腹腔鏡卵巢打孔聯(lián)合經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術治療難治性多囊卵巢綜合征的療效觀察*

宋雪凌 馬彩虹 李 蓉 楊 蕊 張佳佳 楊 碩 楊 艷 盧翠玲 喬 杰

(北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，北京 100083)

·臨床論著·

腹腔鏡卵巢打孔聯(lián)合經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術治療難治性多囊卵巢綜合征的療效觀察*

宋雪凌 馬彩虹 李 蓉 楊 蕊 張佳佳 楊 碩 楊 艷 盧翠玲 喬 杰**

(北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，北京 100083)

目的 評估難治性多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)行腹腔鏡卵巢打孔(laparoscopic ovarian drilling,LOD)聯(lián)合經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術(immature follicle aspiration,IMFA)的療效。 方法 2014年9月～2016年7月，共納入擬行LOD的難治性PCOS 124例。術前依據(jù)患者的意愿，愿意LOD術中同時行IMFA獲取未成熟卵者行LOD+IMFA手術，共83例，不愿意同時獲卵者僅行LOD手術，共41例。比較2組性激素水平包括促黃體生成素(LH)、雄烯二酮(A)、游離雄激素指數(shù)(FAI)、抗繆勒管激素(AMH)等。隨訪6～12個月，觀察自然排卵恢復、促排卵治療效果及妊娠情況。 結果2組術后第1次月經(jīng)期LH、A、AMH均比術前顯著下降(P<0.05)，2組之間比較差異無顯著性(P>0.05)?；謴妥匀慌怕训谋壤齃OD+IMFA組39.8%(33/83)，LOD組34.1%(14/41)，2組差異無顯著性(χ2=0.367，P=0.544)。對未恢復排卵者進行促排卵治療，LOD+IMFA組排卵率[78.0%(39/50)]顯著高于LOD組[37.0%(10/27)，χ2=12.713，P=0.000]。2組臨床妊娠率差異無顯著性[44.6%(29/65) vs. 32.3%(10/31)，χ2=1.329，P=0.249]。LOD+IMFA組98.8%(82/83)獲得成熟卵。 結論 LOD+IMFA治療難治性PCOS安全有效，術中同時獲得未成熟卵為患者進行生育力儲備。

多囊卵巢綜合征； 卵巢打孔術； 未成熟卵穿刺術

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一組以高雄激素血癥、無排卵及卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鞯募膊?，是無排卵性不孕的最常見病因。首選治療藥物是枸櫞酸氯米芬(clomiphene citrate，CC)，排卵率80%，但仍有20%的患者對CC耐藥[1]。芳香化酶抑制劑如來曲唑(letrozole，LE)或聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，hMG)促排卵對CC耐藥的PCOS治療效果相似[2,3]。多周期促排卵治療無優(yōu)勢卵泡生長者可診斷為難治性PCOS[4]。腹腔鏡卵巢打孔術(laparoscopic ovarian drilling,LOD)作為難治性PCOS的二線治療方式已經(jīng)開展了30余年，術后排卵率升高，對促排卵藥物的敏感性增加，可以得到較好的臨床妊娠率[5]，但部分患者術后仍無排卵或CC耐藥，治療效果隨著術后時間的延長逐漸降低[6]。

近年來，對難治性PCOS行經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術(immature follicle aspiration,IMFA)收到一定的效果[7]，但該方法不能同時對盆腔環(huán)境及輸卵管功能狀態(tài)進行評估。故我們將兩種術式聯(lián)合在一起進行前瞻性研究，在LOD術中穿刺未成熟卵泡，與單純LOD進行比較，觀察2組治療效果，期望能為難治性PCOS找到一種新的治療方式。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隊列研究，得到北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學倫理委員會批準(批文號2014S2004)，并由患者及家屬簽署知情同意書。

病例選擇標準：2014年9月～2016年7月在我中心就診的PCOS合并不孕癥患者中，存在多周期促排卵治療無卵泡生長，除外合并其他內分泌疾病、雙側輸卵管梗阻以及因男方因素要求體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕者。

依據(jù)患者的意愿，愿意術中同時行IMFA獲取未成熟卵者先經(jīng)陰道超聲引導未成熟卵泡穿刺抽吸，再行LOD手術，共83例(LOD+IMFA組)，不愿意同時獲卵者僅行LOD，共41例(LOD組)。

