臨床藥師在慢性腎功能不全患者中的藥物重整實踐

吳淋淋，張新茹，侯繼秋，王冬雪#（1.吉林大學第二醫(yī)院腎病內科，長春130041；.吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部，長春130041）

臨床藥師在慢性腎功能不全患者中的藥物重整實踐

吳淋淋1＊，張新茹2，侯繼秋2，王冬雪2#（1.吉林大學第二醫(yī)院腎病內科，長春130041；2.吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部，長春130041）

目的：探討臨床藥師在藥物重整中的作用。方法：選擇2015年8－10月收入或轉入我院腎病內科的住院患者200例，在入科后48 h內，由臨床藥師主導，通過查閱電子病歷、問診、查詢患者自備藥品和既往病史等方式收集其1年內的用藥史，并進行藥物重整。結果：臨床藥師獲得的藥物清單中，藥物品種共987種，只有9.63%（95種）的藥物在醫(yī)師的病歷中有記錄；不良反應共5例，只有40.00%（2例）的不良反應在醫(yī)師的病歷中有記錄。200例患者中，有45例患者需進行藥物重整，重整率為22.50%；200例患者的492條醫(yī)囑中有103條醫(yī)囑存在用藥偏差，例均用藥偏差為（2.3±1.8）個，主要包括用量錯誤、重復用藥、溶劑錯誤和存在藥物相互作用等，其潛在危害等級以1級為主（53條，51.46%）。103條重整醫(yī)囑中，重整方案以停藥為主（78例，75.73%），其次為改藥（17例，16.50%）和加藥（8例，7.77%）；共90條重整醫(yī)囑被醫(yī)師采納，干預成功率為87.38%。結論：與醫(yī)師相比，臨床藥師可獲得更詳細、準確的藥物治療清單。通過臨床藥師的藥物重整，可減少臨床用藥偏差，最大程度地保證患者用藥安全。

臨床藥師；慢性腎功能不全；藥物重整；藥學實踐

藥物重整（Medication reconciliation）的概念最早于2003年由Pronovost P等[1]提出；2005年，衛(wèi)生保健組織認證聯(lián)合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）將其定義為：獲取每個患者當前完整準確的院外用藥清單，比較目前正在應用的所有藥物與入院前及轉科前醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過程；清單內容包括藥品名稱、劑量、頻次和給藥途徑等，涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥，同時還涉及植物藥、疫苗、診斷和對比劑、替代治療藥物、放射藥物和血液制品等[2]。在歐美國家，藥物重整已成為臨床藥師的重要職責之一，目前已成為美國、加拿大、荷蘭、新加坡等國推薦甚至強制實行的規(guī)范化工作[3]。而我國藥物重整服務仍處于起步階段，由于缺乏相關的實踐經驗和成熟的服務模式，尚未成為分工明確的常態(tài)化、強制性工作[4]。自2015年8月起，我院腎病內科試點開展了藥物重整工作。筆者從臨床藥師的角度出發(fā)，初步探討了藥物重整的模式及臨床藥師在藥物重整中的作用，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年8月1日－10月31日收入或轉入我院腎病內科的住院患者200例，納入標準：1）可獲得完整的用藥史；2）年齡≥18歲且≤80歲，性別不限；3）診斷為慢性腎功能不全者；4）入院帶藥品種≥1種。排除臨床藥師在入院48 h內未能與其溝通的患者。

