青少年結(jié)膜痣12例臨床病理學(xué)觀察

陳 倩，楊 杰，王 彬

青少年結(jié)膜痣12例臨床病理學(xué)觀察

陳 倩，楊 杰，王 彬

目的 探討青少年結(jié)膜痣(juvenile conjunctival nevus, JCN)的臨床病理學(xué)特征及免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法 對(duì)12例JCN進(jìn)行光鏡觀察及免疫組化EnVision兩步法染色，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 12例患者平均年齡15.5歲，在眼球結(jié)膜、淚阜和角結(jié)膜緣可見色素性斑塊。鏡下均為復(fù)合痣，非黏附性痣細(xì)胞團(tuán)融合性生長(zhǎng)，且缺乏皮膚痣常見的成熟現(xiàn)象。痣細(xì)胞多為上皮樣，大小形態(tài)較一致，整個(gè)病變中缺乏核分裂象和壞死。免疫表型：HMB-45陽性主要表達(dá)于交界區(qū)和黏膜固有層上部，Ki-67增殖指數(shù)2%～4%。結(jié)論 JCN是特殊部位發(fā)生的良性痣細(xì)胞增生性病變，需與結(jié)膜惡性黑色素瘤鑒別，臨床資料、組織學(xué)改變、免疫表型及基因檢測(cè)對(duì)鑒別診斷均具有重要作用。

青少年結(jié)膜痣；結(jié)膜惡性黑色素瘤；病理特征；免疫組織化學(xué)；鑒別診斷

結(jié)膜痣是結(jié)膜最常見的良性獲得性黑色素細(xì)胞增生性疾病，常見于白種人，大部分發(fā)生于10歲以內(nèi)的兒童或年輕人。青少年結(jié)膜痣(juvenile conjunctival nevus, JCN)常因短期病變體積增大進(jìn)行手術(shù)切除，以除外惡性黑色素瘤。本文回顧性分析12例JCN的臨床病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理學(xué)特征及免疫表型，為臨床和病理醫(yī)師診斷提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2006年11月～2016年2月吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的12例JCN，其中男性9例，女性3例，年齡10～20歲，平均15.5歲。其中4例病變位于左眼顳側(cè)球結(jié)膜，右眼顳側(cè)球結(jié)膜5例，右眼內(nèi)眥部淚阜處1例，右眼鼻側(cè)角結(jié)膜緣1例，雙眼顳側(cè)結(jié)膜1例?；颊呤怯捎诿廊菰蚧虬l(fā)現(xiàn)色素斑面積增大，來我院行病變切除手術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，一抗包括HMB-45、Ki-67，均購自福州邁新公司；具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。1.3 結(jié)果判斷 HMB-45陽性著色為細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒，Ki-67陽性著色為細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 12例患者年齡10～19歲，中位年齡15.5歲。患者發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)色素性或無色素性腫塊1～12年，其中2例患者發(fā)現(xiàn)腫塊逐漸增大，入院要求手術(shù)。

2.2 眼觀 腫塊最大徑3～8 mm，10例位于球結(jié)膜處，1例位于角結(jié)膜緣，1例位于淚阜。

2.3 鏡檢 12例鏡下均表現(xiàn)為復(fù)合痣，表面僅覆蓋1～2層鱗狀上皮。痣細(xì)胞密度高，無或僅局灶有皮膚痣中常見的成熟現(xiàn)象(圖1)。鏡下見痣細(xì)胞核體積較大，染色深，部分細(xì)胞核形不規(guī)則，核仁不明顯(圖2)，具有一定的非典型性，胞質(zhì)略嗜酸性或透明。上皮與黏膜固有層的交界處常被相互融合的痣細(xì)胞團(tuán)所取代，給人以侵犯上皮的錯(cuò)覺(圖3)。鏡下常見上皮囊形成(圖4)，部分病例囊的上皮發(fā)生完全的鱗狀上皮化生，類似鱗狀上皮瘤樣增生或鱗狀細(xì)胞癌(圖5)。另外鏡下還可見密集的淋巴細(xì)胞浸潤(圖6)，有時(shí)形成淋巴濾泡或伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。部分病例鏡下見單個(gè)或成團(tuán)痣細(xì)胞沿上皮基底層或表皮內(nèi)生長(zhǎng)(圖7)，形狀規(guī)則，與周邊的上皮細(xì)胞有明顯界限。

