序列化治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究①

劉 琦，冉維志，趙玉慧

(佳木斯大學(xué)研究生學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007)

序列化治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究①

劉 琦，冉維志，趙玉慧

(佳木斯大學(xué)研究生學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007)

目的:探討通過心理疏導(dǎo)、手術(shù)、術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛序列化治療三叉神經(jīng)痛的療效。方法：我們收集了2008-01～2013-01在黑龍江省醫(yī)院頜面外科就診的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者48例，隨機(jī)分為治療組(術(shù)前心理疏導(dǎo)后在全麻下行三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)，術(shù)后靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物7～14d)及對照組(常規(guī)局麻下行三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù))。對比兩組治療后第6個月、12個月療效。結(jié)果：治療后6個月，治療組有效率為95.8%，對照組為54.2%；治療后12個月，試驗(yàn)組有效率為87.5%，對照組為41.7%；差異具有顯著性(P<0.05)。治療后12個月治療組疼痛對睡眠、精神狀態(tài)、日常生活、生活興趣的干擾評分較對照組低，差異具有顯著性(P<0.01)。結(jié)論:序列化治療可以提高治愈率，改善生活質(zhì)量，可以臨床推廣。

三叉神經(jīng)痛；心理疏導(dǎo)；鎮(zhèn)痛 ；序列化治療

三叉神經(jīng)痛發(fā)作時的劇烈疼痛，使患者產(chǎn)生刻骨銘心的疼痛記憶，同時反復(fù)疼痛會伴發(fā)抑郁焦慮等情緒問題，給治療帶來障礙。疼痛記憶假說提出疼痛、記憶和情緒的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間有很多重疊，刺激網(wǎng)絡(luò)中的一個就可以激活另外兩個[1]。所以，我們認(rèn)為應(yīng)對三叉神經(jīng)痛、疼痛記憶、不良情緒進(jìn)行序列化治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008-01～2013-01在我院就診的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者48例，影像學(xué)檢查排除繼發(fā)病變，其中男18例,女30例，平均(60.42±7.53)歲，均為單側(cè)發(fā)病。疼痛部位右側(cè)22例，左側(cè)26例，其中第Ⅰ支疼痛2例，第Ⅱ支16例，第Ⅲ支18例，第Ⅰ、Ⅱ支4例，第Ⅱ、Ⅲ支8例，病程(6.25±1.25)年，48例患者隨機(jī)分為治療組和對照組。

1.2 方法

所有患者完善入院檢查后，治療組術(shù)前接受心理疏導(dǎo)，具體方法如下[2]：耐心地與患者交談,收集詳細(xì)資料,展開有效的個性化心理干預(yù)。對緊張焦慮者需增加其安全感，耐心介紹治療過程等，充分調(diào)動其主觀能動性；對抑郁消極者，需采用心理治療，安慰開導(dǎo)患者，幫助其認(rèn)識發(fā)病原因，消除疑慮，增強(qiáng)信心。其后，在全麻下行三叉神經(jīng)撕脫手術(shù)。術(shù)后采用藥物鎮(zhèn)痛治療，具體措施為：術(shù)畢前10min給予負(fù)荷量，靜脈注射地佐辛0.1mg/kg，麻醉清醒后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),配方為地佐辛0.6mg/kg+舒芬太尼4μg/kg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100mL,持續(xù)劑量2mL/h,沖擊劑量每次2mL，鎖定時間15min，持續(xù)使用7～14d，給予心電監(jiān)護(hù), 密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、不良反應(yīng)等；對照組采用常規(guī)局麻下手術(shù)治療。

1.3 療效評定

以治療前后VAS值的差除以治療前VAS值的百分比作為評價指標(biāo)，未緩解:比值<25%；輕度緩解:25%≤比值<50%;中度緩解:50%≤比值<75%；明顯緩解:75%≤比值<100%；完全緩解:比值=100%，總有效率=(完全緩解+明顯緩解+中度緩解)病例數(shù)/總病例數(shù)X100%；生活質(zhì)量評分由患者于治療前后就疼痛對生活質(zhì)量各項的干擾進(jìn)行評價,以0～10分表示,0分為無干擾,10分為最嚴(yán)重干擾。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后6個月，治療組總有效率為95.8%，對照組為54.2%；治療后12個月，試驗(yàn)組總有效率為87.5%，對照組為41.7%兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后12個月，兩組患者生活質(zhì)量評分比較在睡眠、精神狀態(tài)、生活興趣方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1～3。

