右冠狀動脈近端經皮冠狀動脈介入治療后致竇房結動脈閉塞并交界性逸搏心律1例△

萬進東，侯霽芯，蒲 靜，王沛堅，周 鵬

（成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內科，成都610500）

右冠狀動脈近端經皮冠狀動脈介入治療后致竇房結動脈閉塞并交界性逸搏心律1例△

萬進東，侯霽芯，蒲 靜，王沛堅，周 鵬

（成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內科，成都610500）

右冠狀動脈；經皮冠狀動脈介入治療；竇房結動脈閉塞

竇房結動脈閉塞缺血通常被認為是一種罕見的竇房結功能障礙的發(fā)病原因［1］。在右冠狀動脈近端經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療致竇房結動脈閉塞是一種較為少見的并發(fā)癥，由于竇房結動脈閉塞引起心律失常，目前報道不多。文獻報道的病例多為在竇房結動脈閉塞數天后可恢復竇性心律。本文所報道病例為右冠狀動脈近端PCI治療后致竇房結動脈閉塞并出現(xiàn)交界性逸搏心律，經積極處理后竇房結動脈成功再通，恢復竇性心律，以期為同行提供經驗教訓，減少類似情況的出現(xiàn)。

1 病例報告

患者女性，76歲，因勞力性胸悶痛不適1個月入院。入院前1個月開始出現(xiàn)勞累后胸悶，活動耐量下降，休息后或服用“速效救心丸”等可緩解，經當地社區(qū)醫(yī)院治療后無明顯緩解轉至我院。既往無吸煙、嗜酒，否認原發(fā)性高血壓（高血壓）、高脂血癥、糖尿病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓 136/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖：竇性心律，正常心電圖。檢驗：肝及腎功能、電解質、血脂、心肌酶等未見異常。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能2級。入院后為明確診斷，行冠狀動脈造影顯示：前降支中段彌漫性狹窄約60%～90%，回旋支近端、中段及遠端彌漫性狹窄約50%～75%，右冠狀動脈近端管狀狹窄約50%～85%。根據造影結果，建議行冠狀動脈介入治療，患者及家屬經商議后選擇介入手術治療。（1）前降支中段處理：穿刺右股動脈成功，置入6 F動脈鞘，沿鞘送入6 F JR 3.5指引導管至左冠狀動脈開口，沿指引導管送入BMW鋼絲，順利通過左冠狀動脈前降支重度狹窄段至遠端，送入3.0 mm×20.0 mm賽諾支架至狹窄處準確定位，予12個大氣壓（1 atm=101 kPa）釋放支架，退出球囊造影示支架貼壁良好，心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3級，退出球囊、鋼絲及指引導管，然后送入6 F JR 4.0指引導管至右冠狀動脈開口，沿指引導管送入BMW鋼絲，順利通過右冠狀動脈重度狹窄段至右冠狀動脈遠端，送入3.0 mm×23.0 mm雅培支架至狹窄處準確定位（圖1），予12個大氣壓釋放支架（圖2），退出球囊造影示支架貼壁良好，冠狀動脈血流TIMI 3級，但竇房結支閉塞（圖3），患者心率緩慢，出現(xiàn)交界性逸搏心律（圖4），立即給予阿托品靜脈注射后送入1.25 mm×15.00 mm的球囊進行擴張（圖5），竇房結支顯影（圖6），患者恢復竇性心律（圖7），退出球囊、鋼絲及指引導管。保留股動脈鞘，局部紗布包扎固定。結束手術，患者安返病房。

2 討論

竇房結的血供約58%由右冠狀動脈近端提供，左冠狀動脈回旋支近端約占28%［2］。竇房結動脈發(fā)自右冠狀動脈近端，是唯一向竇房結供血的動脈，它貫穿于竇房結中央，竇房結P細胞通過結締組織附著于竇房結動脈上，竇房結功能因此極易受到缺血影響，甚至有患者可能會被植入永久性心臟起搏器［1］。PCI可治療冠狀動脈重度狹窄或閉塞，然而，在進行PCI治療時，側分支，尤其是<2 mm的血管通常不受保護。本例患者在術前造影中已發(fā)現(xiàn)竇房結動脈開口存在顯著的狹窄，而PCI治療中由于斑塊的擠壓亦可能影響該動脈的血供，但術者還是忽視了對該動脈的保護從而導致緩慢性心律失常及交界性逸搏心律的出現(xiàn)。醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)并給予阿托品，立即以導絲穿過支架“網眼”送入球囊擴張，竇房結支顯影，竇房結動脈再通，竇房結供血恢復后心律亦轉為竇性心律，由于此為短暫缺血，故竇房結功能較快恢復。

圖1 送入支架準確定位

圖2 釋放支架

圖3 退出球囊造影

圖4 支架釋放后監(jiān)護儀記錄心電圖

圖5 竇房結支送入球囊擴張

圖6 竇房結支顯影

我們考慮本例竇房結動脈閉塞的原因可能有：（1）支架擴張時刺激了竇房結動脈的開口，從而引起了竇房結動脈痙攣性閉塞；（2）支架植入時擠壓到了血管狹窄處的斑塊，引起細小斑塊栓子脫落位移，阻塞了竇房結動脈［3］。

經驗教訓：對于行右冠狀動脈近端PCI治療的患者，我們需要特別注意對竇房結動脈的保護，較好的辦法可在支架植入前于竇房結支放置導絲，因支架放置后再穿“網眼”有一定的難度，尤其對于PCI治療經驗并不豐富的術者。術中應密切觀察患者心電監(jiān)護的變化，備好阿托品、硝酸甘油、異丙腎上腺素等急救藥品。避免不良事件的發(fā)生，術后應密切觀察患者心律（率），隨訪心電圖。

圖7 竇房結動脈開通后監(jiān)護儀記錄心電圖

［1］DEEPRASERTKUL P，THAKUR R K.Sinus arrest following right coronary artery stent implantation［J］.Int Arch Med，2012，5（1）：1-4.

［2］HARAKI T，HIRASE H，HODA S，et al.Sinus dysfunction after stent implantation in the right coronary artery immediately recovered after reflow in the sinus node artery［J］.Cardiovasc Interv Ther，2014，29（2）：173-176.

［3］NAKOU E S，SIMANTIRAKIS E N，KALLERGIS E M，et al. Long-standing sinus arrest due to the occlusion of sinus node artery during percutaneouscoronary intervention：Clinical implications and management［J］.Intern J Cardiol，2016，203：432-433.

541.7

：A

：1007-9688（2017）02-0218-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.24

2016-05-18）

北京力生心血管健康基金會領航基金項目（項目編號：LHJJ20157620）。

萬進東（1990-），男，在讀碩士研究生，研究方向為冠心病。

周鵬，E-mail：ap216g@163.com