基于KTQ的醫(yī)院流程優(yōu)化與評(píng)價(jià)體系探討

■ 聶麗麗杜杏利陳妍妍葉 慶陳勇飛

基于KTQ的醫(yī)院流程優(yōu)化與評(píng)價(jià)體系探討

■ 聶麗麗①杜杏利①陳妍妍①葉 慶①陳勇飛①

KTQ PDCA 醫(yī)院流程 流程優(yōu)化 流程優(yōu)化評(píng)價(jià)

德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系較大地促進(jìn)了國(guó)內(nèi)醫(yī)院在組織、管理、規(guī)范化、質(zhì)量、安全等方面的水平提升，并在醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程中體現(xiàn)。以信息技術(shù)為支撐對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化是提升醫(yī)療和管理品質(zhì)，實(shí)現(xiàn)資源成本最小化，改善時(shí)效、提高效益的有力方法與途徑。結(jié)合PDCA循環(huán)，闡述了醫(yī)院業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的步驟、方法、相關(guān)技術(shù)與工具、評(píng)價(jià)等問題,建立了醫(yī)院業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的評(píng)價(jià)體系。

Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

我國(guó)公立醫(yī)院伴隨著新醫(yī)改的實(shí)施，醫(yī)院自身需要更加關(guān)注“以病人為中心”的觀念，提高醫(yī)療服務(wù)水平，控制醫(yī)院成本。然而由于資源有限，“看病難、看病貴”仍是社會(huì)廣泛關(guān)注的“老大難”問題。醫(yī)院流程的好壞，影響著醫(yī)院的效率和患者的情緒，影響著醫(yī)院的醫(yī)療秩序和醫(yī)療質(zhì)量[1]，甚至影響著醫(yī)院的效益和聲譽(yù)。因此，深入分析并改善優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)流程以提高患者滿意度勢(shì)在必行。

醫(yī)療服務(wù)模式的改變對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程和醫(yī)院管理提出了挑戰(zhàn)。在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中，隨著信息化應(yīng)用的深入和醫(yī)療市場(chǎng)的逐漸開放，醫(yī)院管理層不得不更加關(guān)注醫(yī)院流程的短板，更多地運(yùn)用醫(yī)院管理工具，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。然而，醫(yī)院的流程是復(fù)雜的、系統(tǒng)的、多方面的，醫(yī)院管理者需要運(yùn)用科學(xué)的管理思維和較為先進(jìn)的優(yōu)化技術(shù)手段，深入分析，從流程節(jié)點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化。在流程優(yōu)化的同時(shí)，醫(yī)院必定要更加深入地去了解患者的需求，始終堅(jiān)持以病人為中心。

1 KTQ理念

德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系能使醫(yī)院在組織、管理、規(guī)范化、質(zhì)量、安全等方面得到較大的改善[2]。而組織、管理、規(guī)范化、質(zhì)量、安全等方面包含在醫(yī)院無數(shù)的業(yè)務(wù)流程當(dāng)中，利用信息數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程優(yōu)化是提升醫(yī)療和管理品質(zhì)、實(shí)現(xiàn)資源成本最小化、改善時(shí)效、提高效益的有力方法和途徑[3]。

PDCA循環(huán)是KTQ理念及其評(píng)估系統(tǒng)的基礎(chǔ)，不論是在自我評(píng)估階段還是在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查階段，PDCA循環(huán)都是貫穿始終的評(píng)審宗旨[3]。PDCA循環(huán)可以將流程優(yōu)化理論化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，這樣可以系統(tǒng)地進(jìn)行全院業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化管理工作。PDCA循環(huán)是每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就會(huì)提高一步。PDCA循環(huán)以質(zhì)量為中心，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的創(chuàng)新；需要醫(yī)院各個(gè)部門的通力合作；需要通過培訓(xùn)來增強(qiáng)全院?jiǎn)T工的意識(shí)；需要技術(shù)支撐；需要對(duì)成本進(jìn)行分析和控制。 PDCA在醫(yī)院業(yè)務(wù)流程環(huán)境下的具體解釋：在業(yè)務(wù)流程中，分析業(yè)務(wù)流程現(xiàn)狀，找出問題，列出影響因素，制定計(jì)劃，然后執(zhí)行計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃對(duì)流程優(yōu)化結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，成為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，再把新問題帶入下一個(gè)流程優(yōu)化的PDCA循環(huán)中。