表1 治療后6個月疼痛緩解度的例數(shù)及比例(%)

兩組治療后6個月總有效率比較P<0.05。

表2 治療后12個月疼痛緩解度的例數(shù)及比例(%)

兩組治療后12個月總有效率比較P<0.05。

表3 兩組治療后12個月生活質(zhì)量評分比較(n=24)

兩組生活質(zhì)量評分比較*P<0.01,●P>0.05。

3 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組有3例報告手術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐,給予肌肉注射胃復(fù)安10mg,癥狀緩解。

4 討論

Sicuteri等[1]有關(guān)頭痛研究提出了“疼痛記憶”假說。Prakash和Shah[3]研究發(fā)現(xiàn),3位患有持續(xù)偏頭痛的病人在接受吲哚美辛治療數(shù)月之后才開始有明顯療效，認(rèn)為這種延遲就是“疼痛記憶”。研究表明，有關(guān)大腦的疼痛、記憶和情緒網(wǎng)絡(luò)之間有著很多重疊。神經(jīng)影像學(xué)顯示，大多數(shù)在慢性疼痛中發(fā)生異常改變的結(jié)構(gòu)也是記憶網(wǎng)絡(luò)的一部分。大腦中疼痛相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)主要包括丘腦、初級軀體感覺皮層(S1)、次級軀體感覺皮層、腦島、扣帶前回、前額皮層等腦區(qū)[4]。前額葉皮層是一個和疼痛及記憶網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的主要結(jié)構(gòu)。S1區(qū)域是痛覺產(chǎn)生的主要區(qū)域，該區(qū)域也可能與記憶的形成有關(guān)。S1區(qū)域參與形成了巴甫洛夫條件反射下的記憶軌跡并表明疼痛和長期記憶過程之間可能存在緊密聯(lián)系。在大多數(shù)關(guān)于疼痛和記憶的神經(jīng)影像學(xué)研究中,腦部的前額葉、扣帶回區(qū)域和腦島皮質(zhì)部(邊緣神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分)都處于興奮的狀態(tài)。記憶與情緒之間關(guān)系同樣較為密切，大腦中海馬被認(rèn)為是記憶和情緒產(chǎn)生的共同器官。巴甫洛夫條件反射也證明了情緒和記憶之間存在緊密聯(lián)系這一觀點(diǎn),并且已經(jīng)被用于解釋慢性疼痛的發(fā)病機(jī)制。綜上所述疼痛、記憶和情緒三者的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間存在很多重疊，這些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)主要分布在腦部的主導(dǎo)(左側(cè))區(qū)，刺激網(wǎng)絡(luò)中的一個就可以激活另外兩個，這使得三者之間建立起來一種雙向模式的關(guān)系，對三者中任何一個刺激都會使另外兩個興奮并且逐漸增強(qiáng)這種內(nèi)在聯(lián)系。

影響治療的因素：(1)術(shù)后止痛不全：術(shù)后如果沒有有效的止痛措施，則不利于消除疼痛記憶。醫(yī)務(wù)人員缺乏對疼痛知識的認(rèn)識是有效疼痛管理的主要障礙，主要表現(xiàn)在“恐癮”方面，雖然已證實(shí)阿片類藥物用于患者的止痛治療導(dǎo)致成癮的發(fā)生率<1%，其引起呼吸抑制的發(fā)生率也很低，但是在臨床上，醫(yī)生仍過分擔(dān)心阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性[5]?；颊咄瑯悠毡榇嬖凇翱职a”心理，有研究顯示，76%的患者認(rèn)為應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物會導(dǎo)致成癮或依賴[6]。而且,較多患者存在未完全遵醫(yī)囑用止痛藥的行為。(2)不良情緒的影響：馬玲等[7]對176例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在抑郁陽性的占26.7%，遠(yuǎn)高于正常成人輕型抑郁發(fā)生率(2.2%),與以往慢性疼痛抑郁情緒中心調(diào)查報告中的發(fā)生率(10%～42%)相近，焦慮陽性的占12.7%與Keith等的癌性患者情緒調(diào)查結(jié)果相近(13.9%)。盡管三叉神經(jīng)痛治療后疼痛有所緩解，患者仍存在一定的不滿意率和情緒低落，伴隨的抑郁焦慮問題更能夠?qū)ι钤斐晒δ軗p害。

