尿微量白蛋白水平與急性冠脈綜合征患者生存曲線關系的研究

王曉燕

·論著·

尿微量白蛋白水平與急性冠脈綜合征患者生存曲線關系的研究

王曉燕

目的 通過分析不同尿微量白蛋白水平急性冠脈綜合征(ACS)患者生存曲線的差異，來探討尿微量白蛋白對急性冠脈綜合征患者的預后價值。方法 急性冠脈綜合征患者共252例，根據(jù)患者24 h微量白蛋白尿(MAU)水平分為MAU陽性組(n=112)和MAU陰性組(n=140)。對2組患者臨床資料、冠脈造影、生存曲線進行對比。結果 2組患者在年齡、性別比、吸煙例數(shù)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MAU陽性組在糖尿病例數(shù)、既往心肌梗死例數(shù)、冠脈左主干病變、三支病變及院內(nèi)心力衰竭例數(shù)均高于MAU陰性組(P<0.05)。MAU陽性組患者觀察期限內(nèi)死亡人數(shù)20例，陰性組患者死亡人數(shù)14例，2組患者生存曲線分析，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 微量白蛋白尿水平對急性冠脈綜合征(ACS)患者的預后具有預測價值。

微量白蛋白尿；急性冠脈綜合征；冠脈介入治療；生存曲線

心血管疾病中的中急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)，其發(fā)病兇險，病死率高，目前是最嚴重威脅人類健康的疾病，對于這類患者早期進行病情評估，改善患者預后，臨床意義重大。微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是指尿中白蛋白排泄量明顯高于正常，但用常規(guī)生化檢驗卻難以測出的一種病理現(xiàn)象(白蛋白排出量在30～300mg/24h,或排出率在20～200μg/min)。MAU最早作為腎小球疾病和損傷的一項靈敏的指標,但目前研究提示，MAU是心血管疾病發(fā)病的一個危險因素。冠心病患者存在MAU可能與內(nèi)皮細胞功能障礙或全身性低度炎性反應有關[1]，有MAU的患者不僅局限在腎小球，其全身血管的通透性均增加，進而可使血漿成分中致動脈粥樣硬化的脂蛋白透入血管壁內(nèi)，導致大動脈如冠狀動脈、主動脈等血管壁的損傷，因此出現(xiàn)較為廣泛的全身性血管受損的臨床表現(xiàn)，MAU認為是全身血管病變的早期表現(xiàn)。本研究通過分析了252例行冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者的臨床資料，依據(jù)患者MAU水平分為MAU陽性組和MAU陰性組，對兩組患者臨床資料、冠脈造影、生存曲線進行分析，來探討微量白蛋白尿水平對急性冠脈綜合征患者臨床預后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選了2010至2013年在我院心內(nèi)科入院治療的ACS患者共252例，其中男195例，女57例；平均年齡(62.12±11.65)歲；包括不穩(wěn)定型心絞痛95例，急性非ST段抬高心肌梗死58例，急性ST段抬高心肌梗死99例。入選標準：(1)冠脈造影術示：左主干狹窄≥50%或3支主要冠狀動脈中至少1支血管的病變狹窄程度≥70%；(2)無泌尿系統(tǒng)疾病如腎炎，腎病綜合征，泌尿系感染；(3)無血肌酐明顯升高，提示腎功能不全者；(4)無其他心臟病如心臟瓣膜病、心肌病、心包炎；(5)無明確的血液系統(tǒng)疾病、腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 指標采集:患者入院時仔細詢問病史，詳細體格檢查，收集各項指標，包括年齡、性別、心率、血壓、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、心臟事件史(心梗、心衰)、ACS類型等情況。

1．2．2 血、尿液標本的收集和檢測:所有受試者入院時即刻采靜脈血測定血肌酐水平、心肌標志物水平，并空腹12h后采靜脈血測定總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平(檢測儀器為美國庫爾特貝克曼公司生產(chǎn)的LX-20全自動生化分析儀)；收集早晨8∶00至次日早晨8∶00(非手術日)的24h尿液，貯存于貯存器中，記錄24h總尿量，充分混勻，取10ml標本待用。采用散射免疫比濁法(美國BeckmanArray360型全自動散射濁度儀)測定24h尿微量白蛋白排出量。24h尿微量白蛋白排出量≥30mg定為MAU陽性組(n=112)；<30mg為MAU陰性組(n=140)。

1．2．3 冠狀動脈造影:所有患者均以Seldinger’法行冠狀動脈造影術，左主干狹窄≥50%或其他主要分支狹窄≥70%被認為有意義。對于左主干病變、雙支病變及3支病變患者依據(jù)Syntax評分系統(tǒng)評分再決定是否行PCI治療。