1.2 研究方法1.2.1收集準確的用藥史在患者入院或轉科至腎病內科48 h內，由臨床藥師主導，通過查看入院電子病歷、對患者和（或）家屬進行問診、查看自備藥品、查看既往病史（檢索曾在我院住院患者的病歷或患者自帶病歷）等方式收集患者1年內的用藥史[3]。收集的內容包括：①患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷等；②患者1年內所用的處方藥和非處方藥，包括中草藥、維生素、疫苗、診斷和對比劑、放射藥物、腸外營養(yǎng)、血液制品等；③所用藥物的名稱、適應證、產地、用藥起止時間、用法用量、給藥途徑、藥物過敏史和不良反應史等藥物信息；④重整信息提供者、實施者、重整日期等。1.2.2藥物重整根據(jù)收集的準確用藥史，與目前醫(yī)囑對比，發(fā)現(xiàn)其中藥物不一致后，分析其原因，確定有無藥物遺漏、用藥重復、用藥禁忌、使用錯誤等用藥偏差，并與醫(yī)師交流，確定其是否為非故意的不一致行為，進而根據(jù)患者治療需要，由臨床藥師對藥物進行重整[5]。重整類型包括停藥、加藥、改藥（包括更改藥物品種、產地、用法用量等）。若臨床藥師提出的重整方案被醫(yī)師采納，即為干預成功。

1.2.3 分享藥物重整清單與患者本人及其主治醫(yī)師分享重整后的藥物清單，并幫助患者理解藥物的變更，必要時對其進行用藥教育。

1.2.4 評估潛在危害由用藥偏差所致潛在危害程度采用Bayliff工具進行分級[6]——0級：無臨床影響；1級：存在潛在輕微的臨床影響；2級：存在潛在的臨床影響并需要相關治療或延長住院天數(shù)；3級：有生命危險。

1.2.5 數(shù)據(jù)處理采用Excel 2007對所得數(shù)據(jù)進行匯總分析。

2 結果

2.1 一般情況

200例慢性腎功能不全住院患者的男、女比例為2.1∶1，平均年齡（53.9±20.3）歲，已透析與未透析患者比例為1.7∶1，例均用藥品種為（10.7±5.3）種；其中有45例患者因存在用藥偏差而對其進行藥物重整，重整率達22.50%（45/200），重整例數(shù)占腎病內科同期住院總人數(shù)的6.86%（45/656）；重整醫(yī)囑103條，占腎病內科同期醫(yī)囑總數(shù)的0.52%（103/19 680）。

2.2 臨床藥師獲得的藥物清單與醫(yī)師的病歷記錄比較

臨床藥師獲得藥物清單中，藥物品種共987種，其中只有9.63%（95種，95/987）的藥物在醫(yī)師的病歷中有記錄；不良反應共發(fā)生5例，其中只有40.00%（2例，2/5）的不良反應在醫(yī)師的病歷中有記錄，表明臨床藥師獲得的藥物清單更詳細、準確。

2.3 用藥偏差的種類及比例

200例患者中，有45例患者因用藥偏差需進行用藥重整，重整率為22.50%（45/200）；200例患者的492條醫(yī)囑中有103條存在用藥偏差，例均用藥偏差為（2.3±1.8）個，用藥偏差的主要類型包括用量錯誤、重復用藥、溶劑錯誤、存在藥物相互作用等。用藥偏差的種類及比例見表1（由于每條醫(yī)囑中可能存在多種用藥偏差情況，故合計數(shù)＞實際條數(shù)）。

表1 用藥偏差的種類及比例Tab 1 Type and proportion of medication errors

2.4 用藥偏差產生的潛在危害

用Bayliff工具評估103條用藥偏差醫(yī)囑的潛在危害，結果顯示，1級危害較多，占所有用藥偏差的51.46%，詳見表2。

表2 用藥偏差的潛在危害Tab 2 Potential risk of medication errors

2.5 藥物重整方案

103條重整醫(yī)囑中，重整方案以停藥為主（78例，75.73%），其次為改藥和加藥。共90條重整醫(yī)囑被醫(yī)師采納，干預成功率為87.38%（90/103），詳見表3。

表3 藥物重整方案的類型及干預成功率Tab 3 Types of medication reconciliation plans and success rate of intervention