所以，通過心理干預(yù),明顯降低三叉神經(jīng)痛患者的抑郁焦慮程度。向病人提供疾病知識、情緒干預(yù)與健康教育、認(rèn)知行為治療,增強(qiáng)其自信心,減輕其心理壓力及恐懼感,激發(fā)病人的參與意識[8]；手術(shù)撕脫范圍是治療的基礎(chǔ)，三叉神經(jīng)出卵圓孔處解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)應(yīng)廣泛撕脫[9～10]；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物對治療起到至關(guān)重要的作用，及時有效的止痛措施既可以使患者淡忘疼痛記憶又能夠改善抑郁焦慮情緒和睡眠問題。黑龍江省醫(yī)院頜面外科為患者制定一套可以干預(yù)三叉神經(jīng)痛及疼痛記憶、不良情緒的序列化治療方法，明顯提高治愈率。

[1]傅專紅.疼痛記憶與慢性頭痛的關(guān)系研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011,15(23)：183-186

[2]李靖. 心理疏導(dǎo)對慢性心力衰竭合并焦慮抑郁患者的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(5):828-830

[3]PrakashS,ShahND.Delayedresponseofindomethacininpatientswithhemicraniacontinua:realorphantomheadache[J].Cephalalgia, 2010, 30(3):375

[4]陳俊.慢性疼痛性別差異的靜息態(tài)腦功能成像研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013,19(12):714-718

[5]劉秀萍. 疼痛控制現(xiàn)狀及影響因素分析[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(10):1595-1597

[6]SimoneCB2nd,VapiwalaN,HampshireMK,etal.Palliativecareinthemanagementoflungcancer:analgesicutilizationandbarrierstooptimalpainmanagement[J].JOpioidManag,2012,8(1):9-16

[7]馬玲，武百山.三叉神經(jīng)痛患者的抑郁焦慮情緒調(diào)查評估[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2010,25(3):240-243

[8]劉長紅. 心理干預(yù)對部分癲癇患者的護(hù)理體會[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2011,34(2):93

[9]華耀社.三叉神經(jīng)周圍支改良撕脫術(shù)35例初步報告[J].口腔頜面外科雜志,2013,23(5):384-386

[10]徐振宇.國人顱骨卵圓孔的觀察及其應(yīng)用解剖的研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2011,34(4):116

Clinical research for the serial treatment of trigeminal neuralgia

LIUQi,RANWei-zhi,ZHAOYu-hui

(Graduate School in Jiamusi University, Jiamusi 154007,China)

Objective: To discuss the curative powers of the serial treatment including psychological counseling, surgery, and postoperative analgesia. Methods: 48 cases of primary trigeminal neuralgia from January 2008 to January 2013 in Heilongjiang Province Hospital were selected and randomly divided into two groups. Treatment group had done the branch of trigeminal nerve avulsion in general anesthesia after the psychological counseling, and used intravenously postoperative analgesia drug, while the control group had only done nerve avulsion in local anesthesia. Results: The effective rate of treatment group was 95.8% after 6 months; while the control group was 54.2%. The effective rate in treatment group was 87.5% after 12 months; while the control group was 41.7%.There was a significant difference between two groups(P<0.05). The scores of sleeping, mental state, daily life, interest of treatment group were lower than control group(P<0.01). Conclusion: Serial treatment can improve the curative power and the quality of life which can be used for clinical promotion.

trigeminal neuralgia；psychological counseling；analgesia；serial treatment

劉琦(1987～)女，內(nèi)蒙古赤峰人，在讀碩士研究生。

冉維志(1966～)男，黑龍江哈爾濱人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:395978343@qq.com。

R745.1+

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1008-0104(2017)02-0090-02

2015-12-02)