乳腺?gòu)?fù)雜型纖維腺瘤的聲像圖特征及與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鑒別診斷

張美戀

陳 瑚2CHEN Hu

薛恩生1XUE Ensheng

林禮務(wù)1LIN Liwu

何以敉1HE Yimi

乳腺?gòu)?fù)雜型纖維腺瘤的聲像圖特征及與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鑒別診斷

張美戀1ZHANG Meilian

陳 瑚2CHEN Hu

薛恩生1XUE Ensheng

林禮務(wù)1LIN Liwu

何以敉1HE Yimi

目的探討乳腺?gòu)?fù)雜型纖維腺瘤（CF）的聲像圖特征及與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）的鑒別診斷。資料與方法回顧性分析2010年1月－2016年2月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的61例CF患者術(shù)前聲像圖特征，并與81例IDC患者的聲像圖特征進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果61例CF患者超聲檢出59例聲像圖特征：79.7%（47/59）CF患者縱橫比≤0.7；79.7%（47/59）血流信號(hào)0～1級(jí)；內(nèi)部液性區(qū)72.9%（43/59），其中圓形或近橢圓形囊性液性區(qū)67.8%（40/59），呈局部篩網(wǎng)狀分布或散在分布；形態(tài)不規(guī)則72.9%（43/59）；邊界不清61.0%（36/59）；61.0%（36/59）腫塊最大徑＜2 cm；59.3%（35/59）內(nèi)部鈣化灶，其中粗大鈣化灶33.9%（20/59），微小鈣化灶25.4%（15/59），鈣化灶沿線狀高回聲帶分布85.7%（30/35）；內(nèi)部回聲不均54.2%（32/59），表現(xiàn)為中低回聲內(nèi)見(jiàn)線狀高回聲帶、片狀高回聲區(qū)。CF與IDC病灶內(nèi)部規(guī)則液性區(qū)、內(nèi)部線狀或片狀高回聲區(qū)、鈣化灶沿線狀高回聲分布的檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CF的病灶最大徑＜2 cm、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、血流信號(hào)少的檢出率高于IDC（P＜0.05），腋窩淋巴結(jié)腫大檢出率低于IDC（P＜0.05），病灶邊緣毛刺或成角、周圍高回聲暈檢出率顯著低于IDC（P＜0.01）。結(jié)論彩色多普勒超聲對(duì)CF的診斷及與IDC的鑒別診斷具有重要價(jià)值。