2.6 藥物重整重點案例分析

2.6.1 案例1患者男性，51歲，因“雙下肢水腫2年”入院，診斷為2型糖尿病、糖尿病性腎病、慢性腎功能不全Ⅳ期。

臨床藥師在進行藥物重整時發(fā)現(xiàn)，該患者使用了二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，其藥品說明書指出，該藥主要用于輔助治療心絞痛和急性心肌梗死，亦可用于治療心肌炎、心源性休克、手術后網膜下出血和銀屑病或輔助其他抗癌藥物治療白血病。但該患者并無上述疾病，無應用注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的指征，屬于無適應證用藥。此外，患者應用甲鈷胺注射液營養(yǎng)神經，并同時自行服用多維元素分散片（29），后者也含有甲鈷胺注射液的主要成分維生素B12，屬于重復用藥。臨床藥師建議停用注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣和多維元素分散片（29），經溝通后醫(yī)師予以采納，患者病情得以好轉。

2.6.2 案例2患者女性，48歲，因“發(fā)熱7 d，呼吸困難3 d”入院，診斷為良性小動脈性腎硬化、慢性腎功能不全Ⅴ期、腹膜炎、胸腔積液。

臨床藥師在進行藥物重整時發(fā)現(xiàn)，患者從個人手中自行購買“祖?zhèn)髅胤健绷断躺⒅委熤摊彛R床藥師并未從國家食品藥品監(jiān)督管理總局網站中查到該藥的相關信息，此藥為假藥；患者有腹膜炎，根據(jù)《萬古霉素臨床應用中國專家共識》[7]及其腎功能狀況，應首次給予萬古霉素0.5 g，q48 h，再根據(jù)血藥濃度調整劑量。在治療過程中，該患者應用注射用鹽酸萬古霉素0.5 g，qd治療，用藥劑量過大；患者應用左卡尼汀注射液，加入0.9%氯化鈉注射液中，ivgtt，根據(jù)藥品說明書，溶劑及用法錯誤。臨床藥師建議停用六味消痔散，將注射用鹽酸萬古霉素的劑量調整為0.5 g，q48 h；左卡尼汀注射液加入滅菌注射用水中，iv。經溝通后醫(yī)師予以采納?；颊呷朐簳r呼吸困難，經血液透析、對癥治療及應用氧化樟腦注射液5 d后呼吸困難癥狀好轉，臨床藥師認為氧化樟腦注射液對呼吸困難癥狀的改善只是輔助作用，且患者病情好轉，從藥物經濟學角度考慮建議停用氧化樟腦注射液，但醫(yī)師考慮該藥對緩解呼吸困難癥狀確有作用，且療程尚不足2周，故暫未采納臨床藥師的建議。

2.6.3 案例3患者女性，44歲，因“發(fā)熱5 d”入院，診斷為膜性腎病、慢性腎功能不全Ⅲ期、肺部感染。

臨床藥師在進行藥物重整時發(fā)現(xiàn)，患者應用他克莫司膠囊一段時間后，加用注射用伏立康唑治療肺部真菌感染。根據(jù)后者藥品說明書，伏立康唑是細胞色素P450（CYP）3A4酶抑制劑，與他克莫司膠囊合用時存在藥物相互作用，可提高他克莫司血藥濃度，引發(fā)毒性反應。臨床藥師建議監(jiān)測他克莫司血藥濃度，將注射用伏立康唑換為注射用米卡芬凈鈉。經溝通后醫(yī)師予以采納，經上述治療后患者病情好轉。

2.6.4 案例4患者男性，72歲，因“呼吸困難3 d”入院，診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全Ⅴ期、高血壓病3級、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

