糖尿病足的介入治療

文/中日醫(yī)院心臟血管外科主任醫(yī)師 劉 鵬 朱 爽 圖片提供/壹 圖

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也越來(lái)越高。糖尿病的嚴(yán)重性不僅在糖尿病本身，更在于其并發(fā)癥，糖尿病足就是其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。糖尿病下肢缺血比單純動(dòng)脈硬化更易導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織的潰瘍或者壞疽，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和治愈率低的特征，一直是臨床治療的難題。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患者的人數(shù)為1.14億，在這1.14億人中糖尿病足的患病率是4%～10%，其中19%的患者將面臨截肢，而一半以上的糖尿病足患者截肢之前沒(méi)有嘗試過(guò)血運(yùn)重建治療。

什么是糖尿病足

如果把血管比喻成水管，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，他們下肢的水管容易阻塞，導(dǎo)致下肢缺血，引發(fā)病變。踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下部分發(fā)生神經(jīng)異常和不同程度的與血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞即為糖尿病足。

糖尿病足的分級(jí)

糖尿病足的嚴(yán)重程度一般采用Wagner分級(jí)。0級(jí)，有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但目前無(wú)潰瘍；1級(jí)，潰瘍表淺，無(wú)感染；2級(jí)，較深的潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；3級(jí)，深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)，局限性壞疽；5級(jí)，全足壞疽。

糖尿病足的危險(xiǎn)因素

2.長(zhǎng)期血糖控制不佳。

3.穿不舒適的鞋襪，足衛(wèi)生保健差。

4.有足潰瘍的既往史。

5.有神經(jīng)病變的癥狀，如足的麻木，感覺(jué)、觸覺(jué)或痛覺(jué)的減退或消失，以及缺血性血管病變?nèi)缦轮弁椿虬l(fā)涼等。

6.神經(jīng)病變的體征，如足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點(diǎn)的皮膚增厚；周?chē)懿∽兊捏w征，如足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮。

7.有糖尿病的其他慢性并發(fā)癥，如腎功能不全、視網(wǎng)膜病變等。

8.有先天嚴(yán)重的足畸形。

9.其他危險(xiǎn)因素，如視力下降，影響足功能的骨科問(wèn)題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎等。

以上意定代理人制度中的大多數(shù)(“代理人”、受委任人、被指任為總管或者船長(zhǎng)的人、被指任的“代理人”、處于家父權(quán)力之下的人、自由并且不受制于家父權(quán)的家內(nèi)人，例如友人、門(mén)客與受雇工)依舊留存于優(yōu)士丁尼法典中。然而，法典編纂者開(kāi)始朝著簡(jiǎn)化以及體系合理化方向努力。

10.個(gè)人因素，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、老年或獨(dú)自生活、拒絕治療和護(hù)理、吸煙、酗酒等。

11.糖尿病診斷延誤。

糖尿病足的自查

早期發(fā)現(xiàn)是否合并下肢血管病變，可采取檢查足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的方法。

1.足背動(dòng)脈：足背動(dòng)脈位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線(xiàn)上位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間，以雙手食指施加相同壓力，力量適中，尋找并感知兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，如果搏動(dòng)明顯減弱或消失為異常。

2.脛后動(dòng)脈：位于內(nèi)踝后方，觸診手法同足背動(dòng)脈。

糖尿病足的介入治療

當(dāng)前隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，介入治療在糖尿病足治療方面的運(yùn)用給許多患者帶來(lái)了新的希望。介入腔內(nèi)治療技術(shù)是比較常見(jiàn)的手段，是避免截肢甚至死亡的重要手段之一。介入治療包括球囊擴(kuò)張和支架植入，因其具有出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于年老體弱、并發(fā)癥較多、不能耐受血管搭橋術(shù)或存在手術(shù)禁忌的患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)。特別是近年來(lái)由于新材料和新技術(shù)的不斷開(kāi)發(fā)，小直徑長(zhǎng)的順應(yīng)性球囊的問(wèn)世使具有微創(chuàng)、安全、可重復(fù)操作的介入技術(shù)在糖尿病外周血管病變的治療上發(fā)揮了重要作用，尤其是膝下動(dòng)脈病變，通過(guò)介入的方法使患者的癥狀緩解，感染易于控制，并且最大限度地保全肢體或者降低截肢平面。