乳腺腫瘤；纖維腺瘤；癌，導(dǎo)管，乳腺；超聲檢查，乳房；診斷，鑒別

纖維腺瘤是女性乳腺病變常見(jiàn)的一種良性雙相性腫瘤，由上皮性成分和腺體成分組成[1]。復(fù)雜型纖維腺瘤（complex fi broa-denoma，CF）是纖維腺瘤的一種亞型。有學(xué)者將含有＞3 mm的囊腫、硬化性腺病、上皮性鈣化或乳頭狀大汗腺化生的纖維腺瘤定義為CF[2]。一項(xiàng)臨床隨訪研究表明，CF比缺乏上述改變的纖維腺瘤患癌風(fēng)險(xiǎn)更高（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比約3.0）；但在臨床診斷中發(fā)現(xiàn)部分CF超聲表現(xiàn)與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）相似，極易誤診。本研究探討CF的聲像圖特征及其與IDC的聲像表現(xiàn)異同點(diǎn)，旨在提高CF的診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年1月－2016年2月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的乳腺CF患者61例（59個(gè)病灶），年齡21～77歲，平均（42.0±10.4）歲；選取同期性別、年齡相匹配的IDC患者81例（83個(gè)病灶）作為對(duì)照組，年齡32～75歲，平均（50.0±9.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均在我院行彩色多普勒超聲檢查并獲得病理結(jié)果，且均未行任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性乳腺患者；②妊娠、哺乳、乳腺內(nèi)假體、乳腺病灶緊鄰部位瘢痕者；③超聲檢查圖像質(zhì)量不佳者；④未獲得病理組織學(xué)資料者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sequoia 512、Aloka a10、GE LogiqE9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭頻率7～14 MHz?；颊呷∑脚P位，上臂外展，使乳房和腋窩充分暴露，按常規(guī)以乳頭為中心做放射狀旋切，縱、橫、斜切等多切面掃查，范圍覆蓋全乳，同時(shí)對(duì)雙側(cè)腋窩及鎖骨上、下區(qū)行超聲檢查。二維及彩色多普勒超聲觀察乳腺腫塊的部位、大小、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化灶、邊界、邊緣、周圍高回聲暈、后方回聲、腫塊內(nèi)Adler血流分級(jí)[4]、淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流情況。其中各聲像表現(xiàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：①病灶大?。憾嗲忻鎾卟槿∧[塊最大徑；②縱橫比：腫塊前后徑與橫徑比值；③邊界不清：病灶無(wú)包膜回聲，任一切面病灶與周圍組織界限不明確；④周圍高回聲暈：腫塊周圍的高回聲環(huán)；⑤邊緣毛刺或成角：邊緣毛糙，呈任意形態(tài)的角狀突起；⑥形態(tài)不規(guī)則：多切面觀察，除圓形、橢圓形外的形態(tài)結(jié)構(gòu)；⑦血流信號(hào)分析：依據(jù) Adler 血流分級(jí)法，分為0～1級(jí)和2～3 級(jí)2組；⑧鈣化灶：＜0.5 mm的鈣化灶為微小鈣化灶，≥0.5 mm為粗大鈣化灶，若同時(shí)出現(xiàn)歸為微小鈣化灶[5-6]。觀察淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流情況，根據(jù)淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑比值＜2、皮質(zhì)不均勻增厚、髓質(zhì)變形或移位、淋巴結(jié)門(mén)偏心或消失呈實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)等超聲表現(xiàn)提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能[7]。將CF與IDC的聲像圖特征進(jìn)行分析對(duì)比。由2名超聲科主治以上醫(yī)師獨(dú)立完成圖像分析。如結(jié)果不一致，則請(qǐng)第3名超聲主任醫(yī)師協(xié)助分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷情況 61例CF患者中，纖維腺瘤32例（52.5%）、乳腺癌17例（27.9%）、增生結(jié)節(jié)6例（9.8%）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例（1.6%），性質(zhì)未定3例（4.9%），漏診2例（3.3%）。81例IDC患者中，惡性腫瘤76例（93.8%），增生結(jié)節(jié)5例（6.2%）。

2.2 CF聲像圖特征 61例CF患者超聲檢出59例的聲像圖特征見(jiàn)表1及圖1、2。

表1 59例CF患者的聲像圖特征

2.3 CF與IDC比較 CF腫塊最大徑為0.4～8.7 cm，平均（2.12±1.51）cm；IDC腫塊最大徑為0.3～11.0 cm，平均（2.59±1.49）cm，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CF與IDC腫塊的聲像圖特征比較見(jiàn)表2。CF和IDC內(nèi)部液性區(qū)檢出率分別為35.6%和53.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.209，P＜0.05）；CF和IDC規(guī)則液性區(qū)分別占67.8%和1.2%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=73.030，P＜0.01）；CF和IDC內(nèi)部線狀或片狀高回聲區(qū)分別占54.2%和6.2%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.558，P＜0.01）；CF和IDC鈣化灶沿線狀高回聲分布分別占50.8%和3.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.113，P＜0.01）。CF病灶內(nèi)部表現(xiàn)為稍低回聲至等回聲；而IDC病灶內(nèi)部表現(xiàn)為低回聲至極低回聲。

圖1 女，42歲，CF。低回聲團(tuán)塊，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)片狀高回聲區(qū)、鈣化灶沿線狀高回聲分布（箭頭）及小灶低回聲區(qū)（箭，A）；病理鏡下見(jiàn)硬化性腺?。℉E，×40，箭，B）；病理鏡下見(jiàn)上皮性鈣化（HE，×100，箭，C）

圖2 女，36 歲，CF。低回聲不均團(tuán)塊，呈分葉狀，內(nèi)見(jiàn)液性區(qū)（箭頭，A）及鈣化灶及低回聲區(qū)（箭，A）；病理鏡下見(jiàn)一大于3 mm囊腫（HE，×10，箭，B）；病理鏡下見(jiàn)乳頭狀大汗腺化生（HE，×100，箭，C）