臨床藥師在進行藥物重整時發(fā)現(xiàn)，該患者有多種慢性疾病，且服用藥物過多（21種），部分為重復用藥，例如：醫(yī)囑予氨氯地平片，而患者同時自行加用非洛地平片，屬重復用藥；醫(yī)囑予阿司匹林、美托洛爾、阿托伐他汀等治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，而患者自述因血脂不高，自行停用阿托伐他汀鈣片。臨床藥師向其解釋阿托伐他汀鈣片用藥目的為穩(wěn)定斑塊，以防止冠狀動脈粥樣硬化進展，而并非降血脂；患者血磷較高，醋酸鈣應餐中嚼服以降低血磷，而患者于餐前吞服醋酸鈣，不能達到降血磷的目的，反而會升高血鈣，屬用法錯誤。臨床藥師建議將藥物品種精簡至13種，停用非洛地平片，繼續(xù)使用阿托伐鈣片，囑醋酸鈣于餐中嚼服，并及時監(jiān)測血壓。經溝通后醫(yī)師予以采納，經上述治療后患者病情好轉。

3 討論

本研究的對象為慢性腎功能不全患者，此類患者除了腎臟疾病，常伴有高血壓、糖尿病、高血脂、腎性貧血、鈣磷代謝紊亂等多種并發(fā)癥，需長期服用多種藥物。在用藥的過程中，由于藥物種類較多，可能會出現(xiàn)遺漏、重復、用法用量錯誤等現(xiàn)象，因此對于此類患者進行藥物重整非常必要。

由于醫(yī)師醫(yī)療工作比較繁忙，且更注重疾病的診斷，因此醫(yī)師在收集用藥史時，一般只會簡單詢問患者正在服用哪些藥物、是否對藥物過敏等基本信息，常常忽略既往服用的藥物、維生素等其他藥物的使用情況。與醫(yī)師比較，臨床藥師對藥品名稱、藥動學及藥效學特點、劑量及給藥途徑、不良反應及相互作用等更為敏感，更容易挖掘出既往用藥信息并發(fā)現(xiàn)其中存在的問題[8]。通過藥學問診，可詳細了解患者病情、藥物治療情況、用藥依從性、不良反應發(fā)生史，結合現(xiàn)有的藥物治療方案，分析其治療效果不佳的原因，判斷發(fā)生藥物相互作用和不良反應的風險，最大程度地保證患者用藥安全[9]。在歐美國家，收集患者用藥史并進行藥物重整已成為臨床藥師而不是醫(yī)師的職責，這樣既避免了醫(yī)師與藥師的重復勞動，節(jié)省了醫(yī)療資源，又獲得了較好的醫(yī)療效果。

在納入研究的200例患者中，有45例患者因存在用藥偏差而需進行藥物重整，造成偏差的主要原因為用量錯誤、重復用藥、溶劑錯誤、存在藥物相互作用等?；颊呷朐汉?，仍繼續(xù)應用外院或自行購買的藥物、自行停用某些藥物或間斷服用某些藥物，醫(yī)師醫(yī)療工作繁忙，很多時候不能詳細詢問用藥史，可能會導致重復用藥或藥物相互作用的發(fā)生。對于腎功能不全的患者，許多藥物都需要調整用法用量，而有些患者用藥依從性差，自行調整藥物劑量，或者由于服藥種類太多，記憶混淆，就會出現(xiàn)用法用量錯誤的用藥偏差，使藥物劑量過低達不到療效或劑量過高出現(xiàn)毒性反應，增加患者負擔，浪費醫(yī)療資源。

本研究中，臨床藥師提出的大部分藥物重整方案（87.38%）被醫(yī)師采納，表明對于臨床藥師的建議，醫(yī)師還是愿意接受，但對于有些重整方案，醫(yī)師出于患者病情考慮，與臨床藥師意見不一致也應視為合理。重整方案的干預，加強了醫(yī)師與藥師的交流，促進了患者的合理用藥。

本研究的藥物重整工作可有效減少用藥偏差，提高醫(yī)療安全。但仍有如下不足：（1）納入研究的為入院或轉至腎病內科患者，對于腎病內科出院患者并未涉及；（2）由于醫(yī)療信息并未聯(lián)網，藥物清單主要來自于臨床藥師對患者的問診，可能會因患者記憶力不好造成偏差，若將電子用藥記錄與患者自述緊密結合，用藥史將更為確切[10]；（3）由于藥物重整模式仍在摸索階段，醫(yī)護人員、臨床藥師對藥物重整的認識和重視程度不高；（4）作為重整的主要實施者，臨床藥師的數(shù)量和水平有限，尚不能滿足臨床的需求。