2.4 免疫表型 HMB-45陽性信號(hào)主要見于交界區(qū)和黏膜固有層的上部(圖8)，Ki-67增殖指數(shù)2%～4%。

2.5 隨訪 12例均診斷為JCN，復(fù)合型。術(shù)后隨訪5～116個(gè)月，平均42.5個(gè)月，均未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 臨床特征 結(jié)膜痣大部分出現(xiàn)于20歲以內(nèi)，直徑0.2～40 mm，中位直徑4 mm，厚度一般小于1 mm。本組結(jié)膜痣出現(xiàn)的中位年齡約4歲，最早1例出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜處色素性病變。病變中位直徑約5.7 mm。結(jié)膜痣發(fā)生最常見的部位是球結(jié)膜(67%～72%)、虹膜緣(15%～20%)和淚阜(0.7%)[1]，很少位于結(jié)膜穹窿部和瞼結(jié)膜[2]。本組患者發(fā)生于球結(jié)膜10例(占83.3%)，其中1例為雙側(cè)球結(jié)膜(占8.3%)，1例發(fā)生于角結(jié)膜緣(占8.3%)，1例位于淚阜處(占8.3%)。兒童或JCN常表現(xiàn)為輕度色素沉著或無色素的扁平斑塊或突起結(jié)節(jié)，青春期時(shí)生長(zhǎng)速度可加快，隨時(shí)間推移病變逐漸穩(wěn)定[3]。

圖1 交界區(qū)與黏膜固有層內(nèi)的痣細(xì)胞體積形態(tài)一致,缺乏成熟現(xiàn)象 圖2 痣細(xì)胞核體積略大,部分形狀不規(guī)則,染色偏深,核仁不明顯 圖3 交界區(qū)和黏膜固有層內(nèi)非黏附性的痣細(xì)胞團(tuán)融合性生長(zhǎng) 圖4 多個(gè)上皮囊形成 圖5 上皮囊發(fā)生鱗狀化生,低倍鏡下似假上皮瘤樣增生圖6 黏膜固有層內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞浸潤 圖7 痣細(xì)胞團(tuán)生長(zhǎng)于上皮內(nèi),形狀規(guī)則，有明顯界限 圖8 HMB-45主要表達(dá)與交界區(qū)和黏膜固有層上部，EnVision兩步法

3.2 組織學(xué)特征 JCN是結(jié)膜上皮基底層黑色素細(xì)胞的良性增生性病變，鏡下常表現(xiàn)為交界痣或復(fù)合痣。JCN與普通結(jié)膜痣相比組織學(xué)特點(diǎn)在于常見上皮內(nèi)或上皮下非黏附性痣細(xì)胞團(tuán)融合性生長(zhǎng)，痣細(xì)胞表現(xiàn)為生長(zhǎng)活躍的上皮樣痣細(xì)胞，含有嗜酸性或透明胞質(zhì)，核體積略大，染色偏深，甚至可出現(xiàn)核內(nèi)包涵體。交界區(qū)痣細(xì)胞累及范圍明顯寬于上皮下的區(qū)域。另外JCN中的痣細(xì)胞缺乏成熟現(xiàn)象甚至出現(xiàn)逆向成熟，即上皮下痣細(xì)胞體積等于或大于交界區(qū)的痣細(xì)胞。以上特點(diǎn)均常見于皮膚惡性黑色素瘤的病變中，易造成病理醫(yī)師的困擾。腫瘤細(xì)胞的體積、異型程度均隨年齡的增大逐漸減小，而出現(xiàn)成熟現(xiàn)象的面積則逐漸增大。這可能是由于年齡偏小的患者痣細(xì)胞本身較幼稚，形態(tài)更趨向于上皮樣的痣細(xì)胞，另外病變經(jīng)常受摩擦易使痣細(xì)胞呈現(xiàn)一定的異型性，所以≤10歲患者的病變更易讓病理醫(yī)師聯(lián)想到結(jié)膜惡性黑色素瘤。另外，在被覆的薄層上皮內(nèi)偶爾可見單個(gè)痣細(xì)胞雀斑樣的生長(zhǎng)或是在主體病變周邊的上皮中出現(xiàn)不定量的痣細(xì)胞巢團(tuán)相互融合性生長(zhǎng)，作者認(rèn)為這種生長(zhǎng)方式可能由于患者年齡小，痣細(xì)胞增生性病變尚處于早期造成的。除此以外，JCN還有普通結(jié)膜痣中常見的上皮囊形成及淋巴細(xì)胞浸潤。部分上皮囊完全鱗狀上皮化生，鏡下改變類似假上皮瘤樣增生或鱗狀細(xì)胞癌。本組2例發(fā)現(xiàn)有類似改變，但病變部位表面被覆的上皮通常不增生，僅1～2層。密集的淋巴細(xì)胞有時(shí)可形成明顯的淋巴濾泡，有時(shí)伴嗜酸性粒細(xì)胞或肥大細(xì)胞浸潤，有學(xué)者認(rèn)為炎癥細(xì)胞可能是過敏反應(yīng)或是由于患者對(duì)痣細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所致[4]。

