強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督工作實證研究

王榮華+宋遠勝

摘要：對依法不負刑事責任的精神病人進行強制醫(yī)療，是修改后刑事訴訟法新規(guī)定的公檢法三機關分工負責的一項特別刑事制度。由于山東省至今無公安部門管理的強制醫(yī)療所，造成強制醫(yī)療制度不能很好的貫徹落實，在執(zhí)行主體和經(jīng)費不規(guī)范的情況下，檢察監(jiān)督不同程度存在監(jiān)督不到位的現(xiàn)象。急需按照有關規(guī)定成立適格的強制醫(yī)療執(zhí)行主體，迫切需要經(jīng)費保障，完善執(zhí)行及監(jiān)督工作的相關制度，以確保這一制度真正有效地得到貫徹和落實。

關鍵詞：強制醫(yī)療執(zhí)行 檢察監(jiān)督

對依法不負刑事責任的精神病人強制醫(yī)療（以下簡稱強療），是修改后刑事訴訟法賦予公檢法分工負責的一項特別刑事制度，強療執(zhí)行及監(jiān)督，事關安全穩(wěn)定和平安建設。被強療人多系暴力殺人、嚴重危害社會的人員，對其疏于管理，再次危害社會的可能性極大。強療執(zhí)行監(jiān)督是檢察機關刑事執(zhí)行檢察“三大”監(jiān)督之一。為全面掌握該制度實施四年來的情況，山東省人民檢察院組織了專項調研?？偟目磥恚诟骷夵h委領導下，通過職能機關配合，執(zhí)行情況基本是好的，在預防被強療人重新危害社會，促進平安建設等發(fā)揮了作用。但存在的問題也不容忽視，應當引起領導和有關機關高度重視，采取有效措施，研究解決，確保這一制度依法、規(guī)范執(zhí)行。

一、主要情況及特點

據(jù)統(tǒng)計，2013年至2016年，山東省檢察機關審查公安機關移送強療案件，向法院提出申請196件，法院作出強療決定179件，其中，正在執(zhí)行的163件，解除的16件。從強療的執(zhí)行及監(jiān)督看，主要特點：

一是案件呈逐年上升趨勢。檢察機關提出申請的196人中，2013年48人，占24.4%；2014年66人，占33.6%，同比上升37.5%；2015年則82人，占41.8%，同比上升24.2%。其中，2015年比2013年增多34人，上升達70.8%。

二是人口多、經(jīng)濟發(fā)達的地域發(fā)案率高。從山東省強療案分布看，與人口數(shù)量成正比。臨沂31件、濰坊18件、濟寧13件、聊城10件，四個市合計72件，占總數(shù)的36.7%；經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)強療案多，青島31件、濟南11件、威海10件、煙臺8件，四個市發(fā)案60件，占總數(shù)的30.6%。

三是暴力性犯罪數(shù)量多，且手段殘忍，突發(fā)性強，難以防范。被強療人實施的主要是嚴重危害人身、社會安全的暴力性犯罪。196案中，故意殺人、故意傷害就有176件，占89.7%。這些人發(fā)病時有嚴重幻覺和妄想，作案突發(fā)性強，破壞性、攻擊性、危險性大，手段兇暴殘忍。如東明縣的周某，懷疑其父加害他，用菜刀、鐵鍬等將其父殺死并肢解。

四是檢察機關不斷強化執(zhí)行監(jiān)督力度。三年來，山東省檢察機關開展強療執(zhí)行檢察110次，發(fā)現(xiàn)決定強療，卻因無錢醫(yī)治等在家“執(zhí)行”等違法18人次，向執(zhí)行機關提出意見，監(jiān)督收交有關醫(yī)院執(zhí)行，維護了社會穩(wěn)定。如濟陽縣周某，在濟南市歷城區(qū)打工時精神病復發(fā)，將工友打死，經(jīng)病鑒定為精神分裂癥，法院決定強療后，因無錢住院，被親屬領回家中，歷城區(qū)檢察院發(fā)現(xiàn)周家中僅有一位體弱多病80多歲的老父親，根本無力管控周某，其有再次危害社會的可能性，及時協(xié)調有關機關解決費用，將周某收交歷城區(qū)精神病醫(yī)院強療，及時消除了安全隱患。

