢查結(jié)果進行對比分析。結(jié)果 脫落細胞學(xué)檢查定性診斷的準(zhǔn)確率為95.3%，良惡性病變的敏感性為94.6%，特異性為100%，假陽性率為0，假陰性率為5.4%，細胞學(xué)檢查與最終病理診斷結(jié)果完全一致的符合率為67.0%。結(jié)論 脫落細胞學(xué)檢查對于慢性口腔潰瘍診斷具有重要的參考價值，其具有簡單易行、快速、創(chuàng)傷小等特點，醫(yī)師可根據(jù)細胞學(xué)檢查結(jié)果制定下一步診療計劃。

口腔潰瘍；組織病理學(xué)；脫落細胞學(xué)

一般常見的口腔潰瘍病程較短，能夠自然愈合，例如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍等，而有些口腔潰瘍卻難以自愈。陳淵等[1]根據(jù)內(nèi)科學(xué)對慢性病的定義(病程﹥3個月)和常見口腔自限性潰瘍的愈合時間，將慢性口腔潰瘍定義為病程﹥1個月仍無好轉(zhuǎn)傾向的口腔潰瘍。慢性口腔潰瘍癥狀表征類似，病因復(fù)雜，僅憑病史和臨床表現(xiàn)很難判斷其良惡性質(zhì)，極大增加了診斷及治療的難度?？谇患膊〉脑\斷方法很多，包括切取活組織檢查、切除活組織檢查、脫落細胞學(xué)檢查等[2]?？谇火つぜ毎芷诙?，脫落的細胞對于惡性疾病的診斷具有至關(guān)重要的作用[3]。研究表明，口腔黏膜脫落細胞和子宮頸脫落細胞一樣，取材簡便，診斷的敏感性和特異性較高[4]。本文回顧分析107例口腔潰瘍，對脫落細胞學(xué)刮片法在各種慢性口腔潰瘍中的診斷價值作出評估。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月～2016年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科就診的患者107例，口腔潰瘍患者均超過1個月未愈且無明顯好轉(zhuǎn)，屬于慢性口腔潰瘍的范疇。其中男性67例，女性40例，年齡40～83歲，平均61.89歲。損害部位包括舌背22例，舌腹及口底12例，上腭18例，頰30例，唇黏膜7例，牙齦18例。107例患者均行脫落細胞學(xué)刮片法檢查，其中94例與術(shù)后組織病理進行對照，13例以臨床治療效果進行驗證。

1.2 方法

1.2.1 脫落細胞學(xué)檢查 本實驗篩選的所有病例均采用刮片法進行細胞學(xué)檢查，具體步驟如下：如果潰瘍表面覆蓋大量壞死偽膜，先用3%雙氧水輕輕清洗，再用消毒過的粘固粉調(diào)刀刮取潰瘍面的組織，刮取的力度不宜過輕或過重[5]，刮取過程中注意隔濕，口底部位因為具有大量唾液腺，更應(yīng)注意。刮取完成后把標(biāo)本均勻涂布于載玻片上，使其占據(jù)載玻片的中間1/2，兩端各空以1/4，上下緣均留有一定的空隙。推片完成以后，要盡快進行染色。本組病例均行瑞氏染色，方便快捷，成本也較低。采用成品劉氏A、B試劑，涂片兩端各劃一道蠟筆杠，一端記錄患者信息編號。按照標(biāo)本所占面積酌量滴加染色液。用氣囊向玻片上輕輕打氣，10～15 min后輕輕沖洗染液，自然干燥，也可用吸水紙吸水加速干燥速度。最后用顯微鏡讀片。

1.2.2 脫落細胞學(xué)檢查與最終診斷對照分析 全部病例均與最終診斷進行比較，94例住院患者與術(shù)后病理診斷對比，另外13例門診病例隨訪3個月，以臨床治驗作為最終診斷，與脫落細胞學(xué)檢查對比。本組主要針對細胞學(xué)檢查對潰瘍良惡性定性診斷進行研究。良惡性判斷準(zhǔn)確的列為符合，良惡性判斷完全錯誤或者判斷不出其性質(zhì)的列為不符合。對于正確判斷出病變性質(zhì)但具體疾病名稱診斷錯誤的列為符合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 計算病變性質(zhì)的準(zhǔn)確率，與最終病理完全一致的符合率。以病理和臨床治驗作為金標(biāo)準(zhǔn)，總例數(shù)用N表示，真陽性例數(shù)、假陽性例數(shù)、假陰性例數(shù)和真陰性例數(shù)分別用a、b、c、d表示，根據(jù)流行病學(xué)計算公式[6]：準(zhǔn)確率AC=(a+d)/N×100%，敏感性SN=a/(a+c)×100%，特異性SP=d/(b+d)×100%，假陽性率FP=b/(b+d)×100%，假陰性率FN=c/(c+a)×100%，陽性似然比LR+=SN/(1-SP)，陰性似然比LR-=(1-SN)/SP。