3.3 鑒別診斷 JCN鏡下改變由于缺乏成熟現(xiàn)象、交界區(qū)的非黏附性痣細(xì)胞團(tuán)相互融合且細(xì)胞具有一定異形性，有時(shí)較難與惡性黑色素瘤鑒別。在診斷過程中，患者的年齡相當(dāng)重要，結(jié)膜的惡性黑色素瘤極少發(fā)生于30歲以前的年青人，而是多見于50～60歲以后的老人，青少年及兒童發(fā)生的眼部惡性黑色素瘤多起源于先前存在的黑色素細(xì)胞增生性病變[5]，通常病變的直徑和厚度明顯大于JCN，平均直徑和厚度約8 mm和2 mm。Shields等[6]報(bào)道，若把眼球結(jié)膜劃分為類似時(shí)鐘的12等分，當(dāng)色素性病變所占面積達(dá)4/12甚至整個(gè)球結(jié)膜時(shí)，患惡性黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)升高6.8～20倍。JCN很少位于結(jié)膜穹窿部和瞼結(jié)膜，若成人出現(xiàn)這兩個(gè)部位的黑色素病變，則需警惕有結(jié)膜惡性黑色素瘤的可能[2]。組織學(xué)上，JCN的痣細(xì)胞雖具有一定異形性，但病變各處的細(xì)胞形態(tài)相對(duì)一致，細(xì)胞界限比較清楚。重要的是，JCN鏡下缺乏核分裂，少量核分裂僅見于結(jié)膜Spitz痣或整個(gè)病變的表層，并且無惡性黑色素瘤病變中常見的潰瘍或腫瘤性壞死形成。

交界處融合的痣細(xì)胞團(tuán)與上皮間界限清楚。另外上皮囊腫也常提示結(jié)膜痣的診斷。免疫組化在診斷困難的病例也有一定的鑒別作用。JCN中HMB-45和WT1陽性信號(hào)一般見于交界部分和黏膜固有層的上部，Ki-67陽性也主要見于交界區(qū)，若上皮下方的痣細(xì)胞陽性率超過10%時(shí)，則應(yīng)仔細(xì)觀察除外惡性黑色素瘤的可能。另外，p16蛋白在黑色素瘤形成過程中，對(duì)細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)起重要作用，尤其可用于兒童結(jié)節(jié)性Spitz樣惡性黑色素瘤與Spitz痣的鑒別[1]。目前FISH檢測(cè)對(duì)鑒別黑色素病變和黑色素瘤的敏感度約87%，檢測(cè)位點(diǎn)包括6p25、6p23、11q13等[7]。

綜上所述，JCN與結(jié)膜惡性黑色素瘤需根據(jù)患者年齡、病史、臨床檢查情況、組織學(xué)改變、免疫表型及基因檢測(cè)的多個(gè)方面進(jìn)行鑒別。

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時(shí)間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.024.html

湖南省吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，吉首 416000

陳 倩，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師。Tel:(0743) 2110316，E-mail：chenqian1981@126.com

R 777.3

B

1001-7399(2017)03-0328-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.024

接受日期：2017-01-18