二、主要問題及原因

山東省實施強制醫(yī)療制度三年來，成績是主要的，但暴露的問題集中，矛盾突出，基層呼聲高，普遍反映被強療人是突出的社會不安定因素，全省落實強療制度亟待加強和規(guī)范。存在的主要問題有：

一是無規(guī)范的強療執(zhí)行主體。強制醫(yī)療所（原安康醫(yī)院）是強療的執(zhí)行主體，也是公安機關管轄的特殊監(jiān)管場所，既有醫(yī)療權又有執(zhí)法監(jiān)管權。截止2016年底，全國公安機關共有強制醫(yī)療所26個，分布在19個省、直轄市、自治區(qū)，其中省屬公安機關強制醫(yī)療所9個、市屬公安機關強制醫(yī)療所17個，山東省屬于13個無強療所的省份之一。因山東省無強療所，造成強療執(zhí)行及監(jiān)督的短板，成為制約山東省強療制度開展的關鍵。實踐中，山東省普遍將被強療人就近約束、執(zhí)行在當?shù)鼐癫♂t(yī)院或普通醫(yī)院的精神病科，有些還是私有性醫(yī)院。這些醫(yī)院無法律、政府明確授權執(zhí)行強療，僅有醫(yī)療權，無執(zhí)法監(jiān)管權，執(zhí)行主體明顯違法，弊端突出。其一，影響了約束、執(zhí)行效果。醫(yī)院無法定義務約束或收治被強療人，往往出于經(jīng)濟效益收治，當效益不能兌現(xiàn)時，醫(yī)治消極，甚至拒收。其二，約束、執(zhí)行的安全隱患大。少數(shù)明顯神志不清、有嚴重精神病史的涉案人，送看守所羈押時，被看守所拒收后，辦案機關便將其約束在醫(yī)院或家庭；多數(shù)人雖先羈押看守所，但當司法鑒定其不負刑事責任后，辦案機關撤案將其釋放，在移送檢察院申請和法院決定強療至少兩個月以上的法定時限內，公安機關便將其約束在有關醫(yī)院內。這些醫(yī)院，無專門隔離區(qū)和警察監(jiān)管，被強療人與普通精神病人混合管理，使醫(yī)務人員和同室病人對這些“命案在身”被強療人極為恐懼，難以防止再次危害行為。如被強療人張某，在平度市精神病防治院執(zhí)行時，病情突然暴發(fā)將醫(yī)生鼻骨打斷，嚴重影響了醫(yī)院的安全穩(wěn)定。其三，監(jiān)督難以開展，發(fā)生事故后無法追究責任。針對強療所，檢察院可派駐、巡回、巡視等檢察，監(jiān)督手段有糾正違法、立案偵查等。普通醫(yī)院無監(jiān)管執(zhí)法權，不是執(zhí)法主體和適格的檢察對象，發(fā)生被強療人被虐待或者殺人、自殺等事故后，檢察機關無法追究醫(yī)院的法律責任。

二是無規(guī)范的強療經(jīng)費保障。強療是一種國家司法活動，經(jīng)費應由財政承擔。據(jù)調查，強療費主要包括鑒定、醫(yī)藥、診斷、伙食、住宿費等，山東省被強療人在鄉(xiāng)、縣級醫(yī)院治療費約4000元/月左右，在市級以上醫(yī)院約6000-8000元/月左右。有的被強療人服藥周期長，一旦殺人有的需終生服藥。每年每人約需5.97萬元左右。山東省三年來強療179人，年平均60人，需醫(yī)療費約358.2萬元，如治療三年，約需1074.2萬元。當前，山東省財政無強療費預算開支，成為制約強療執(zhí)行的突出性問題。調查發(fā)現(xiàn)，被強療人入居民合作醫(yī)療的能報銷部分藥費，但剩余部分和未入醫(yī)療的，則無經(jīng)費來源，造成欠醫(yī)院費用嚴重。醫(yī)院不是慈善機構，不會免費醫(yī)治，有的醫(yī)院便拒絕收治，不得已收治后也是想方設法解決費用，或讓被強制醫(yī)療人家屬自擔，或讓辦案單位墊付，或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政、民政、殘聯(lián)、村居委會等聯(lián)合出資等，欠費仍不能解決，有的就干脆讓被強療人出院回家或送回公安機關，還有的甚至向前來監(jiān)督的檢察人員要醫(yī)療費用等。如日照東港區(qū)殺母的李某、濰坊市坊子區(qū)殺妻的鞠某，就是辦案機關墊付資金用完后被醫(yī)院送回家中。這些人具有殺人前科，一旦停藥發(fā)病很可能再次殺人、危害社會。