2 結(jié)果

2.1 最終診斷結(jié)果 107例患者中94例行術(shù)后組織病理學(xué)檢查，其中88例為口腔鱗狀細胞癌，2例為黏液表皮樣癌，2例為腺樣囊性癌，2例為角化棘皮瘤。另有13例經(jīng)過臨床治療效果隨訪驗證，7例為創(chuàng)傷性潰瘍，6例為非特異性炎癥。

2.2 細胞學(xué)刮片檢查結(jié)果 94例經(jīng)過組織病理學(xué)驗證的病例中，88例為口腔鱗狀細胞癌，均經(jīng)病理檢查驗證，細胞學(xué)明確作出診斷59例，25例查出輕度間變細胞，提示臨床惡性病變可能，4例誤診為良性病變。2例黏液表皮樣癌，細胞學(xué)1例確診，1例誤診為鱗狀細胞癌，但定性診斷正確。2例腺樣囊性癌，細胞學(xué)1例確診，1例誤診為混合瘤。2例角化棘皮瘤診斷正確。另13例良性病變經(jīng)過臨床治療驗證，7例為創(chuàng)傷性潰瘍，臨床上去除局部刺激因素加以藥物治療后痊愈，6例為非特異性炎癥，抗炎治療后痊愈，細胞學(xué)均未查出間變細胞，定性診斷正確(表1、2)。

表1 細胞學(xué)診斷與最終診斷結(jié)果比較

表2 脫落細胞學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率

2.3 脫落細胞學(xué)檢查與最終診斷結(jié)果比較 細胞學(xué)定性診斷的準(zhǔn)確率為95.3%(102/107)，良惡性病變的敏感性為94.6%(87/92)，特異性為100%(15/15)，假陽性率為0(0/15)，假陰性率為5.4%(5/92)，細胞學(xué)檢查與最終病理檢查結(jié)果完全一致的符合率為67.0%(63/94)。陽性似然比LR+為0，陰性似然比LR-為0.054 3。所有病例均未出現(xiàn)種植、感染等并發(fā)癥。鱗狀細胞癌的細胞學(xué)和術(shù)后病理切片詳見圖1、2。

①②

圖1 鱗狀細胞癌切片細胞學(xué)切片瑞氏染色 圖2 術(shù)后病理切片HE染色

3 討論

口腔潰瘍屬于口腔科常見病，只有正確判斷口腔潰瘍的性質(zhì)，才能對癥治療?？谇患膊≈械湫偷陌┣安∽兒蛺鹤兛梢员憩F(xiàn)為紅斑、白斑以及不愈合潰瘍，其中僅一小部分是癌[7]，臨床上對于長期不愈的慢性口腔潰瘍應(yīng)引起高度重視，本文僅針對以慢性潰瘍?yōu)楸碚鞯牟±M行跟蹤研究。引起慢性潰瘍的病因很多，其中癌性潰瘍嚴(yán)重威脅患者生命。癌性潰瘍的臨床表現(xiàn)：潰瘍大而深，基底較硬且不平，邊緣表面隆起，呈火山口樣外觀，界限不清。Goel等[8]認為任何口腔潰瘍2周以上未愈合都視為可疑惡性腫瘤。鱗狀細胞癌最為常見,且因其缺乏有效的早期診斷指標(biāo)及治療手段，鱗狀細胞癌患者的5年生存率較低[9]。