術前行血清性激素檢查，包括促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雄烯二酮(androstenedione，A)、游離雄激素指數(shù)(free androgen index，F(xiàn)AI)、抗繆勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)；做糖耐量試驗及胰島素釋放試驗，檢測胰島素及血糖水平，依據(jù)1999年WHO的診斷標準[8]診斷2型糖尿病，計算胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型(HOMA-IR)，HOMA-IR>2.5診斷胰島素抵抗(insulin resistance,IR)；做陰道超聲檢查，計量雙側卵巢竇卵泡數(shù)量；依據(jù)中國成年人超重和肥胖癥預防控制指南[9]，BMI≥28診斷為肥胖；根據(jù)2003年歐洲人類生殖和胚胎學會與美國生殖醫(yī)學學會(ESHER/ASRM)在鹿特丹制定的診斷標準[10]進行PCOS分型。

2組一般資料見表1，2組年齡，不孕類型和時限，是否存在胰島素抵抗、糖尿病，基礎竇卵泡數(shù)量，LH/FSH比值，A水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，LOD+IMFA組合并肥胖多于LOD組(LOD+IMFA組肥胖16例，其中12例BMI 28～30，4例BMI 30～35，LOD組肥胖2例，BMI分別為29.38、32.85)，LOD+IMFA組術前AMH、FAI高于LOD組(P<0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

手術于月經(jīng)干凈后3～7天施行。雙腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。膀胱截石位，建立氣腹，臍部做10 mm切口，置鏡，左、右下腹共做2～3個操作孔。LOD組行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查，輸卵管通液，雙側卵巢打孔，并治療發(fā)現(xiàn)的盆腔疾病如子宮內膜異位癥等。打孔針選用德國STORZ公司單極電針，針尖直徑1 mm，打孔深度3～5 mm，功率30 W，電凝持續(xù)時間5 s[11]。避開卵巢門，于卵巢表面無血管區(qū)行穿刺電凝，依據(jù)卵巢體積及竇卵泡數(shù)于每側卵巢均勻打孔4～12個，計算打孔熱能，熱能(J)=打孔功率(W)×打孔持續(xù)時間(s)×打孔個數(shù)。充分盆腔沖洗，應用聚乳酸防粘連凝膠(瑞術康，河北瑞諾醫(yī)療器械股份有限公司，國械注準20153642193)噴涂在卵巢表面預防粘連處理。

LOD+IMFA組麻醉后先經(jīng)陰道超聲引導下未成熟卵泡穿刺抽吸，選取COOK公司19G取卵針，盡量吸空5～9 mm的所有卵泡，吸引負壓80～90 mm Hg。卵泡液交實驗室行未成熟卵體外培養(yǎng)。再行宮、腹腔鏡手術(同LOD組)。

1.3 觀察指標

術后第1次月經(jīng)的2～4天、術后6個月復查血清性激素水平。隨訪6～12個月，觀察恢復自發(fā)排卵情況(超聲監(jiān)測有優(yōu)勢卵泡發(fā)育并排卵確定為恢復排卵)。術后3個月均未監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡生長則進行促排卵治療。促排卵治療效果觀察標準：月經(jīng)第3天起應用CC 100 mg或LE 5 mg，酌情聯(lián)合HMG 75～150 IU誘導排卵，有優(yōu)勢卵泡發(fā)育判定為有效，6周期均無卵泡發(fā)育判定為無效。觀察術后的妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術情況

手術均順利，術中術后無并發(fā)癥發(fā)生，術后恢復良好。LOD+IMFA組與LOD組間對卵巢熱透損傷無差異[(2147.56±514.65) J vs.(2103.61±710.92)J，t=0.353，P=0.725]。2組術中發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內膜異位癥[10.8%(9/83) vs. 22.0%(9/41),χ2=2.729,P=0.099]和子宮內膜炎[9.6%(8/83)vs. 22.0%(9/41),χ2=3.517,P=0.061]差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 術后激素變化

2組術后第1次月經(jīng)期的血清LH、A、AMH水平均有顯著性下降，F(xiàn)AI的變化無顯著性。術后半年復查時受妊娠及治療用藥等因素影響，LOD+IMFA組18例完成檢測，AMH與A的水平相對保持平穩(wěn)，LH水平略有上升；LOD組11例復查，LH水平變化不大，AMH與A的水平略有下降，2組術后激素下降趨勢見圖1。通過廣義線性方程比較2組血清LH(F=1.798,P=0.199)、A(F=0.404,P=0.541)、AMH(F<0.001,P=0.996)、FAI(F=3.131,P=0.087)水平下降幅度差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 2組術前、術后第1次月經(jīng)和術后半年血清促黃體生成素(LH)、雄烯二酮(A)、抗繆勒管激素(AMH)、游離雄激素指數(shù)(FAI)水平變化

2.3 術后排卵及妊娠情況

LOD+IMFA組39.8%(33/83)恢復自主排卵，LOD組為34.1%(14/41)，2組無顯著性差異(χ2=0.367，P=0.544)。在未能恢復自主排卵的患者中，LOD+IMFA組促排卵治療有優(yōu)勢卵泡發(fā)育的百分比為78.0%(39/50)，高于LOD組[37.0%(10/27)，χ2=12.713，P=0.000]。

除術中發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端上舉、壺腹部憩室、壺腹部瘺等狀態(tài)未能堅持完成促排卵治療的20例，以及術中同時行子宮肌瘤剔除、子宮中隔切開未能及時試孕的8例，共有96例規(guī)律接受促排卵治療及自然周期監(jiān)測排卵。LOD+IMFA組臨床妊娠率高于LOD組，但差異無顯著性[44.6%(29/65) vs. 32.3%(10/31)，χ2=1.329，P=0.249]。

3 討論

3.1 2組之間存在的組間差異情況

本研究中術前LOD+IMFA組的AMH、FAI水平高于LOD組，肥胖的患者更多，兩組之間存在不均衡性，LOD+IMFA組卵巢竇卵泡的負荷與內分泌代謝異常比LOD組更嚴重。本研究為真實世界研究(Real Word Study，RWS)，非隨機對照臨床試驗(RCT)研究，分組由患者自主選擇，從而導致AMH、FAI與BMI未能實現(xiàn)組間均衡，但這更符合客觀實際，對臨床指導意義更大。

3.2 LOD+IMFA手術對血清LH、AMH、A、FAI的水平的影響

卵巢打孔術后患者內分泌狀態(tài)得到改善的具體作用機制還不清楚。本研究2組術后第1次月經(jīng)期LH的水平均有顯著下降，并維持到術后6個月，與以往的研究結果一致[1]。AMH由竇前卵泡及小竇卵泡分泌，能夠反映PCOS的嚴重程度[12]，PCOS患者血清AMH水平是正常婦女的2～3倍[13]。LOD+IMFA組術前AMH水平顯著高于LOD組，經(jīng)過手術，AMH水平下降程度與LOD組無差異，表明兩種術式聯(lián)合在一起對減少竇卵泡數(shù)量、降低卵巢負荷效果顯著。考慮原因可能為首先經(jīng)陰道穿刺超聲下可見到的小卵泡，抽吸掉含有高濃度雌激素的濾泡液，減少小卵泡的數(shù)量，再進行腹腔鏡卵巢皮質電凝打孔，進一步破壞卵巢表面可見的小卵泡，兩種方式破壞的小卵泡的位置不同，面積大于單用一種方式，起到疊加的效果，故LOD+IMFA組AMH水平可以有較大的降低。術后血清雄烯二酮水平顯著降低，但FAI作為診斷高雄激素血癥的敏感性指標，2組術前術后無明顯變化，組間也無差異，與以往的研究結果一致[1]?？赡芷涑瞬G酮水平影響，還受性激素結合球蛋白代謝的影響。本研究中，由于術后不斷有患者妊娠及異地等原因未能及時接受術后6個月的血性激素檢查，故這一時段的樣本量偏少，在后期研究中我們會繼續(xù)擴大樣本量并且延長隨訪時間來補充數(shù)據(jù)，希望可以進一步觀測各激素水平的變化。

3.3 LOD+IMFA手術對患者術后排卵及妊娠的影響

本研究2組術后對促排卵藥物治療的敏感性存在差異，未能恢復自主排卵的患者中，LOD+IMFA組促排卵治療有優(yōu)勢卵泡發(fā)育的百分比高于LOD組[78.0% vs. 37.0%，P=0.000]，考慮可能與LOD和IMFA不同機制聯(lián)合作用有關。首先，卵泡的發(fā)育和成熟包括卵泡的募集、選擇和優(yōu)勢化。PCOS患者卵泡選擇發(fā)生障礙與高雄激素血癥有直接關系，高雄激素血癥導致卵巢基質增生并加速卵泡閉鎖[14]。經(jīng)陰道穿刺抽吸未成熟卵泡的卵泡液，破壞其顆粒細胞功能，暫時減少雄激素的合成，同時，LOD破壞卵泡膜和間質細胞，雄激素水平進一步降低，外周轉化的雌酮降低，反饋調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，有利于恢復卵泡的募集。2組血清A水平術后明顯下降，并且保持到術后半年，未恢復至術前水平。其次，卵泡及卵母細胞發(fā)育需要卵巢整體的微環(huán)境協(xié)調。其中胰島素樣生長因子系統(tǒng)中IGF-1、IGF-2、表皮生長因子、白介素、AMH、卵細胞成熟抑制因子等都起到重要作用。穿刺抽吸小卵泡液清除了存在于小卵泡液體中的卵母細胞成熟抑制因子，減少對卵泡生長發(fā)育的抑制，有利于卵泡的選擇和優(yōu)化[15]。AMH是FSH的局部作用抑制劑，LOD+IMFA手術后AMH水平顯著下降，F(xiàn)SH受到的抑制作用降低，可能是患者術后對促排卵藥物更為敏感的原因。

受樣本量的影響，雖然暫時2組之間妊娠率沒有差異，但LOD+IMFA組促排卵治療效果好，表現(xiàn)出了較高的自然妊娠比例，可能擴大樣本量并且延長隨訪時間后會得到更好的臨床妊娠率。

3.4 創(chuàng)新性與展望

LOD及經(jīng)陰道IMFA都已經(jīng)在臨床中應用多年，兩者聯(lián)合應用國內外未見報道。我們的研究顯示這種聯(lián)合治療的手術方法不但能改善難治性PCOS的排卵情況、提高對促排卵藥物的敏感性，還能全面檢查盆腔各生殖器官的功能狀態(tài)，并且在以往被丟棄的穿刺液中找到未成熟卵(每位患者的平均獲卵數(shù)為15個)，為患者今后接受輔助生育治療減少了花費，為PCOS患者的治療開辟了一條新的途徑。

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(修回日期：2017-02-13)

(責任編輯：王惠群)

Effects of Laparoscopic Ovarian Drilling Combined with Transvaginal Immature Follicle Aspiration on Refractory Polycystic Ovary Syndrome

SongXueling,MaCaihong,LiRong,etal.

CenterofReproductiveMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:QiaoJie,E-mail:jie.qiao@263.net

Objective To observe the changes and effects of laparoscopic ovarian drilling (LOD) combined with transvaginal immature follicle aspiration (IMFA) on patients with refractory polycystic ovary syndrome (PCOS). Methods A total of 124 patients with refractory PCOS from September 2014 to July 2016 were recruited in this study. According to patients’ consents prior to the surgery, 83 patients who preferred to receive ultrasound guided IMFA followed by LOD were enrolled in LOD+IMFA group, while 41 patients who refused to take IMFA were recruited into the LOD group, receiving laparoscopy and ovarian drilling only. Serum hormone levels, including luteinizing hormone (LH), androstenedione (A), free androgen index (FAI) and anti-mullerian hormone (AMH), were evaluated before surgeries. In the following 6-12 months, spontaneous resumption of menstruation, ovulation-stimulation treatment effects, and pregnancy rates were monitored in the two groups. Results Serum levels of LH, A, AMH in both groups were decreased significantly after surgeries compared to the levels before surgeries(P<0.05), and no significant differences were found between the two groups(P>0.05). There was no significant difference in the rates of resumption of menstruation between the two groups [39.8% (33/83) in LOD+IMFA group, and 34.1% (14/41) in LOD group, respectively,χ2=0.367,P=0.544]. However, after ovulation induction treatment, the ovulation rate in LOD+IMFA group [78.0% (39/50)] was significantly higher than that in LOD group [37.0% (10/27),χ2=12.713,P=0.000]. The pregnancy rate had no significant difference between the two groups [44.6% (29/65) vs. 32.3% (10/31),χ2=1.329,P=0.249]. In LOD+IMFA group, 98.8% (82/83) patients acquired mature oocytes. Conclusions LOD+IMFA treatment for refractory PCOS is safe and efficient. The immature oocytes obtained in the surgery can be stored for patients’ fertility preservation.

Polycystic ovary syndrome; Ovarian drilling; Immature follicle aspiration

國家自然科學基金海外及港澳合作基金(31429004)；院內臨床重點支持項目(Y67437-10)

A

1009-6604(2017)05-0388-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.002

2017-02-03)

** 通訊作者，E-mail：jie.qiao@263.net