三是執(zhí)行和監(jiān)管、監(jiān)督不到位。法律規(guī)定，公安機關是強療的執(zhí)行機關，檢察機關是強療執(zhí)行的監(jiān)督機關。但在兩方面不同程度存在短板。在執(zhí)行方面，執(zhí)法監(jiān)管缺位。其一，異地執(zhí)行機關間不能有效銜接。如甲地犯罪到乙地跨市強療的，執(zhí)行機關內部未規(guī)定何地執(zhí)法監(jiān)管。實踐中，原辦案機關往往將被強療人送醫(yī)院后就不再監(jiān)管。其二，執(zhí)行機關內部究竟何部門負責強療執(zhí)行，不統(tǒng)一，不明確。有的負責的是原辦案的刑警部門，有的則是被強療人當?shù)嘏沙鏊械膮s又是法制部門。實踐中，刑警部門在司法鑒定涉案人不負刑事責任、撤案后，不愿再對強療案執(zhí)行監(jiān)管；當?shù)嘏沙鏊忠蛭崔k理原案，不愿摻合；法制部門頭緒多、人員少，更不愿參與。特別是誰負責，醫(yī)院向誰要錢，造成執(zhí)行機關將被強療人向醫(yī)院一送了之，由醫(yī)院“代行執(zhí)法監(jiān)管”的違法狀況。在監(jiān)督方面，其一，工作發(fā)展不平衡。有的執(zhí)行監(jiān)督部門三年來未開展這項監(jiān)督，調研前才臨時統(tǒng)計、復印有關材料；有的雖開展，但業(yè)務不熟，把無執(zhí)法權的醫(yī)院當成執(zhí)法機關監(jiān)督。其二，公檢法內部信息不暢，監(jiān)督滯后。有的執(zhí)行機關和被強療人家屬怕暴露強療人身份醫(yī)院拒收，予以隱瞞，監(jiān)督難度大。尤其是異地執(zhí)行的，問題更為突出。如日照、菏澤、青島等地將12名被強療人送濟寧執(zhí)行，是由送交地監(jiān)督還是由執(zhí)行地監(jiān)督，規(guī)定不明確。送交地因路途遠、不便監(jiān)督，執(zhí)行地卻因無信息通報，不能監(jiān)督。其三，執(zhí)行監(jiān)督困難多、風險高、壓力大。被強療人多系暴力嚴重、手段殘忍的人員，他們中因無錢醫(yī)治被送回家的，停止醫(yī)療后很可能再次病發(fā)危害社會，監(jiān)督部門為此長期高度緊張，壓力很大，有的為消除隱患，超出職責范圍，長期奔波、多方協(xié)調、想方設法“化緣”為其解決醫(yī)療費后，將其收交醫(yī)院執(zhí)行。

四是強療執(zhí)行解除難。經(jīng)與有關被強療人、醫(yī)生座談發(fā)現(xiàn)，被強療人經(jīng)一段時間住院治療后，按時服藥一般與常人無區(qū)別。有的醫(yī)生提出，經(jīng)醫(yī)學評估，根據(jù)具體病情，只要服藥依從性好，無明顯攻擊他人、自傷等風險，家中監(jiān)護能按時服藥，可以解除強療。還有的提出，須經(jīng)一定社會評估，其家有監(jiān)護條件，周圍群眾認可同意解除強療的，醫(yī)療機構、親屬可申請法院解除。但實踐中，法院對強療決定易，解除難。其一，解除強療診斷評估由普通醫(yī)院作出，還是需經(jīng)有資質的司法精神鑒定機構作出，如何把握達到無社會危害性標準，法律未規(guī)定，法院不敢解除。其二，提出解除申請難。醫(yī)院怕主動提出，有不給醫(yī)療、推脫責任之嫌不想提；被強療人親屬擔心其解除后，可能再次危害他人，不愿提；家中無監(jiān)護條件的，盡管療效好，也無人提，導致有的被強療人連續(xù)治療四年多，病情雖好轉，卻不能解除。

分析主要原因為：一是國家缺少對強療所的頂層設計，無統(tǒng)一硬性要求，全國各地強療執(zhí)行五花八門，有的在強療所執(zhí)行，有的是政府指定的醫(yī)院執(zhí)行，有的隨意選擇醫(yī)院執(zhí)行，有的則是在家執(zhí)行，安全隱患很大。山東省至今無規(guī)范的強制醫(yī)療所，雖然1997年山東省政府曾批復由濟寧市精神病防治院加掛“山東省安康醫(yī)院”牌子，承擔公安機關審批的精神病人的管治任務，但該醫(yī)院隸屬于衛(wèi)生部門，因體制、編制問題，2013年4月未被公安部確認為強制醫(yī)療所。同時，山東省執(zhí)行機關受編制限制，警力不足，難以從現(xiàn)有編制中調配專門的強制醫(yī)療執(zhí)法人員。二是強療經(jīng)費無財政預算。有的財政雖臨時撥款，但卻將強療人排除在外。如山東省某縣“平安建設”中排查出35名三級以上風險精神病人，固定一醫(yī)院治療，費用由財政承擔，但卻不含4名被強療人，理由是強療是國家行為，應由國家財政承擔，不應擠占地方經(jīng)費。被強療人家境多貧寒，有的長期流浪在外，每年300元的醫(yī)保費也交不起，醫(yī)保報銷無望；有的長期醫(yī)治花費大，負擔沉重；有的本就殺害的近親屬，家人憤恨不愿承擔；公安、民政、殘聯(lián)、基層組織等即使先期墊付，臨時救助也是杯水車薪。三是外部、內部缺少明確、具體的操作規(guī)程。公檢法機關及內部間缺少辦理強療的有效程序，相互間不能銜接，是導致缺位、短板的主要原因。去年，檢察機關雖印發(fā)《強制醫(yī)療檢察辦法》，卻是針對規(guī)范的強制醫(yī)療執(zhí)行主體的監(jiān)督，對不規(guī)范的執(zhí)行主體---普通醫(yī)院如何監(jiān)督，卻無規(guī)定，難以開展監(jiān)督。四是有關機關對強療病情鑒定、評估，相關標準、資質等缺少明確、具有可操作性的規(guī)定，導致符合解除條件的強療案件不能解除。

三、完善強療執(zhí)行及監(jiān)督的對策

強療工作事關人民群眾財產(chǎn)安全、平安山東建設和社會和諧穩(wěn)定，涉及國家責任、司法行為、社會問題，關系黨和政府形象。涉及公、檢、法，財政、衛(wèi)生、民政等部門，困難大，問題多，情況復雜，僅靠某一部門難以承擔。建議由黨委政法委員會牽頭，協(xié)調各職能部門，采取有效措施，切實研究解決存在的問題，消除社會隱患和不安定因素，為平安建設創(chuàng)造好的法治環(huán)境。

一是建議由國家政府機關頂層設計，在全國范圍內統(tǒng)一硬性要求建立規(guī)范的強療所。強制醫(yī)療所具有醫(yī)治、監(jiān)管、安保三方面作用，是特殊的監(jiān)管場所。建立規(guī)范的強療所，才能依法實現(xiàn)對強療案件的交付、執(zhí)行、醫(yī)治、解除、監(jiān)督等。全國許多省至今無強制醫(yī)療所，與經(jīng)濟社會發(fā)展和平安中國建設要求不適應。建議由國家政府機關頂層設計，統(tǒng)一硬性要求，盡快建立隸屬于公安機關管理的強制醫(yī)療所，確保強療案件的依法規(guī)范進行。

二是建議由地方政府統(tǒng)一指定強制醫(yī)療機構。在國家范圍內尚不能統(tǒng)一建立強制醫(yī)療所的情況下，國辦〔2013〕68號文件規(guī)定：“被人民法院決定強制醫(yī)療的精神病人，應當在公安機關強制醫(yī)療所（安康醫(yī)院）或者政府指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構執(zhí)行強制醫(yī)療。”“尚未建立強制醫(yī)療所的?。▍^(qū)、市）地方政府要抓緊指定至少一所精神衛(wèi)生醫(yī)療機構履行強制醫(yī)療職能”。山東省政府魯政字〔1997〕264號文件曾同意濟寧市精神病防治院承擔公安機關審批的精神病人管治任務，加掛“山東安康醫(yī)院”牌子。按照國辦文件規(guī)定，山東省濟寧市精神病防治院應為省政府指定的強療機構。簽于此文件未予落實，且是在國辦〔2013〕68號文件之前下發(fā)的，建議山東省政府責成有關部門核查后，重新下文指定該院為強療執(zhí)行機構，在不改變其現(xiàn)有體制、性質情況下，借助其醫(yī)療設施、專業(yè)技能、人才隊伍優(yōu)勢，劃出一座約有床位120個（以山東省每年60人，每人含約束和執(zhí)行兩階段，按2人次計算）的病房樓，按照強療所的監(jiān)管標準改建成專門執(zhí)行強療的機構。由公安機關派駐監(jiān)管人員執(zhí)法監(jiān)管，檢察機關派駐檢察室對執(zhí)行情況法律監(jiān)督。

三是建立規(guī)范的強療費用保障機制?！缎谭ā返?8條規(guī)定，精神病人在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。強療是一種國家行為，體現(xiàn)司法功能，費用應國家承擔。建議國家財政部門建立“專項基金和醫(yī)療保險為基礎，公益救助為輔助”的強療經(jīng)費保障機制。以國家財政撥款和醫(yī)保為主，民政、殘聯(lián)救助為輔的多渠道、綜合型的固定、規(guī)范的經(jīng)費保障機制。由國家財政部門設立專門的強療基金，單獨預算被強療人的醫(yī)治、監(jiān)管、給養(yǎng)、鑒定等經(jīng)費，對強療執(zhí)行案件，先由強療基金支付，加入醫(yī)保的，再定期按醫(yī)保規(guī)定報銷，未加入醫(yī)保的，由強療基金承擔。基金和醫(yī)保經(jīng)費不足的，由殘聯(lián)、民政予以救濟彌補。當?shù)鼗鶎咏M織要鼓勵引導精神病人及時參保和辦理殘疾證，對未參保和辦理殘疾手續(xù)的，可由強療機構代為辦理。

四是規(guī)范強療解除機制。其一，實行科學評估。強療解除條件是被醫(yī)療人“不具有人身危險性”。對此鑒定評估至關重要，建議采取“強療機構定期評估為常態(tài)、第三方鑒定機構評估為參考”科學評估機制。強療機構定期開展醫(yī)學評估，認為危險性消除的，邀請具備司法鑒定資質的第三方出具鑒定意見，比對后，決定是否向法院提出解除申請，確保程序公正、立場中立、結論準確。其二，及時提出解除申請。按照法律規(guī)定，被強制醫(yī)療人、其近親屬、強療機構均可提出解除申請。根據(jù)評估鑒定，被強療人病情好轉，無危險性，符合解除條件的，本人、近親屬，醫(yī)療機構應及時提出解除強療申請。其三，規(guī)范強療解除審理。法律規(guī)定審理強療案件，法院應組成合議庭，開庭審理。據(jù)此，解除原則上也應開庭審理，檢察人員出庭，鑒定人、法定代理人及社區(qū)有關人員到場。建議法院審理時應開展社會危險性調查、評估等，內容包括有無監(jiān)護人及監(jiān)護條件，能否維護后續(xù)治療，所在社區(qū)、村莊、受害人及家屬等是否同意對強療人解除等，調查評估報告可作為重要解除依據(jù)。

五是完善執(zhí)行和監(jiān)督機制。其一，建議公安機關明確職能部門為強療執(zhí)行部門，以便明確檢察機關的監(jiān)督對象。其二，完善信息通報、銜接機制。公安機關對涉案精神病人采取臨時保護性約束措施后，應及時向檢察機關執(zhí)檢部門通報；異地執(zhí)行的，當?shù)毓?、檢察機關應及時向執(zhí)行地相關機關通報；檢察機關收到法院強療決定書后，公訴部門應當日告知執(zhí)檢部門，并抄送決定書復印件，以便及時開展執(zhí)行監(jiān)督工作。