3 討論

乳腺纖維腺瘤是一種常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤。已有研究表明，體內(nèi)雌激素水平過(guò)高或局部腺體組織對(duì)雌激素敏感性較高，可引起導(dǎo)管上皮成分和間質(zhì)成分異常增殖，促進(jìn)纖維腺瘤的形成[8-9]。既往研究表明，纖維腺瘤的發(fā)病年齡主要集中在20～25歲，可能與年輕女性卵巢分泌功能旺盛、雌激素水平較高有關(guān)[10]。CF是纖維腺瘤的一種亞型。本研究中CF患者發(fā)病年齡21～77歲，平均（42.0±10.4）歲，與You等[11]的研究結(jié)果相近。CF的發(fā)病年齡介于纖維腺瘤和乳腺癌之間，接近于乳腺癌。

本研究中CF聲像圖多表現(xiàn)為低或近等回聲結(jié)節(jié)或團(tuán)塊、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、血流信號(hào)0～1級(jí)、內(nèi)部回聲不均勻，常見(jiàn)囊性小液性區(qū)及鈣化灶。既往研究結(jié)果表明CF超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與本研究結(jié)果相符，但未進(jìn)一步探討CF的特征性表現(xiàn)[12-13]。本研究病理結(jié)果顯示CF周圍常見(jiàn)硬化性腺病，且病理鏡下顯示大量的小腺管增生伴隨間質(zhì)增生，增生的小管長(zhǎng)入鄰近的纖維間質(zhì)和（或）脂肪組織內(nèi)，呈現(xiàn)出假浸潤(rùn)的方式。上述現(xiàn)象導(dǎo)致了CF伴發(fā)硬化性腺病時(shí)常表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則。分析CF與IDC腫塊的聲像圖，兩者均50%以上的病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊。本組病例中16.9%的CF患者可見(jiàn)毛刺，均為短小毛刺，未見(jiàn)長(zhǎng)毛刺和蟹足狀成角改變；85.5%的IDC患者可見(jiàn)典型細(xì)長(zhǎng)毛刺及蟹足狀成角改變，且浸潤(rùn)延伸至周圍正常腺體中。CF內(nèi)部回聲分布常不均勻，以稍低回聲為主，內(nèi)見(jiàn)纖細(xì)、走行柔和、邊界清晰的線狀高回聲帶。本研究鏡下顯示其為病灶內(nèi)部呈條帶狀增生的纖維組織束，而內(nèi)部見(jiàn)片狀的高回聲區(qū)病灶。本研究病理顯示高回聲區(qū)處大量纖維組織包繞著疏松的腺管；而乳腺癌腫塊內(nèi)部很少出現(xiàn)線狀高回聲帶，其帶狀高回聲粗細(xì)不一、邊界模糊、走行彎曲，與嚴(yán)松莉等[14]的研究結(jié)果相符。故本研究中CF病灶內(nèi)部線狀高回聲帶和片狀高回聲區(qū)可作為一種特征性表現(xiàn)提示CF病灶良性，有助于CF與IDC的鑒別診斷。此外，本研究顯示CF內(nèi)部常見(jiàn)圓形或近橢圓形囊性液性區(qū)，壁薄，邊緣銳利，呈局部篩網(wǎng)狀分布或散在分布，為CF的特征性表現(xiàn)；而IDC液性區(qū)相對(duì)少見(jiàn)，且液性區(qū)多邊界模糊，呈長(zhǎng)條形、星形、不規(guī)則形，鏡下多為癌灶內(nèi)部缺血壞死區(qū)。此外，本研究中59.3%的CF病灶內(nèi)部見(jiàn)鈣化灶，其中微小鈣化灶15例，且常和粗大鈣化灶同時(shí)檢出。觀察二維聲像圖可見(jiàn)CF病灶內(nèi)的微小強(qiáng)回聲點(diǎn)沿線狀高回聲分布，與乳腺癌病灶內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)散在分布于低回聲區(qū)中不同。59例CF病灶周圍均無(wú)高回聲暈；而44.6%的IDC病灶可見(jiàn)周圍高回聲暈。周圍高回聲暈是由癌灶周圍結(jié)締組織反應(yīng)性增生所形成的乳腺癌特征性超聲表現(xiàn)[6]。彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，20.3%的CF血流信號(hào)為2～3級(jí)，而50.6%的IDC血流信號(hào)為2～3級(jí)，且CF的血管多走行規(guī)則；而IDC血管走行不規(guī)則，粗細(xì)不一，常見(jiàn)高速湍流信號(hào)和動(dòng)靜脈信號(hào)，推測(cè)原因?yàn)镮DC癌灶可分泌血管生成因子，易使腫瘤形成豐富的血管網(wǎng)，且癌腫內(nèi)血管多排列紊亂、壁薄，常形成動(dòng)靜脈瘺[15]；

