彩色多普勒超聲篩查血栓形成在腫瘤患者PICC拔管中的初步觀察

張欣 朱玉欣 劉富德 劉朝興 尹欣欣

·論著·

彩色多普勒超聲篩查血栓形成在腫瘤患者PICC拔管中的初步觀察

張欣 朱玉欣 劉富德 劉朝興 尹欣欣

目的 探討在腫瘤患者PICC拔管前彩色多普勒超聲篩查無(wú)癥狀血栓形成的臨床價(jià)值。方法 選取治療結(jié)束正常拔管或非計(jì)劃意外拔管腫瘤患者資料，126例患者拔管前均給予彩色多普勒超聲檢查上肢靜脈血管的情況，觀察置管肢體血管血栓形成情況，記錄彩色多普勒超聲篩查顯像結(jié)果。結(jié)果 超聲篩查結(jié)果顯示，126例腫瘤患者18例血栓形成，血栓形成率為14.29%，其中有癥狀血栓4例，無(wú)癥狀血栓者14例；18例血栓形成的患者其中貴要靜脈血栓形成5例，肱靜脈血栓形成6例，鎖骨下靜脈血栓形成3例，肱靜脈至鎖骨下靜脈血栓形成4例，拔管過(guò)程中出現(xiàn)拔管困難3例。PICC相關(guān)性靜脈血栓的超聲聲像圖為靜脈管腔增寬，有實(shí)質(zhì)回聲，探頭加壓血管不能閉合或閉合不全，彩色多普勒顯像血流信號(hào)減少或消失。結(jié)論 彩色多普勒超聲能方便、快捷、無(wú)創(chuàng)地評(píng)價(jià)PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生，對(duì)于腫瘤患者拔管前血栓的篩查至關(guān)重要，值得推廣。

彩色多普勒超聲；篩查；血栓形成；PICC拔管；腫瘤患者

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)已成為常用的靜脈通道，被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療及營(yíng)養(yǎng)支持治療中，PICC相關(guān)深靜脈血栓是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于腫瘤患者存在明顯的高凝狀態(tài)，更容易形成血栓，文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈血栓脫落是導(dǎo)致肺栓塞的最主要原因[1]。靜脈血栓形成一般臨床表現(xiàn)為靜脈高壓、肢體疼痛及腫脹[2]。靜脈血栓形成目前的主要診斷手段是血管造影術(shù)及彩色多普勒超聲檢查，超聲因其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、不需要碘對(duì)比劑和無(wú)離子輻射等優(yōu)勢(shì)，是診斷靜脈血栓較理想的方法。拔管前后采用超聲篩查血栓的研究報(bào)道較少，本研究通過(guò)選取在我院撤出PICC的腫瘤患者資料，拔管前使用彩色多普勒超聲篩查，觀察無(wú)癥狀血栓形成超聲的表現(xiàn)，分析出現(xiàn)無(wú)癥狀血栓形成的幾率等數(shù)據(jù)，對(duì)彩色多普勒超聲在PICC相關(guān)血栓形成的價(jià)值進(jìn)行探討,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2016年6月住院或門(mén)診拔出PICC腫瘤患者126例，拔管原因治療結(jié)束計(jì)劃拔管或終止治療非計(jì)劃拔管，其中男62例，女64例；年齡18～84歲，中位年齡65歲；帶管時(shí)間62～306 d，平均帶管時(shí)間為(104.49±6.7)d。其中肺癌42例，消化道腫瘤45例(其中胃癌20例、結(jié)腸、直腸癌11例、食管癌8例、肝癌3例、膽囊癌2例、胰腺癌1例)，乳腺癌18例，卵巢癌8例，子宮內(nèi)膜癌5例，淋巴瘤6例，其他癌癥2例。PICC腫瘤患者126例均進(jìn)行了拔管前超聲篩查。

