快速康復(fù)護(hù)理路徑在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

黃海清

535000廣西欽州市第一人民醫(yī)院普通外科二區(qū)

快速康復(fù)護(hù)理路徑在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

黃海清

535000廣西欽州市第一人民醫(yī)院普通外科二區(qū)

目的：探討快速康復(fù)護(hù)理路徑在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用效果。方法：將96例肝肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各46例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予快速康復(fù)護(hù)理路徑，比較兩組患者療效、護(hù)理滿意度及并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組的術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、輸液時(shí)間、治療費(fèi)用以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：快速康復(fù)護(hù)理路徑在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者中，能夠有效緩解臨床癥狀，提高預(yù)后效果，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

肝膽外科；快速康復(fù)護(hù)理路徑；微創(chuàng)手術(shù)；圍手術(shù)期

肝膽外科患者病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高、預(yù)后差，嚴(yán)重危害患者身體健康[1]。肝膽手術(shù)是一種應(yīng)激反應(yīng)大、死亡率高的外科手術(shù)，術(shù)后患者不能自主運(yùn)動(dòng)，在積極對(duì)癥支持治療的同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)?？焖倏祻?fù)護(hù)理(FTS)對(duì)肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期患者具有重要價(jià)值。本院對(duì)肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者開展FTS，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年4月-2016年11月收治肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者92例，男57例，女35例；年齡24～69歲，平均(43.49±6.35)歲。疾病類型：急性膽囊炎36例，肝膽管結(jié)石30例，腫瘤16例，腹部外傷7例，其他3例。隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，各46例，兩組患者性別、年齡及疾病類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：所有患者入院后常規(guī)、實(shí)驗(yàn)室檢查等，及手術(shù)治療方法相同。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理，具體如下。術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前宣教：進(jìn)行充分的術(shù)前教育，介紹手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)、疾病的基本知識(shí)等，告知圍手術(shù)期的治療措施，介紹同病種患者的痊愈情況，緩解患者恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者的焦慮情緒，使患者以最佳狀態(tài)接受治療，平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于術(shù)后康復(fù)。②縮短禁飲食時(shí)間：FTS理念認(rèn)為過早禁食、水容易導(dǎo)致術(shù)前焦慮、口渴、饑餓，誘發(fā)低血糖，加重應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗。因此術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，不留置胃管、不進(jìn)行營養(yǎng)支持，代謝狀態(tài)趨于正常，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有效保護(hù)肝臟功能。③腸道準(zhǔn)備：口服導(dǎo)瀉劑或腸道清潔灌腸，減少術(shù)中吻合口漏以及腹腔污染的情況，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，避免刺激導(dǎo)致的嘔吐、惡心、咳痰以及咽喉不適的癥狀。留置導(dǎo)尿管，術(shù)前1 h靜脈注射抗生素[2]。

術(shù)中護(hù)理：①胃管護(hù)理：留置胃管可能增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率，盡量不使用胃管，胃過度擴(kuò)張或充氣影響手術(shù)視野的患者留置胃管。②麻醉護(hù)理：使用短效的靜脈或吸入麻醉劑，氣管插管全麻能夠阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防胰島素抵抗，減少術(shù)后腸麻痹和心肺并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。③保溫護(hù)理：由于患者麻醉后肌肉松弛、身體暴露、輸入大量液體，體溫降低，易導(dǎo)致心律失常，增加術(shù)后感染概率等。輸入液體進(jìn)行加溫，溫水沖洗腹腔，使用保溫毯、暖風(fēng)機(jī)等。④輸液護(hù)理：FTS限制術(shù)中液體輸入，低于1 500 mL，減少應(yīng)激程度，減輕心肺負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥，胃腸道功能恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間。藥物嚴(yán)格按照規(guī)定配比，控制輸液速度，全程監(jiān)測患者的生命體征，做好突發(fā)狀況的應(yīng)急準(zhǔn)備。術(shù)中給氧，維持正常血壓，盡量不輸血，吻合口不架管[3]。⑤引流管護(hù)理：FTS認(rèn)為腹腔引流易形成腹腔積液或膿腫，增加患者疼痛和感染的概率，下床活動(dòng)晚，應(yīng)盡早拔除，盡量使用CT定位下經(jīng)皮穿刺置管引流。

術(shù)后護(hù)理：①早進(jìn)食：FTS理念為盡早恢復(fù)正常飲食，早期恢復(fù)胃腸道營養(yǎng)，有助于維護(hù)胃腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合，提高肌肉強(qiáng)度，縮短住院時(shí)間。麻醉清醒4 h腸鳴音恢復(fù)后口服10%的葡萄糖鹽水200 mL，術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天過渡到半流質(zhì)飲食及普食。補(bǔ)充蛋白質(zhì)和氨基酸，有效改善甚至逆轉(zhuǎn)肌減少癥，降低了病死率。②早活動(dòng)：長久臥床易發(fā)生肺部感染、尿潴留、深靜脈血栓等并發(fā)癥。FTS主張術(shù)后6 h于床上活動(dòng)，下床如廁，術(shù)后3 d下床行走。③鎮(zhèn)痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，進(jìn)行PCA控制術(shù)后疼痛，減小應(yīng)激反應(yīng)，加快胃腸功能恢復(fù)。④藥物護(hù)理：術(shù)后3 d使用抗生素，補(bǔ)充維生素，避免感染或肌肉減少癥的發(fā)生。⑤盡早拔管：術(shù)后6 h內(nèi)拔除胃管，能夠減少發(fā)熱、惡心、煩躁、肺炎、上消化道出血等并發(fā)癥，促進(jìn)痰液咳出及胃腸功能恢復(fù)；術(shù)后第1天拔除尿管，消除刺激及活動(dòng)受限，利于早期下床活動(dòng)；術(shù)后1～2 d拔除引流管，能夠減輕痛苦，降低感染概率。⑥生活護(hù)理：保持大便通暢，嚴(yán)格消毒，控制探視人員數(shù)量與時(shí)間[4]。