臨床上常用的輔助診斷方法為活檢和細胞學(xué)檢查。細胞學(xué)檢查有創(chuàng)傷小、不易引起種植和擴散、經(jīng)濟快速等優(yōu)點，減少漏診率，能給醫(yī)師的后續(xù)治療提供可靠的幫助。口腔內(nèi)常用的細胞學(xué)檢查方法是脫落細胞學(xué)刮片法和細針穿吸法。細胞學(xué)的發(fā)展已有100多年歷史，過去幾年里，脫落細胞學(xué)用于疾病的診斷和預(yù)后評估、監(jiān)測口腔癌和癌前病變重新受到重視[10]。洪琥等[11]對151例腮腺區(qū)腫塊行細針穿吸細胞學(xué)檢查和術(shù)后病理檢查的病例進行比較，證明了細針穿吸細胞學(xué)在腮腺區(qū)診療中有重要作用。但對于脫落細胞學(xué)刮片在慢性潰瘍的診斷價值罕有報道。本組中，脫落細胞學(xué)定性診斷的準(zhǔn)確率為95.3%，良惡性病變的敏感性為94.6%，特異性為100%。本組的假陽性率為0，假陰性率為5.4%，有5例惡性病變誤診為良性，說明細胞學(xué)檢查為良性結(jié)果，并不能完全排除惡性的可能。107例未出現(xiàn)假陽性結(jié)果，說明診斷出惡性者基本可以肯定為惡性。細胞學(xué)檢查主要是根據(jù)鏡下細胞大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)來確定疾病的診斷，除了關(guān)注細胞學(xué)形態(tài)外，還應(yīng)結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查，以降低假陰性率[12]。應(yīng)用DNA定量分析輔助常規(guī)細胞學(xué)診斷，其診斷方法較單純常規(guī)細胞學(xué)方法更客觀，兩者結(jié)合可有效地提高診斷的準(zhǔn)確率[13]。5例定性錯誤病例2例位于頰部，1例位于牙齦，1例位于舌背，1例位于上腭。原因可能有以下幾個方面：(1)未取到病變部位具有診斷意義的間變細胞；(2)全片為大量壞死物，而又對炎癥性壞死和腫瘤性壞死鑒別不清；(3)染色過度或者不足，影響細胞的觀察；(4)鏡檢不夠細致，遺漏重要細胞。1例黏液表皮樣癌誤診為鱗狀細胞癌是因為忽略了整體，未注意疾病的發(fā)生部位，導(dǎo)致病理醫(yī)師雖觀察到核大、多形性的間變細胞，卻對具體疾病誤診，在口底和上腭部的病變應(yīng)該特別注意是否為唾液腺腫瘤的可能。對于淋巴結(jié)及唾液腺疾病的細胞學(xué)診斷，多采用細針穿吸法[14]。黏液表皮樣癌可以通過細針穿吸法抽出淡黃色黏液，以此與鱗狀細胞癌鑒別，而不應(yīng)該僅停留于刮片法。鱗狀細胞癌的細胞學(xué)表現(xiàn)：鏡下細胞核巨大，呈多形性或橢圓形，胞質(zhì)豐富，核染質(zhì)分布不均，無核仁。另外，潰瘍表面經(jīng)常會有大量壞死物，應(yīng)清理干凈后操作。細胞學(xué)檢查主要是判定疾病性質(zhì)，有時并不能準(zhǔn)確診斷具體是何類疾病，因此本研究中與最終病理完全一致的符合率為67.0%。

本組數(shù)據(jù)分析表明，脫落細胞學(xué)刮片法對慢性口腔潰瘍定性診斷的可靠性。另外細胞學(xué)檢查的安全性也得到認可，對于脫落細胞學(xué)刮片法，因為僅在潰瘍表面操作，種植的可能性極小。本組107例患者未出現(xiàn)1例種植、感染等并發(fā)癥。細胞學(xué)檢查通常為門診患者的常見檢查項目，不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，易于開展，可以作為活檢的一個補充，醫(yī)師根據(jù)其提示判斷是否需要入院治療。當(dāng)然，細胞學(xué)檢查只能是輔助性的，無法替代組織病理學(xué)檢查[15]。

綜上所述，脫落細胞學(xué)檢查對于慢性口腔潰瘍診斷具有重要的參考價值，對于病變的良惡性質(zhì)有重要的診斷意義。

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Diagnostic value of exfoliative cytology for chronic oral ulcers

WU Dan-feng1, HAN Xiao-lan1, ZHU Wei-ming1, LI Jun2
(1DepartmentofStomatology,2DepartmentofTumorCytology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)

Purpose To evaluate the effectiveness of exfoliative cytology in chronic oral ulcers diagnosis. Methods To examined 107 cases of chronic oral ulcers which were difficult to determine the nature of the ulcer in exfoliaticve cytology, and compared postoperative histopathological results or clinical results, and made the final diagnosis with cytology. Results The qualitative diagnostic accuracy of cytology was 95.3%. The sensitivity and specificity for benign and malignant lesions was 94.6% and 100%, respectively. False positive rate was 0, and false negative rate was 5.4%, and the coincidence rate of cytological examination with the final pathology was 67.0%. Conclusion Exfoliative cytology has important reference value in chronic oral ulcer diagnosis. It is characterized by simple, rapid procedure and less trauma. Doctors can develop next treatment plan based on the results of exfoliative cytology.

oral ulcers; histopathology; exfoliative cytology

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究(W2013GJ42)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1口腔科、2腫瘤內(nèi)科細胞學(xué)室，合肥 230022

吳丹鳳，女，碩士研究生。E-mail: wudanfeng717@qq.com 韓曉蘭，女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，通訊作者。 E-mail: 527272221@qq.com

時間：2017-4-17 18:19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170417.1819.015.html

R 781.5

A

1001-7399(2017)04-0421-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.015

接受日期：2017-02-06