2 醫(yī)院流程簡(jiǎn)析

醫(yī)院流程有其自身特色，并且關(guān)系到患者安全，對(duì)其嚴(yán)謹(jǐn)性要求極高。根據(jù)對(duì)象可分為面向患者的門診流程、急診流程及住院流程等；面向醫(yī)院內(nèi)部的如后勤保障流程等。在醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)內(nèi)，決策層不能單靠感覺來定位流程應(yīng)該如何，而需要觀察、需要流程數(shù)據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)來找出流程優(yōu)化的可能。在大多數(shù)情況下，醫(yī)院是圍繞專門性的職能機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)科室來設(shè)立的。這些組織有自己的預(yù)算、工作空間、員工、規(guī)章制度。這樣在部門與部門進(jìn)行交流或者工作交接的時(shí)候，由于缺乏對(duì)整體醫(yī)療流程的整體關(guān)注，浪費(fèi)或者不安全因素便會(huì)趁虛而入。在醫(yī)院的這個(gè)價(jià)值鏈體系當(dāng)中，即使擁有最好的臨床科室，擁有最優(yōu)秀的放射科，擁有最佳的護(hù)理技術(shù)，擁有最好的后勤保障，但也許由于缺乏對(duì)流程的整體關(guān)注，而無法取得成功[4]。

因?yàn)橛辛鞒痰拇嬖冢t(yī)院就會(huì)存在“等待”問題，這是一個(gè)世界性問題[4]。通過同濟(jì)醫(yī)院KTQ評(píng)審，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院流程最大的問題是不均衡的工作量。許多延誤，對(duì)患者或者員工來說，是由不均衡的工作量引起。對(duì)流程進(jìn)行合理的分配降低了對(duì)人力資源和設(shè)備資源的需求。我們要求中的一些不均衡不可避免會(huì)產(chǎn)生，但很大一部分則是因我們的規(guī)定和決定所致。流程優(yōu)化需要我們辨別不均衡工作量的來源，需要分析每個(gè)流程節(jié)點(diǎn)，進(jìn)而為流程優(yōu)化提供可靠的數(shù)據(jù)支持。例如，晨間查房引起的不均衡工作量的深入分析、員工與工作量是否匹配等。

3 基于KTQ的流程優(yōu)化方法

3.1 基于KTQ的流程優(yōu)化步驟

KTQ理念始終圍繞著PDCA循環(huán)，PDCA循環(huán)可以發(fā)現(xiàn)并優(yōu)化流程，能夠促進(jìn)流程達(dá)到最優(yōu)。在KTQ理念的影響下，結(jié)合流程優(yōu)化的一般思路，提出了基于PDCA 4個(gè)階段8個(gè)步驟的流程優(yōu)化過程，詳見圖1。

P-計(jì)劃階段是流程優(yōu)化中最重要的一步，需要深入了解醫(yī)院流程的現(xiàn)狀，準(zhǔn)確找出流程產(chǎn)生障礙的原因。分析流程現(xiàn)狀，用數(shù)據(jù)說話，確定需要改進(jìn)的流程節(jié)點(diǎn)，用關(guān)鍵因素法找出影響流程問題的主要因素，盡可能實(shí)地考察，制定流程優(yōu)化方案，明確何人、為何、何事何時(shí)、何地、如何做（5W1H）。改善流程需要身臨其境，然后親自觀察流程。尋找產(chǎn)生價(jià)值和不產(chǎn)生價(jià)值的過程，并找出導(dǎo)致延誤的根本性原因。另外，不要接受延誤或者引起延誤的原因，而應(yīng)該主動(dòng)去改善流程。

D-執(zhí)行階段需要按計(jì)劃的要求去做，執(zhí)行過程中沒有特殊情況不能改變計(jì)劃。

C-檢查階段根據(jù)設(shè)定的流程目標(biāo)，評(píng)價(jià)新的流程，對(duì)流程的效率和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，用數(shù)據(jù)做支撐，需要實(shí)事求是。