1．2．4 藥物治療及觀察終點：2組患者均給予冠心病規(guī)范化藥物(阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、他汀類)等治療，觀察患者住院期間及院外400d內(nèi)發(fā)生終點事件時間(終點事件定義為死亡)。并對2組患者進行生存曲線分析。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者在年齡、性別比例、吸煙例數(shù)、高血壓例數(shù)、高脂血癥例數(shù)、既往PCI例數(shù)、既往心力衰竭例數(shù)、心率水平、收縮壓水平、血肌酐水平、血脂水平、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MAU陽性組糖尿病31例(27.7%)、既往心肌梗死17例(15.2%)高于MAU陰性組[22(15.7%)、10(7.1%)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MAU陽性組冠脈左主干病變、3支病變及院內(nèi)心力衰竭均高于MAU陰性組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料、冠脈造影結果比較

2.2 生存分析

2.2.1Log-rank顯著性檢驗比較：Log-rank檢驗2組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MAU陽性組患者與MAU陰性組患者相比，病死率更高。見表2。

表2 Log-rank顯著性檢驗比較

2.2.2Kaplan-Meier生存曲線分析：MAU陽性組患者與MAU陰性組患者相比，伴隨觀察時間的延長，MAU陽性組患者生存率明顯下降。見圖1。

2.2.3Kaplan-Meier風險曲線分析：伴隨觀察時間的延長，MAU陽性組患者死亡風險明顯高于MAU陰性組患者。見圖2。

3 討論

ACS由于其特點為發(fā)病急，變化快，病死率很高[2]，嚴重威脅人類健康，仍是人類死亡的首要原因。因此，及早評估患者病情對臨床醫(yī)師采取合理的治療措施和改善患者預后具有重要意義[3]。

圖1 Kaplan-Meier 生存曲線

國內(nèi)外大量研究顯示，MAU可作為動脈粥樣硬化的強烈危險預測因子[4]，是心血管事件病死率的獨立危險因素[5]，MAU與心血管疾病關系的發(fā)生機制尚未完全明確，可能機制為[6]:(1)MAU與動脈粥樣硬化有共同的危險因素：例如MAU與糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、高齡、吸煙等相關[7]，在這些共同危險因素的作用下導致微量白蛋白尿及動脈粥樣硬化的發(fā)生。(2)動脈粥樣硬化導致MAU出現(xiàn)：全身動脈粥樣硬化侵及腎臟微血管動脈粥樣硬化時，可最終造成腎小球濾過膜損害，出現(xiàn)微量白蛋白尿。(3)MAU可能是動脈粥硬化的危險因素。(4)MAU的出現(xiàn)與動脈粥樣硬化的發(fā)生有共同的病理過程-內(nèi)皮細胞功能障礙及全身性低度炎性反應有關：MAU患者均出現(xiàn)內(nèi)皮細胞功能損害及內(nèi)源性一氧化氮產(chǎn)生減少，因此啟動和加速動脈粥樣硬化的病理過程。目前研究顯示在急性或慢性疾病中，炎性刺激可使巨噬細胞、中性粒細胞及內(nèi)皮細胞激活，導致血管通透性增加，尿中可出現(xiàn)微量白蛋白，血管通透性增加同時可使脂質進入血管壁，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。上述機制也為近期國內(nèi)外關于MAU與冠心病關系的大量研究提供了理論基礎。

圖2 Kaplan-Meier風險曲線分析

HOPE試驗表明，MAU是從腎臟得到的心血管危險增加及血管反應性改變的信號，其獨立于血壓等危險因素與心血管事件的發(fā)生相關[8]。Mann等[9]對HOPE研究中已有動脈粥樣硬化性血管病患者的亞組研究發(fā)現(xiàn)，存在MAU的患者，心肌梗死、卒中或心血管性死亡的危險性增加。Ravipati等[10]發(fā)現(xiàn)無論是否存在糖尿病，有MAU的患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率明顯增高。Lekatsas等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在無糖尿病的急性心肌梗死患者中，有MAU的患者住院期間病死率顯著高于無MAU的患者。?kerblom等[12]研究發(fā)現(xiàn)對于高危的急性非ST段抬高心肌梗死患者，MAU陽性個體病死率明顯增加。一項入組了24 594例絕經(jīng)期女性患者的大規(guī)模臨床試驗也證實了MAU為絕經(jīng)期女性心血管疾病的獨立危險因素[13]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，MAU的水平與冠脈病變支數(shù)顯著相關，MAU水平隨著冠脈病變支數(shù)的增加而增加，提示微量白蛋白尿與冠狀動脈病變程度及范圍相關[14,15]。