藥物重整可以保障患者用藥安全，為了更好地開展藥物重整工作，筆者認為需要從以下幾方面努力：（1）國家政策。國家應出臺相應規(guī)章制度，把藥物重整工作整合到醫(yī)療工作中，并指明責任主體，并賦予其相應的權利，明確責任主體在此工作中應創(chuàng)造的價值及應獲得的利益，即明確相應的責權利[11]。（2）信息共享?；颊呙看尉歪t(yī)都會留有醫(yī)療信息，如果能將這些信息聯(lián)網并共享，將會減少藥物重整工作的難度，大大降低醫(yī)療成本，減少用藥差錯[12]。（3）人員配置。根據(jù)需要藥物重整的患者數(shù)量，配備相應數(shù)量的臨床藥師，避免因為藥師數(shù)量不足導致藥物重整工作質量下降。（4）全員培訓。對醫(yī)藥護患進行全員培訓，提高藥師的藥物重整能力以及醫(yī)護患的理解能力；加強藥師與醫(yī)護的溝通與協(xié)作，避免重復勞動；加強患者及其家屬的用藥安全意識，從而保障藥物重整工作的順利進行[13]。

綜上所述，由臨床藥師對入院患者進行藥物重整，可減少臨床用藥偏差，最大程度地保證患者用藥安全。但該藥物重整服務仍處于起步階段，需要進一步完善相應的服務模式，使之成為分工明確的常態(tài)化、強制性工作。

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（編輯：張元媛）

Practice of Medication Reconciliation among Chronic Renal Insufficiency Patients by Clinical Pharmacists

WU Linlin1，ZHANG Xinru2，HOU Jiqiu2，WANG Dongxue2（1.Dept.of Nephrology，the Second Hospital of Jilin University，Changchun 130041，China；2.Dept.of Drug Management，the Second Hospital of Jilin University，Changchun 130041，China）

OBJCETIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in medication reconciliation.METHODS：Totally 200 inpatients admitted or transferred to nephrology department of our hospital during Aug.-Oct.2015 were selected.Within 48 h after admission，1-year medication history were collected by reviewing electronic medical records，consultation，querying self-prepared drugs and medical history；and then medication reconciliation was conducted by clinical pharmacists.RESULTS：Among drug lists collected by clinical pharmacists，there were 987 kinds of drugs，but only 9.63%（95 kinds）drugs were recorded in the medical records.There were 5 cases of ADR in total，and only 40.00%of them（2 cases）were recorded in the medical records.Among 200 patients，medication reconciliation was needed in 45 cases with reconciliation rate of 22.50%.Among 492 medical orders of 200 patients，medication errors were found in 103 medical orders；the number of medication errors per case was（2.3±1.8），mainly including wrong dose，repeated medication，wrong solvent，drug interactions；the potential risk degree was mainly degree 1（53 orders，51.46%）.Among 103 medication reconciliation orders，main plans were drug withdrawal（78 cases，75.73%），followed by drug change（17 cases，16.50%）and drug supplement（8 cases，7.77%）.A total of 90 reconciled medical orders were adopted by physicians，with success rate of 87.38%.CONCLUSIONS：Compared with physicians，clinical pharmacists can obtain more detailed and accurate drug list.It can reduce medication error and guarantee the safety of drug use to maximum extent that clinical pharmacists conduct medication reconciliation.

Clinical pharmacist；Chronic renal insufficiency；Medication reconciliation；Pharmacy practice

R983

A文章編號1001-0408（2017）14-2002-04

2016-05-24

2016-11-04）

＊主管護師，碩士。研究方向：腎病內科護理管理。電話：0431-88796202。E-mail：215082727@sina.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0431-88796601。E-mail：317545778@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.37