A-行動(dòng)階段繼續(xù)流程實(shí)施與持續(xù)改進(jìn)，納入相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、程序與制度，鞏固成績(jī)，克服缺點(diǎn)，將有效的流程優(yōu)化措施標(biāo)準(zhǔn)化并在科室推廣。也就是說，流程優(yōu)化是一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)過程，也是一種動(dòng)態(tài)的自我完善機(jī)制。

3.2 基于KTQ的流程優(yōu)化技術(shù)手段

目前越來越多的學(xué)科進(jìn)入醫(yī)院流程優(yōu)化中，形成了許多通用的工作方法，如比較量化法、ECRS[5]、流程圖[6]、以及建模仿真技術(shù)[7]等。這些技術(shù)已在很多學(xué)者的研究中應(yīng)用于門診流程、住院業(yè)務(wù)流程和醫(yī)院管理流程中。利用這些科學(xué)的管理技術(shù)手段，找出流程的瓶頸以提高科室效率。例如應(yīng)用仿真模擬，可在系統(tǒng)試模擬建造一個(gè)真實(shí)的門診排隊(duì)系統(tǒng)，對(duì)其進(jìn)行環(huán)境分析，提出改進(jìn)措施，查看優(yōu)化結(jié)果，最后再在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中實(shí)際操作。結(jié)合PDCA的4個(gè)階段，對(duì)每個(gè)階段流程優(yōu)化可以用的技術(shù)手段本研究整理如下表1。

圖1 基于KTQ的流程優(yōu)化過程

表1 基于KTQ的流程優(yōu)化技術(shù)手段

3.3 流程優(yōu)化評(píng)價(jià)體系

基于KTQ的流程優(yōu)化評(píng)價(jià)體系應(yīng)該是多元、能量化、可操作的，從而保證流程優(yōu)化達(dá)到既定目標(biāo)。醫(yī)院需要堅(jiān)持價(jià)值導(dǎo)向、系統(tǒng)全面、定量與定性相結(jié)合的原則，建立一套合理、可量化且具有可操作性的評(píng)價(jià)體系。綜合比較目前用來流程優(yōu)化評(píng)價(jià)理論包括平衡計(jì)分卡、層次分析法、模糊綜合評(píng)價(jià)法等，本文指標(biāo)體系從平衡積分卡入手。平衡記分卡指標(biāo)包括4個(gè)方面：財(cái)務(wù)方面、客戶方面、內(nèi)部流程方面、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)方面[8]。具體指標(biāo)從下幾個(gè)方面進(jìn)行。

①財(cái)務(wù)方面：醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中，雖然不以營(yíng)利為目的，但是財(cái)務(wù)性指標(biāo)具有至關(guān)重要的地位和作用，是可量化的指標(biāo)，包括醫(yī)療服務(wù)成本、管理成本、資源消耗等。②病人角度：“以病人為中心”強(qiáng)調(diào)病人滿意是醫(yī)院服務(wù)的最終目的，特別是現(xiàn)在新政策、新醫(yī)療環(huán)境下，只有病人滿意，醫(yī)院才能更好地發(fā)展，如病人滿意度[9]等。③醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)方面：為更好地服務(wù)病人，醫(yī)院內(nèi)部需進(jìn)行相應(yīng)的改變，不斷優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理水平，提高組織反映速度，才能促進(jìn)醫(yī)院更好更快地發(fā)展。如員工滿意度、流程周期時(shí)間[9]、任務(wù)完成率、縮短病人無效等待時(shí)間等。④醫(yī)院學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)方面：如果醫(yī)院沒有不斷地創(chuàng)新和學(xué)習(xí)，那么醫(yī)院的發(fā)展就不能持續(xù)。這個(gè)維度是一個(gè)長(zhǎng)期過程，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院必須建立長(zhǎng)效可持續(xù)的內(nèi)部學(xué)習(xí)模式。例如信息化滲透度、部門的協(xié)調(diào)度、標(biāo)準(zhǔn)化程度、培訓(xùn)程度等。