觀察指標(biāo)與效果評(píng)定：①觀察指標(biāo)：術(shù)后輸液時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥以及護(hù)理滿意度。②效果評(píng)定：滿意度采用本院自擬的滿意度問卷調(diào)查表，可分為非常滿意、滿意和不滿意等3個(gè)級(jí)別。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以(±s)表示，符合偏態(tài)分布的采用M(QR)表示進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

臨床指標(biāo)比較：觀察組術(shù)后輸液時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、治療費(fèi)用以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

護(hù)理滿意度比較：觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 輸液時(shí)間(d) 排氣時(shí)間(h) 排便時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 治療費(fèi)用(千元)觀察組 46 5.43±1.38 23.36±4.17 32.43±5.18 5.65±0.40 8.74±1.09對(duì)照組 46 11.40±1.25 34.24±6.54 54.26±6.34 7.55±0.31 12.79±1.11 t 21.746 9.514 18.084 25.464 17.657 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者滿意情況比較[n(%)]

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

討論

肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，快速康復(fù)護(hù)理路徑能夠有效控制圍手術(shù)期各種損傷因素和外科應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床護(hù)理中。

FTS是在圍手術(shù)期對(duì)患者實(shí)施一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化處理措施[5]，以減少或降低患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者康復(fù)。本研究應(yīng)用FTS，以患者為中心，有效減少治療過程中的各種問題。①術(shù)前疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，降低手術(shù)心理應(yīng)激反應(yīng)；應(yīng)用葡萄糖緩解術(shù)前饑餓、煩躁，降低術(shù)后胰島素抵抗；腸道準(zhǔn)備減少了菌群的移位；不留置胃管降低了術(shù)后惡心、嘔吐、肺部感染的發(fā)生率。②術(shù)中全麻能夠維持了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后疼痛和腸梗阻的發(fā)生率；術(shù)中保溫能防止低氧血癥的發(fā)生；嚴(yán)格無菌操作[6]，避免手術(shù)感染；術(shù)中限制補(bǔ)液量可有效改善血液循環(huán)、促進(jìn)胃功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。③術(shù)后鎮(zhèn)痛能使患者盡早下床活動(dòng)，加速新陳代謝，防止血栓形成；早期進(jìn)食促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，能加速切口愈合。FTS在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期中能夠明顯改善癥狀，減少并發(fā)癥，提高預(yù)后效果，促進(jìn)康復(fù)。

本研究中觀察組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、輸液時(shí)間、治療費(fèi)用、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P＜0.05)。FTS能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于肝膽外科，能有效緩解臨床癥狀，減少并發(fā)癥，促進(jìn)身體機(jī)能康復(fù)，提高生命質(zhì)量，治療效果顯著，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]梁婉紅,黃芳,陳玉侶.快速康復(fù)外科理念在肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(9)：220-221.

[2]許柳琴,陳瑜,郭秋蘭,等.快速康復(fù)外科護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31 (11)：1008-1010.

[3]黃勝英,肖巧華.快速康復(fù)護(hù)理路徑在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用 [J].護(hù) 理 實(shí) 踐 與 研 究,2016,13(11)：49-51.

[4]張婷.快速康復(fù)護(hù)理路徑在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].母嬰世界, 2016,(16)：183-184.

[5]王學(xué)芬.快速康復(fù)外科理念在肝膽外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2015,21(2)：190-191.

[6]黃乙歡,王雪芹,趙柯湘,等.肌肉減少癥治療研究進(jìn)展[J].國際老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,37 (3)：142-145.

Application of rapid rehabilitation nursing pathway in perioperative period of patients with minimally invasive surgery in liver and gall surgical department

Huang Haiqing
The Two District of Department of General Surgery,Qinzhou City First People's Hospital of Guangxi 535000

Objective：To explore the clinical application effect of rapid rehabilitation nursing pathway in perioperative period of patients with minimally invasive surgery in liver and gall surgical department.Methods：96 patients with minimally invasive surgery in liver and gall surgical department were randomly divided into the control group and the observation group with 46 cases in each.The control group was given routine nursing,and the observation group was given rapid rehabilitation nursing pathway.The curative effect,nursing satisfaction and complications were compared between groups.Results：The postoperative exhaust time, defecation time,infusion time,treatment cost and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group;the nursing satisfaction was higher than that of the control group;the complication rate was lower than that of the control group;the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion：Rapid rehabilitation nursing pathway in patients with minimally invasive surgery in liver and gall surgical department can effectively relieve the clinical symptoms,improve the prognosis effect,and promote the rehabilitation of patients.

Liver and gall surgical department;Rapid rehabilitation nursing pathway;Minimally invasive surgery;Perioperative period

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.76