目前關于MAU水平與ACS患者生存曲線關系研究國內(nèi)尚無報道。本研究分析了252例ACS患者，根據(jù)24h微量白蛋白尿(MAU)水平分為MAU陽性組和陰性組。對2組患者臨床資料、冠脈造影、生存曲線進行對比。得到實驗結果：(1)MAU陽性組患者在糖尿病、既往心肌梗死、冠脈左主干病變、3支病變及院內(nèi)心力衰竭例數(shù)均高于MAU陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這一結果與上述國內(nèi)外相關文獻報道結論相符合。(2)生存曲線分析：MAU陽性組及陰性組院內(nèi)及院外觀察期限內(nèi)(400d)死亡人數(shù)分別為(20例、14例)。Log-rank顯著性比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MAU陽性組患者與MAU陰性組患者相比，觀察期間內(nèi)病死率更高。Kaplan-Meier生存曲線分析，在研究觀察時間內(nèi)，MAU陽性組患者與MAU陰性組患者相比生存率逐漸下降。Kaplan-Meier風險曲線分析：MAU陽性組患者死亡風險明顯高于MAU陰性組患者。我們可以通過理論基礎得到合理解釋，由于MAU陽性患者血管內(nèi)皮功能損傷和氧化應激反應較重。導致了更為廣泛血管內(nèi)皮功能障礙，血管內(nèi)皮功能更差，冠狀動脈病變程度更重，更可能存在冠脈多支、多處病變，因此我們得到研究結論MAU陽性的急性冠脈綜合征患者院內(nèi)及院外死亡風險更大，病死率更高。

綜上所述，MAU與動脈粥樣硬化形成密切相關，MAU水平對急性冠脈綜合征(ACS)患者院內(nèi)及院外死亡風險具有預測價值。微量白蛋白尿的檢測具有簡單、經(jīng)濟的特點，對于急性冠脈綜合征患者行微量白蛋白尿檢測，可早期識別危險性，指導臨床采取積極治療措施，對于改善患者預后具有重要意義。

1MatthewF,Yuyun,AmandaI,etal.Whatistheevidencethatmicroalbuminuriaisapredictorofcardiovasculardiseaseevents?CurrentOpinioninNephrologyandHypertension,2005,14:271-276.

2 郭繼鴻.急性冠脈綜合征心電圖．臨床心電學雜志,2006，15:121.

3 任宏生,王春亭.急性冠脈綜合征的防控.山東醫(yī)藥雜志,2010,50:105-106.

4B?hmM,ThoenesM,NeubergerHR,etal.Atrialfibrillationandheartrateindependentlycorrelatetomicroalbuminuriainhypertensivepatiens.EurHeartJ,2009,30:1364-1371．

5GansevoortRT，deJongPE．Thecaseforusingalbuminuriainstagingchronickidneydisease．JAmSocNephrol,2009,20:465-468．

6 張劍梅,尚云霄,王佳．微量白蛋白尿與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系的研究進展.醫(yī)學綜述,2014,20:1366-1368.

7TotoRD,GreeneT,HebertLA,etal.Relationshipbetweenbodymass

indexandproteinuriainhypertensivenephrosclerosis:resultsfromtheAfricanAmericanStudyofKidneyDiseaseandHypertension(AASK)cohort．AmJKidneyDis,2010,56:896-906．

8GarqJP,BakrisGL.Microalbuminuria:makerofvasculardysfunction,riskfactorforcardiovasculardisease.VascularMedicine,2002,7:35-43.

9MannJF,YiQL,GersteinHC.Albuminuriaasapredictorofcardiovascularandrenaloutcomesinpeoplewithknownatheroscleroticcardiovasculardisease.KidneyIntSuppl,2004,66:S59-62.

10RavipatiG,AronowWS,AhnC,etal.Incidenceofnewstrokeornewmyocardialinfarctionordeathat39-monthfollow-upinpatientswithdiabetesmellitus,hypertensionorbothwithandwithoutmicroalbuminuria.Cardiology,2008,109:62-65.

11LekatsasI,KoulourisS,TriantafyllouK,etal.Prognosticsignificanceofmicroalbuminuriainnon-diabeticpatientswithacutemyocardialinfarction.InternJCardiol,2006,106:218-223.

12 ?kerblomA,ClareRM,LokhnyginaY,etal.AlbuminurI-aandcardiovasculareventsinpatientswithacutecoronarysyndromes:ResultsfromtheTRACERtrial.AmHeartJ,2016,178:1-8.

13AhnHJ,MoonDS,KangDY,etal.UrinaryAlbuminExcretionReflectsCardiovascularRiskinPostmenopausalWomenwithoutDiabetes:The2011to2013KoreanNationalHealthandNutritionExaminationSurvey．Endocrinolmetab,2016,31:537-546.

14 陳佳緯,王永亮,李虹偉．微量白蛋白尿與急性冠脈綜合征的相關性研究.中國全科醫(yī)學,2011,14:377-380.

15 馬賀,任志亮,張國珍.不同類型冠心病患者微量白蛋白尿水平變化的研究.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2012,44:1-4.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.022

050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)二科

R

A

1002-7386(2017)10-1518-04

2016-11-10)