軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶治療高血壓性小腦出血的療效

李文婷，陳勇軍，蔣福生，劉稀金

(南華大學附屬南華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 衡陽 421002 )

軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶治療高血壓性小腦出血的療效

李文婷，陳勇軍，蔣福生，劉稀金

(南華大學附屬南華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 衡陽 421002 )

目的 對比兩種微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合兩種溶栓藥治療高血壓性小腦出血的療效。方法 對我院住院的高血壓性小腦出血患者40例，采用兩種溶栓藥(阿替普酶、尿激酶)輔助兩種微創(chuàng)手術治療，隨機分為4組，每組10例，收集病例進行臨床資料統(tǒng)計分析。對4組治療前后血腫量、腦水腫量、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分變化及格拉斯哥預后分級(Glasgow Outcome Scale，GOS)、ADL巴氏指數(shù)(Barthel index，BI)評分變化進行對照分析。結(jié)果 軟通道1組在血腫清除率、NIHSS評分及BI評分變化方面較其他3組差異均有統(tǒng)計學意義。在GOS評分方面，軟通道1組僅較硬通道1組差異有統(tǒng)計學意義。住院時間方面，軟通道1組較硬通道兩組差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶液化引流術能提高小腦出血的救治率。

顱內(nèi)出血，高血壓性；血腫；外科手術，微創(chuàng)性；通道區(qū)；尿激酶型纖溶酶原激活物

高血壓性小腦出血常因所處后顱窩空間狹小，而對腦干及其發(fā)出的中后組顱神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，擠壓、堵塞四腦室而引起急性梗阻性腦積水，當顱內(nèi)壓增高時容易形成小腦扁桃體疝或枕骨大孔疝而引起呼吸、心跳驟停，病死率及致殘率上升。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性小腦出血具有麻醉要求難度低、操作簡便、患者痛苦少、病后康復快、費用低等優(yōu)勢，目前已廣泛應用于全國大型綜合性醫(yī)院，挽救了無數(shù)高血壓性腦出血患者的生命。軟、硬通道是微創(chuàng)血腫清除術的兩種常用術式，國內(nèi)的研究者現(xiàn)已充分證實：兩種通道的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療小腦出血均能達到理想的療效[1-3]。迄今為止尚無針對小腦出血進行兩種微創(chuàng)術式臨床效果的比較研究。此外，由于腦出血患者在發(fā)病早期顱內(nèi)血腫多為血凝塊，早期的血腫不易引流，故充分液化血腫是微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術中十分關鍵的一環(huán)。溶栓藥常在術中作為液化劑，國外已有多項研究[4-6]證實新型溶栓藥物阿替普酶能安全有效的溶解血腫并廣泛開展使用，但目前國內(nèi)仍主要以尿激酶[7]液化血腫， 兩種液化劑之間的療效對比報道也不多見。本研究旨在對軟、硬通道兩種微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶或尿激酶液化血腫治療高血壓性小腦出血的療效及安全性進行初步的探討。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 篩選高血壓性小腦出血患者納入本項研究。納入標準：年齡18～80歲，性別不限，頭顱CT明確為小腦出血且符合高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)診斷標準，出血量>10 ml，或血腫直徑>3.0 cm；環(huán)池、鞍上池或四腦室受壓，血腫破入四腦室、臨近中線結(jié)構(gòu)，伴隨急性腦積水；意識障礙進行性加重、格拉斯哥昏迷評分(GCS)持續(xù)下降>2分者。排除標準：外傷性腦出血、腫瘤性卒中、動靜脈畸形；腦干出血；已有腦疝形成；腦室明顯擴張需同時行側(cè)腦室前角穿刺引流；發(fā)病時間超過48小時；存有凝血功能障礙[凝血酶原時間(PT)>15秒，或者活化部分凝血活酶時間(APTT)>35秒]；嚴重心、肺、腎、肝功能異常者。

1.2 分組 根據(jù)治療方案不同分為軟通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶組(軟通道1組)；軟通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合尿激酶組(軟通道2組)；硬通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶組(硬通道1組)；硬通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合尿激酶組(硬通道2組)。

1.3 治療方法 微創(chuàng)手術[3-4]：經(jīng)眉聽線(EM線)頭顱 CT 掃描的圖像，以血腫最大平面作為穿刺平面， 采用CT引導標志物定位法定位穿刺點(避開靜脈竇及主要功能區(qū))。硬通道組采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針鉆顱，穿刺引流血腫；軟通道組采用一次性顱腦外硅膠引流管，置入血腫中心；兩組穿刺置入成功后均需緩慢抽吸血腫， 抽吸預計出血量的20%～40%，術后及時復查頭顱CT，確定穿刺針或硅膠引流管位置及是否有再出血情況，根據(jù)位置酌情調(diào)整置入深度。參考國內(nèi)外文獻[4-5，8]，尿激酶組以尿激酶 3 萬U/次，每日1～2次；阿替普酶組以阿替普酶 1～2 mg/次，每日1～2次；分別注入血腫腔內(nèi)液化血腫，待血腫引流充分后拔針或拔管。

1.4 觀察指標 血腫量(ml)：血腫最大層面長×寬×層厚/2。血腫清除率%=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%。水腫量(ml)：水腫血腫復合體量-血腫量。水腫變化率(%)=(術前水腫量-術后水腫量)/術前水腫量×100%。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分：NIHSS 評分變量=術前NIHSS評分-術后 1月NIHSS 評分。Barthel指數(shù)(BI)評分：BI評分變量=術后1月BI 評分-術前BI評分。格拉斯哥預后評分(GOS)：于患者術后治療30天后根據(jù)描述進行評估(表1)。拔管時間(天)：微創(chuàng)術至拔出血腫穿刺引流管所需時間。住院時間(天):患者入院到出院的時間。

表1 格拉斯哥預后評分

2 結(jié) 果

2.1 4組血腫量及血腫清除率比較 4組治療后血腫量均較術前有明顯變化(表2) ；血腫清除率的比較顯示:軟通道1組分別與其他3組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(表3)；說明軟通道1組治療方案在清除血腫方面具有優(yōu)越性。

2.2 4組水腫量及水腫清除率比較 4組患者治療前后水腫量相比,水腫量均明顯減少(表2)；水腫清除率的比較顯示:軟通道1組分別與其他3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(表3)；說明4組治療方案均可達到減輕腦水腫的目的，但軟通道1組治療方案并不具有優(yōu)勢。

2.3 4組NIHSS評分比較 4組患者治療前后NIHSS 評分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(表2)，各組間NIHSS評分變量的比較顯示:軟通道1組分別與其他3組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(表3)，說明4組治療方案均可改善小腦出血患者的神經(jīng)功能缺損，軟通道1組更有優(yōu)越性。硬通道2組與硬通道1組比較差異有統(tǒng)計學意義(表3)，說明采用阿替普酶較尿激酶液化血腫在硬通道微創(chuàng)治療中更有利于改善患者神經(jīng)功能缺損。

2.4 4組BI評分比較 4組治療前后BI評分比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(表2)；各組間BI評分變量的比 較顯示:軟通道1組分別與其他3組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(表3)，說明4組治療方案均可提高小腦出血患者的生活質(zhì)量，而軟通道1組較其他3組更有優(yōu)勢。

表2 4組手前術后各項指標比較

注：與術前比較，*P<0.01；與軟通道1組比較，△P<0.05，△△P<0.01；與硬通道2組比較，#P<0.05；##P<0.01

2.5 4組GOS評分比較 術后30天軟通道1組中GOS評分4分為9例，GOS評分3分為1例；軟通道2組和硬通道1組中GOS評分4分均為8例，GOS評分3分均為2例；硬通道2組中GOS評分4分為3例，GOS評分3分為7例。軟通道1組與硬通道2組比較差異具有統(tǒng)計學意義；其余兩組與硬通道2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(表3)，說明硬通道2組在改善預后方面無優(yōu)越性。

2.6 4組拔管時間比較 軟通道1組所需拔管時間最短(1.90±0.74)天, 但各組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(表3)，說明4組治療方案拔管時間上無明顯差異。

2.7 4組住院時間比較 軟通道1組所需住院時間最短(16.50±2.55)天,且較硬通道1組、硬通道2組差異均有統(tǒng)計學意義(表3),而軟通道2組與軟通道1組、硬通道1組與硬通道2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(表3),說明軟通道微創(chuàng)血腫清除術較硬通道微創(chuàng)清除術治療術后恢復快,住院時間短。

表3 4組治療后各項指標比較

注：與軟通道1組比較，*P<0.05，**P<0.01；與硬通道1組比較，△P<0.05；與硬通道2組比較，#P<0.05，##P<0.01

3 討 論

HICH是神經(jīng)科常見病， 保守估計中國每年有50～80萬人罹患該病[8]，高血壓性小腦出血占其中的10%～13%[1]。小腦出血是腦出血中的急危重癥，需要在短時間內(nèi)清除血腫達到后顱窩減壓、疏通腦脊液循環(huán)的作用，從而挽救患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。開顱手術因創(chuàng)傷大，麻醉要求高、術中易出血、術后易感染等原因，目前并不作為小腦出血患者首選的治療術式。

自1994年YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針問世以來，硬通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術已廣泛應用于全國基層以及大型綜合性醫(yī)院。隨后的2006年，王有志、衣瑛等設計的一次性使用顱腦外引流器開始作為軟通道推廣使用于顱內(nèi)血腫清除術。但微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術仍未得到國際性的開展，國內(nèi)外研究主要集中在幕上腦出血或腦室出血[9-13]，鮮有對小腦出血微創(chuàng)術的大樣本報道，本研究認為這是小腦出血解剖位置的特殊性所導致，因它不同于其他腦區(qū)的出血，準確穿刺有一定的難度。

本研究采用兩種溶栓藥(阿替普酶、尿激酶)輔助兩種微創(chuàng)手術治療，分別治療高血壓性小腦出血患者，對4組臨床數(shù)據(jù)進行比較，初步探討其臨床效果。通過對各項指標評估，無論軟通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶液化血腫、軟通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合尿激酶液化血腫，還是硬通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶液化血腫或聯(lián)合尿激酶液化血腫均可有效清除高血壓性小腦出血患者的血腫，減少腦水腫，改善患者的預后，縮短住院天數(shù)及節(jié)約醫(yī)療資源。但在4種方案中，軟通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶液化血腫的治療方案更具有優(yōu)越性。

該結(jié)論的得出與以下幾點有關：①微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術的成功重在精確的定位穿刺。相對于可以借助立體定向系統(tǒng)、神經(jīng)導航系統(tǒng)及將其整合的高科技機器人輔助定位系統(tǒng)而言，本研究采用CT引導標志物定位更加便捷易行，但同時也避免不了一定的定位偏差；小腦出血位于后顱窩，穿刺點位置偏移更容易損傷靜脈竇；軟通道的頓頭硅膠材質(zhì)軟管相對于較為鋒利的YL-1型穿刺針而言可將血管和腦組織分離且不易切割損傷血管，同時可根據(jù)術后的CT反饋及時調(diào)整顱內(nèi)軟管的引流方向，軟通道對彌補定位偏差較硬通道更具有優(yōu)勢。②小腦出血微創(chuàng)術的成功還離不開充分的引流。這牽涉到血腫液化效果、引流(穿刺)深度及穿刺平面的選擇等問題。尿激酶和阿替普酶作為液化劑均在液化血腫方面取得了不可否認的成績，而尿激酶對纖維蛋白的親和力較低，易引起纖溶亢進、導致再出血或血腫擴大；阿替普酶作為重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑，半衰期長，溶栓效果好。雖然早期也有關于阿替普酶作為液化劑可加重顱內(nèi)感染、破壞血腦屏障、增加血管源性腦水腫等不良報道，但近來國外的多項研究趨向認為阿替普酶作為液化劑安全可靠并在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術中推廣使用[4-6，14]。國內(nèi)的研究也顯示了阿替普酶較尿激酶在充分液化血腫、減少血腫量和水腫量上存有優(yōu)勢[15]。這些結(jié)果[4-6，14-15]均與本項研究的結(jié)果相一致。③大量幕上腦出血軟硬通道微創(chuàng)血腫清除術的比較研究[16-17]已顯示了軟通道的優(yōu)越性，當然根據(jù)幕上血腫具體部位及形狀的不同仍需靈活選擇微創(chuàng)術式。小腦位于幕下，后顱窩枕鱗部骨常為穿刺處，其表面不平坦，固定困難，軟通道一般需皮層縫合固定，而硬通道一般無外力輔助固定。特別是在一些意識不清、躁動不安的患者中硬通道的三通針體容易在患者仰臥時滑脫使得血腫引流不暢，或使針體向小腦深部移位損傷腦干。所以，軟通道因其本身的設計更適于小腦出血的微創(chuàng)治療，節(jié)約引流的時間，同時減少了因針體滑脫、移位而需再次手術的概率。④微創(chuàng)清除術的效果與很多影響因素有關，本研究嚴格按照納入標準及排除標準篩選患者，將手術時機定為48小時內(nèi)，因超早期(<6小時)微創(chuàng)手術仍存有爭議，本研究40列均無超早期微創(chuàng)手術實施。同時為了排除對本項研究的干擾，篩除了需要同時行側(cè)腦室穿刺引流術的小腦出血患者以及術后再出血需開顱手術的小腦出血患者。

本研究對軟、硬通道兩種微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶或尿激酶液化血腫治療高血壓性小腦出血的療效及安全性進行了初步的探討，認為軟通道微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合阿替普酶液化血腫是一種值得推廣的治療小腦出血方案。但本研究為單中心研究，仍存有樣本量偏小，評估指標簡單，預后觀測時間偏短等不足，將會在今后的研究中不斷完善。

[1] 高寧，夏鷹，金虎，等.立體定向鉆孔引流術治療自發(fā)高血壓小腦出血26例[J].海南醫(yī)學，2016，27(9):1509-1510.