1.2 超聲檢查方法 采用Philips多功能彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10 MHz。取受檢者仰臥位，暴露頸、肩部和手臂，上肢外展。緊貼鎖骨下進(jìn)行鎖骨下靜脈長(zhǎng)軸切面的掃查，側(cè)動(dòng)探頭顯示PICC,從置管處沿靜脈走向向近心端用超聲追蹤檢查，沿著導(dǎo)管走向順行向外周追蹤至腋靜脈、肱靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，對(duì)上述靜脈進(jìn)行全程顯示，注意管腔內(nèi)導(dǎo)管的位置、大體走向、管壁光滑程度、置管部位有無(wú)被擠壓及有無(wú)血栓附著，觀察導(dǎo)管在血管內(nèi)有無(wú)規(guī)整的平行線回聲出現(xiàn)，血流的狀態(tài)、方向，同時(shí)檢測(cè)患者臂圍，觀察皮膚是否伴有紅腫或溫度升高等反應(yīng)，其中彩色多普勒顯像顯示靜脈內(nèi)血流狀態(tài)、方向，脈沖多普勒獲得血流參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察置管肢體血管有無(wú)血栓形成及血栓形成的靜脈部位情況，記錄拔管彩色多普勒超聲篩查顯像結(jié)果。其中深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)靜脈管腔內(nèi)血流信號(hào)減少或消失；(2)靜脈管腔壓迫不能閉合；(3)管腔內(nèi)有實(shí)性回聲或透聲差，附壁血栓形成；(4)血流頻譜失去期相性改變；(5)乏式反應(yīng)消失或減弱；(6)擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱[3]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果統(tǒng)計(jì) 126例需拔出PICC導(dǎo)管的腫瘤患者，拔管前給予彩色多普勒超聲篩查血栓形成情況，超聲篩查結(jié)果顯示，126例患者108例未查出血栓，18例有血栓形成，血栓形成率為14.29%；其中癥狀血栓4例，無(wú)癥狀血栓者14例。18例腫瘤患者血栓形成的部位為，淺靜脈5例(貴要靜脈)，深靜脈13例(其中6例肱靜脈，3例鎖骨下靜脈，4例肱靜脈至鎖骨下靜脈)；15例患者拔管順利，3例患者出現(xiàn)拔管困難，經(jīng)熱敷、調(diào)整體位后拔出導(dǎo)管。見(jiàn)表1、2。

表1 拔管前彩色多普勒超聲篩查血栓形成情況 例(%)

表2 血栓形成患者血栓發(fā)生靜脈部位 例(%)

2.2 彩色多普勒超聲篩查PICC聲像圖顯示 PICC正常聲像圖表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)長(zhǎng)條平行雙線狀中等回聲，與靜脈壁不平行，橫切而呈直徑不同的“環(huán)套環(huán)”征象。導(dǎo)管沿靜脈走行延伸，表面光滑，無(wú)異常回聲附著。彩色多普勒顯像示靜脈管腔內(nèi)血流充盈良好，導(dǎo)管的雙線狀等回聲可在彩色血流信號(hào)中浮現(xiàn)。PICC相關(guān)性靜脈血栓的超聲聲像圖為靜脈管腔增寬，其內(nèi)PICC周?chē)@著實(shí)質(zhì)回聲，完全栓塞時(shí)可充滿(mǎn)靜脈管腔，彩色多普勒顯像示不能顯示血流;不完全栓塞時(shí)實(shí)性回聲團(tuán)與靜脈壁分離，彩色多普勒顯像示為不規(guī)則血流迂曲通過(guò)，狹窄處呈現(xiàn)色彩倒錯(cuò)的彩色血流圖像，可能為速度范圍較低所導(dǎo)致。見(jiàn)圖1、2。

圖1 彩色血流信號(hào)中的導(dǎo)管的雙線狀等回聲

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道接受PICC置管腫瘤患者代管相關(guān)性血栓發(fā)生率明顯高于非腫瘤患者[4]。腫瘤患者自身疾病特點(diǎn)如血液呈高凝狀態(tài)、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和釋放促凝物質(zhì)、異常蛋白代謝所產(chǎn)生的副蛋白導(dǎo)致血液瘀滯[5]；化療藥物和刺激性藥物對(duì)血管內(nèi)膜細(xì)胞損傷，導(dǎo)管在血管內(nèi)的占位效應(yīng)改變局部靜脈的血流狀態(tài)，繼而發(fā)生凝血與纖溶的變化誘發(fā)血栓形成。有研究表明抗腫瘤治療如手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療以及中心靜脈置管是腫瘤患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)的獨(dú)立因素[6]。

圖2 PICC及附著血栓與靜脈壁分離，不規(guī)則血流迂曲通過(guò)

3.1 PICC相關(guān)血栓形成的后果 上肢靜脈血栓形成亦是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致肺血栓栓塞發(fā)生率占肺栓塞的36%～40%，病死率高達(dá)25%[7]。臨床上血栓形成的癥狀為肢體腫脹、壓痛、淺靜脈怒張，但有一部分患者血栓形成為隱匿性的，患者未訴不適。林斌等[8]研究拔管前給予彩超篩查，血栓形成的發(fā)生率為4.8%，包括有癥狀血栓和無(wú)癥狀血栓。高勇等[9]綜述文獻(xiàn)亦報(bào)道血栓形成幾率差異較大，有癥狀血栓形成在1.5%～38%；無(wú)癥狀血栓形成3.3%～58.6%。血栓形成后會(huì)因肢體活動(dòng)及拔管造成血栓脫落，栓子隨血流到達(dá)肺循環(huán)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果；血栓形成還亦使血管管腔變窄或血栓機(jī)化包裹導(dǎo)管造成拔管困難。

3.2 彩色多普勒超聲的在PICC中應(yīng)用優(yōu)勢(shì) 血栓形成的主要診斷手法為血管造影及彩色多普勒超聲，血管造影屬于有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用高昂；超聲診斷技術(shù)無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、快速診斷等優(yōu)勢(shì)，能及時(shí)快速發(fā)現(xiàn)血栓，已廣泛應(yīng)用于有癥狀血栓診斷及無(wú)癥狀血栓篩查中[10-14]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道PICC置管后不同時(shí)段給予超聲篩查無(wú)癥狀血栓發(fā)生率為9.35%。彩色多普勒超聲示PICC的位置及在血管內(nèi)的走行，可明確有無(wú)相關(guān)性靜脈血栓的形成[15-22]。PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓具有較特異的超聲聲像，靜脈管腔增粗，可見(jiàn)低回聲充填，探頭加壓血管腔不能閉合或閉合不全，彩色多普勒顯像示無(wú)血流信號(hào)或血流束變細(xì)。對(duì)于臨床懷疑肺栓塞的患者，彩色多普勒超聲還能觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能間接評(píng)估肺栓塞的可能性及嚴(yán)重程度[21,22]。另外，由于血栓形成的因素較復(fù)雜，不是所有的血栓形成臨床都有疼痛、肢體腫脹等明顯癥狀，多數(shù)血栓形成病例癥狀是隱匿性的，臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者置管后只是感覺(jué)肢體沉重感，超聲篩查發(fā)現(xiàn)血栓形成。本組臨床資料顯示126例拔出PICC腫瘤患者，超聲篩查出18例血栓形成，血栓形成率為14.29%。其中無(wú)癥狀血栓形成14例，4例患者有肢體沉重感主訴，無(wú)癥狀血栓形成率為11.11%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。有學(xué)者建議PICC置管后在不同階段給予超聲篩查，以其早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)規(guī)范治療，以消除血栓形成的后遺癥給患者帶來(lái)的危害[23-27]，但目前尚無(wú)最佳血栓篩查時(shí)間。

3.3 腫瘤患者拔管前篩查血栓形成后臨床處理 血栓分為新鮮血栓和機(jī)化血栓，新鮮血栓的特點(diǎn)為有臨床癥狀、會(huì)繁衍、易脫落。若超聲報(bào)告為新鮮血栓或腋靜脈以上深靜脈出現(xiàn)血栓，延緩拔管，應(yīng)用抗凝藥物7～10 d后再拔管；如為機(jī)化血栓或淺靜脈貴要靜脈血栓形成立即拔管。本研究篩查126例腫瘤患者，18例血栓形成，其中貴要靜脈血栓形成5例，當(dāng)天給予拔管，未出現(xiàn)拔管困難；13例為腋靜脈以上深靜脈血栓形成，均給予低分子抗凝治療7～10 d后，經(jīng)超聲復(fù)查10例血栓消失，給予拔管；3例超聲顯示管腔仍有血栓，給予拔管過(guò)程中有阻力，經(jīng)熱敷、調(diào)整體位后拔出導(dǎo)管?；颊甙喂芎笈P床觀察40 min，所有患者未出現(xiàn)栓塞癥狀。

總之，彩色多普勒超聲能顯示導(dǎo)管在血管中的狀態(tài)，明確有無(wú)脫落或血栓形成，是檢測(cè)PICC上肢靜脈并發(fā)癥發(fā)生、隨訪治療效果的首選檢查方式。對(duì)長(zhǎng)期留置PICC的腫瘤患者通過(guò)超聲篩查可以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀血栓，根據(jù)不同超聲表現(xiàn)采取不同的處理措施，彩色多普勒超聲可以用于拔管前的血栓篩查，從而降低PICC拔管的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的安全。當(dāng)然，本研究篩查病例數(shù)較少，篩查病例的選擇等，尚需臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.040

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究指令性課題(編號(hào)：20150166)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤二科

朱玉欣，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤二科；

E-mail:zyx196406@163.com

R 445.1

A

1002-7386(2017)10-1573-03

2016-11-10)