而CF多為周圍腺體的血管包繞或伸入病灶。此外，IDC?？梢?jiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，皮質(zhì)不均勻增厚或髓質(zhì)消失，周邊和內(nèi)部常可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲征象；而本研究中CF極少出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。

表2 CF與IDC的聲像圖特征對(duì)比[n（%）]

上述研究結(jié)果顯示，CF聲像圖雖然具有邊界模糊不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲灶、病灶內(nèi)部可見(jiàn)鈣化灶等類似惡性的表現(xiàn)，但仔細(xì)分析圖像不難發(fā)現(xiàn)其病灶具有內(nèi)部線狀高回聲帶或片狀高回聲區(qū)、囊性小液區(qū)及鈣化灶沿線狀高回聲帶分布等特征性表現(xiàn)，且邊緣缺乏毛刺或成角、高回聲暈、多數(shù)病灶內(nèi)缺乏豐富不規(guī)則的異常血流信號(hào)等典型惡性征象。上述特點(diǎn)有助于與IDC鑒別診斷。

總之，CF的聲像圖表現(xiàn)有一定的特征，充分認(rèn)識(shí)CF的聲像特點(diǎn)，對(duì)CF與IDC的鑒別診斷具有重要的臨床意義。

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（本文編輯 聞 浩）

Ultrasonic Characteristics of Complex Fibroadenoma of Breast and Its Differential Diagnosis from Invasive Ductal Carcinoma

PurposeTo explore ultrasonic characteristics of complex fi broadenoma (CF) of breast and its differential diagnosis from invasive ductal carcinoma (IDC). Materials and Methods Sixty-one patients with CF and 81 patients with IDC from January 2010 to February 2016 in the Af fi liated Union Hospital of Fujian Medical University were enrolled, and the CF and IDC were confirmed by pathology after operation. The preoperative sonographic fi ndings of CF and IDC were retrospectively analyzed and compared.ResultsFifty-nine cases with CF were detected by ultrasonography in 61 cases. Ultrasonic fi ndings of 59 cases of CF showed as follows: 79.7% (47/59) of the CF cases with an aspect ratio≤0.7; 79.7% (47/59) with blood fl ow signal of 0 to 1 level; 72.9% (43/59) with liquid dark area, including 67.8% (40/59) with round or oval cystic fl uid area showing local sievelike or diffused distribution; 72.9% (43/59) with irregular shape; 61.0% (36/59) with obscure boundary; 61.0% (36/59) with the largest diameter of tumor ＜2 cm; 59.3% (35/59) with calci fi cations, including 33.9% (20/59) with coarse calci fi cation, 25.4% (15/59) with microcalci fi cation and 85.7% (30/35) with distribution of calci fi ed lesions along the linear high echo zone; 54.2% (32/59) with echo heterogenicity showing linear high echo and high echo in the middle and low echo. There were signi fi cant differences in the detection rates of internal regular fluid area, internal linear high echo or high echo area, and alcification distribution along the linear high echo between CF and IDC lesions (allP＜0.01). Compared with IDC, there were higher rates in CF for detecting lesions of largest diameter of tumor＜2 cm, more regular shape, more clear border, poorer blood fl ow signal (P＜0.05), but there were lower rates in CF for detecting axillary lymph node enlargement, lesions with edge or spiculation and hyperechoic halo (P＜0.01).ConclusionColor Doppler ultrasonography is of great value in the diagnosis of CF and its differential diagnosis from IDC.

Breast neoplasms; Fibroadenoma; Carcinoma, ductal, breast; Ultrasonography, mammary; Diagnosis, differential

1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科 福建福州 350001

2. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病理科 福建福州 350001

何以敉

Department of Ultrasound, the Af fi liated

Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

Address Correspondence to:HE Yimi

E-mail: hym0528@126.com

R445.1；R737.9

2016-11-18

修回日期：2017-01-25

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第5期：365-369

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (5): 365-369

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.05.010