患者入院后完善各項(xiàng)檢查，行CT血管成像(CTA)檢查評(píng)估病變血管的情況，各項(xiàng)指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)后則可以進(jìn)行腔內(nèi)介入治療。一般在局麻下穿刺同側(cè)或?qū)?cè)腹股溝區(qū)的股動(dòng)脈，插入導(dǎo)管通過(guò)造影顯示狹窄或閉塞的部位，通過(guò)球囊擴(kuò)張和或支架植入開(kāi)通狹窄或閉塞的血管，重新建立血液循環(huán)，為缺血的足部重新供血。

糖尿病患者由于其糖類(lèi)及脂質(zhì)代謝紊亂，介入術(shù)后難免發(fā)生重建的血管彈性回縮、再狹窄，所以術(shù)后的復(fù)查極為重要。一般情況下，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年定期復(fù)查，可以通過(guò)患者的癥狀、測(cè)量踝肱指數(shù)(ABI)、血管彩超及CTA判斷，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)。

糖尿病足介入術(shù)后的護(hù)理

1.積極治療原發(fā)病，即控制血糖。采用飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、精神療法、藥物療法(口服降糖藥或胰島素治療)，使空腹血糖控制在5～7毫摩爾/升。

2.為防止重建的血管早期發(fā)生再狹窄，介入術(shù)后需要口服藥物及皮下注射抗血小板藥物治療。另外可以應(yīng)用活血、促纖溶、擴(kuò)張血管的藥物，改善血液循環(huán)和微循環(huán)。還可以配合適當(dāng)?shù)耐庥盟幐纳苹贾陌Y狀。藥物治療是糖尿病肢體血管病變的重要治療方法。

3.足部潰瘍壞死的患者，除了積極控制血糖和抗感染外，還要配合無(wú)菌換藥防治感染。感染控制后，瘡面壞死組織較多者需去除腐爛壞死組織，后期選用促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、加速瘡面愈合的外用藥物。

4.患者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到保護(hù)肢體的重要性，避免一切損傷因素，注意肢體保暖，避免外傷，穿寬松舒適的鞋襪等。同時(shí)戒除不良的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒等

糖尿病足全身性危險(xiǎn)因素的預(yù)防

全身性危險(xiǎn)因素的預(yù)防中，最為重要的一環(huán)仍舊是控制好血糖。

1.限制飲食服用降糖藥物不能替代一切生活注意事項(xiàng)，不可放松飲食限制；控制主食米、面等碳水化合物，不宜以肉類(lèi)進(jìn)行補(bǔ)償，不可隨意進(jìn)食紅薯、馬鈴薯等；飲食規(guī)律，一餐未進(jìn)食下一餐也不可大量進(jìn)食。

2.注重運(yùn)動(dòng)效果運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要真正達(dá)到鍛煉目的；如果合并某些疾病如心腦血管、眼底疾病等不能運(yùn)動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)量不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)通過(guò)飲食、藥物來(lái)進(jìn)行調(diào)整。

3.避免情緒波動(dòng)避免因血糖控制不穩(wěn)、家庭等方面導(dǎo)致心情不暢、情緒波動(dòng)，引起血糖波動(dòng)；避免因糖尿病足恐懼截肢而影響生活，避免長(zhǎng)期憂(yōu)郁。

4.遵守醫(yī)囑按時(shí)服藥不因任何事情而漏服降糖藥物，嚴(yán)格按進(jìn)餐時(shí)序服藥。口服降糖藥物療效不佳時(shí)，及時(shí)開(kāi)始胰島素治療。隨著病程延長(zhǎng)，胰島細(xì)胞受損越來(lái)越重，其功能逐漸衰退，單靠口服降糖藥已經(jīng)不能促進(jìn)胰島素分泌或外周利用，需配合或改用胰島素治療，必要時(shí)啟用胰島素泵治療。

5.預(yù)防和控制感染糖尿病患者容易合并多種感染，如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染、糖尿病足潰瘍感染等。感染與血糖之間相互影響，血糖越高感染越難控制；感染越嚴(yán)重，血糖也越高。一旦經(jīng)醫(yī)生確診有感染發(fā)生，應(yīng)該遵醫(yī)囑盡快使用適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療。