[2] 吳振宏，歐陽強，梁儉孫.改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術治療小腦出血的可行性及安全性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5):110-112.

[3] 曾彪，闕清松，孫軍德.軟通道技術治療小腦出血臨床分析[J].吉林醫(yī)學，2016，37(3):671-672.

[4] Hanley DF，Lane K，McBee N，et al.Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised， multicentre， multiregion， placebo-controlled CLEAR III trial[J].Lancet，2017，389(10069):603-611.

[5] Muschelli J，Sweeney EM， Ullman NL，et al.PItcHPERFeCT: primary intracranial hemorrhage probability estimation using random forests on CT[J].Neuroimage Clin，2017，14:379-390.

[6] Fiorella D，Arthur A，Schafer S.Minimally invasive cone beam CT-guided evacuation of parenchymal and ventricular hemorrhage using the Apollo system: proof of concept in a cadaver model [J].J Neurointerv Surg，2015，7(8):569-573.

[7] 王衍廷，黃建睿，李慶民，等.立體定向引導血腫穿刺引流術聯(lián)合尿激酶治療中等量高血壓腦出血的療效[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，27(9):1509-1510.

[8] 胡長林，呂涌濤，李志超，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:84-110.

[9] 陳勇軍，蔣福生，張平，等.多方式微創(chuàng)穿刺手術治療幕上腦出血的臨床觀察[J].中南醫(yī)學科學雜志，2017，45(1):61-63.

[10] 楊金波，常萬民，張迎秋，等.腦出血123例臨床分析[J].河北醫(yī)科大學學報， 2006，27(5):418-419.

[11] 陳目光，謝宗義，羅旭，等.微創(chuàng)穿刺引流術聯(lián)合阿替普酶改善老年基底節(jié)區(qū)腦出血的預后[J].重慶醫(yī)科大學學報，2016，41(8):846-849.

[12] Li Z，Li Y， Xu F，et al.Minimal invasive puncture and drainage versus endoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage in basal ganglia[J]. Neuropsychiatr Dis Treat，2017，13:213-219.

[13] Kim JY，Bae HJ.Spontaneous intracerebral hemorrhage: management[J].J Stroke，2017，19(1):28-39.

[14] Mould WA， Carhuapoma JR， Muschelli J，et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema[J].Stroke，2013，44(3):627-634.

[15] 錢傳云，張瑋，王云徽，等.rt-PA在高血壓腦出血微創(chuàng)置管溶栓引流治療中的作用[J]. 中華急救醫(yī)學雜志，2006，15(8):718-720.

[16] 李玉輝，王美清，李東升，等.軟、硬通道微創(chuàng)穿刺引流術治療高血壓腦出血的效果比較[J].臨床誤診誤治，2013，26(3):95-98.

[17] 張龍，漆松濤，馮文峰，等.軟、硬通道微創(chuàng)手術治療慕上高血壓腦出血的對比分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38(8):4694-4672.

Soft-channel minimally invasive intracranial hematoma evacuation combined with alteplase on hypertensive cerebellar hemorrhage

Li Wenting， Chen Yongjun， Jiang Fusheng， Liu Xijin

Department of Neurology，Affiliated Nanhua Hospital， University of South China，Hengyang 421002，China

Li Wenting，Email: 1603838803@qq.com

Objective To compare the efficacy and safety of soft and hard channel minimally invasive hematoma evacuation combined with two thrombolytic drugs in treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage. Methods Forty patients with hypertensive cerebellar hemorrhage hospitalized in the hospital were enrolled. Two thrombolytic drugs (alteplase and urokinase) were used to assist two minimally invasive surgical therapies， the patients were randomized into four groups， each group 10 cases， and the cases were collected for clinical analysis. Hematoma volume and brain edema volume， the changes to the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)， the changes to Glasgow Outcome Scale (GOS)， and the changes to ADL Barthel Index (BI) of four groups were analyzed before and after treatment. Results The clearance of hematoma， NIHSS score and BI score in soft-channel 1 group were statistically significant compared with those in the other three groups. In GOS score， soft-channel 1 group was statistically different compared with only hard-channel 1 group. The length of hospital stay in soft-channel 1 group was statistically significant compared with that in two hard-channel groups. Conclusion The therapy can improve the remedy rate of cerebellar hemorrhage.

intracranial hemorrhage，hypertensive；hematoma; surgical procedure，minimally invasive; confined spaces; urokinase-type plasminogen activator

2016年衡陽市科學技術發(fā)展計劃項目(2016KS13)

李文婷，Email: 1603838803@qq.com

R544.1；R743.34

A

1004-583X(2017)05-0425-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.012

2017-01-12 編輯:武峪峰