4 討論

4.1 信息技術(shù)是基于KTQ流程優(yōu)化的有力支撐

信息技術(shù)為業(yè)務(wù)流程優(yōu)化提供了必要的工具和手段，為流程數(shù)據(jù)的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定提供了有力支撐。醫(yī)院信息化大大提高醫(yī)院的信息收集、處理和傳遞能力。通過流程數(shù)據(jù)，可知每個(gè)流程環(huán)節(jié)所耗費(fèi)的人力、物力、時(shí)間等因素，為流程優(yōu)化提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐，并為流程優(yōu)化后的效果提供定量分析。例如，通過采取多方面的流程優(yōu)化措施，將磁共振項(xiàng)目的平均等待天數(shù)由3.72天降低到2.15天，CT平均等待天數(shù)由1.15天降低到0.33天。

4.2 基于KTQ流程優(yōu)化評(píng)價(jià)體系的具體應(yīng)用應(yīng)側(cè)重不同指標(biāo)

流程優(yōu)化是一項(xiàng)持續(xù)性的改進(jìn)過程，在評(píng)價(jià)體系建立之后，由于流程優(yōu)化所處的階段不同，不存在一以貫之的適合所有業(yè)務(wù)流程的評(píng)價(jià)指標(biāo)，在具體應(yīng)用過程中指標(biāo)的選擇需要適應(yīng)變化的外界環(huán)境。平衡計(jì)分卡的評(píng)價(jià)體系，基本涵蓋了流程優(yōu)化對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)有影響的時(shí)間、成本、效果等方面?？傮w上是一套科學(xué)、可以量化的評(píng)價(jià)體系和方法。但是有指標(biāo)，就會(huì)涉及到指標(biāo)權(quán)重的選擇。在指標(biāo)權(quán)重選擇時(shí)需要根據(jù)需求有所側(cè)重，結(jié)合主觀和客觀分析結(jié)果，去設(shè)定具體指標(biāo)的權(quán)重值。

4.3 基于KTQ流程優(yōu)化可以同步提升患者和員工的滿意度

流程優(yōu)化是一個(gè)需要全員參與的過程，造成不適當(dāng)流程的許多根本原因客觀存在，如不好的布局、工作量缺乏科學(xué)的均衡分配等。雖然流程優(yōu)化時(shí)刻以病人為中心的，但流程優(yōu)化通常在提升患者滿意度的同時(shí)，也提升了員工滿意度。例如通過對(duì)檢驗(yàn)科流程的優(yōu)化會(huì)發(fā)現(xiàn)晨間查房會(huì)引起檢驗(yàn)科的工作量擁堵，通過調(diào)整員工工作日程，這樣降低了科室的浪費(fèi)并提高了化驗(yàn)效率，與此同時(shí)減輕了員工短時(shí)間超負(fù)荷工作的狀況。

[1] 胡丹,張國(guó)力,戴森.基于E S I A法的大型醫(yī)院門診服務(wù)流程優(yōu)化[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2016,36(3)58-59.

[2] 王留明,廖家智. 基于德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證理念的醫(yī)院安全管理研究及啟示[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(1):89-91.

[3] 冉利梅,王華,高歡,等.德國(guó)醫(yī)院透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(4): 14-16.

[4]馬克·格雷班.精益醫(yī)院[M].張國(guó)萍,譯. 北京:機(jī)械工業(yè)出版社.2014.

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Discussion on hospital process optimization and evaluation system based on KTQ

NIE Lili, DU Xingli,CHEN Yanyan, YE Qing, CHEN Yongfei// Chinese Hospitals. -2017,21(3):5-7

KTQ, PDCA, hospital process, process optimization, process optimization evaluation

German KTQ accreditation has been concerned widely in China for its scientif c methods and precise criteria. Organization, management, quality, safety and so on are reflected in the hospital's numerous business processes. The optimization of hospital business process based on information technology is an effective way and means to improve the quality of medical treatment and management, minimize the cost of resources, improve the aging and improve the efficiency of the hospital. Based on the PDCA cycle, the steps, methods, techniques and tools of hospital business process optimization are described, and the evaluation system of hospital business process optimization is established.

2016-11-04](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

湖北省科技創(chuàng)新專項(xiàng)（軟科學(xué)研究）基金（2016ADC051）

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號(hào)

杜杏利：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院管理咨詢中心辦公室主任

E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn