宮廷正骨手法聯(lián)合腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關節(jié)綜合征60例療效觀察

胡勇文 戚晴雪 甄鵬超 劉 華 劉 剛

(北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院骨科,北京,100035)

宮廷正骨手法聯(lián)合腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關節(jié)綜合征60例療效觀察

胡勇文 戚晴雪 甄鵬超 劉 華 劉 剛

(北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院骨科,北京,100035)

目的:觀察宮廷正骨手法聯(lián)合腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關節(jié)綜合征的治療效果及臨床意義。方法:選取2014年6月至2015年10月北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院收治的腰椎小關節(jié)綜合征患者60例,采用隨機數(shù)字表方法隨機分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組以腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯聯(lián)合宮廷正骨手法治療,1次/周,3次為1個療程;對照組采用單純腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療,1次/周,3次為1個療程。對2組患者進行VAS評分、JOA評分及療效觀察比較。結(jié)果:觀察組治療后當天與治療后1個月VAS評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組治療后當天、治療后1個月與治療前比較,JOA評分增長明顯,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);觀察組治療后1個月時評分高于對照組(P<0.05);治療后1個月,觀察組優(yōu)22例,良6例,可2例,差0例,優(yōu)良率93.3%,總有效率100%,對照組優(yōu)13例,良8例,可6例,差3例,優(yōu)良率70%,總有效率90%,觀察組優(yōu)良率和總有效率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:應用腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯聯(lián)合宮廷正骨手法治療腰椎小關節(jié)綜合征能夠顯著改善患者VAS評分、JOA評分,具有療效確切,操作簡單的優(yōu)勢,其遠期療效也要優(yōu)于單純腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯。

宮廷正骨手法;腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支;神經(jīng)阻滯;腰椎小關節(jié)綜合征

腰椎小關節(jié)綜合征是下腰痛的常見病因,研究發(fā)現(xiàn)[1-3],腰椎小關節(jié)的各種病變可以引起支配小關節(jié)及周圍組織的感覺神經(jīng)受到炎性刺激,神經(jīng)末梢的沖動經(jīng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支傳導從而產(chǎn)生疼痛。傳統(tǒng)療法在短期內(nèi)有一定療效,但遠期效果卻差強人意[4]。有的患者甚至轉(zhuǎn)為慢性腰痛,遷延數(shù)月數(shù)年不愈[5]。我們應用宮廷正骨手法聯(lián)合腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關節(jié)綜合征60例,觀察患者治療前、治療后1周及治療后3個月VAS評分、JOA評分變化,并對該療法的有效性和起效機制進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年10月北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院門診及住院收治的腰椎小關節(jié)綜合征患者60例,采用隨機數(shù)字表方法隨機分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組中,男12例,女18例;年齡22～68歲,平均年齡34.6歲;病程1 h至14 d,平均病程2.5 d。對照組中,男14例,女16例,年齡24～66歲,平均年齡36.2歲;病程2 h至12 d,平均病程2.3 d。2組患者年齡、性別、病程等均呈正態(tài)性分布,2組間具有可比性。

1.2 診斷標準 1)慢性腰痛,伴臀部及大腿疼痛,但疼痛不超過膝關節(jié);2)腰椎棘突旁局限性壓痛;3)腰椎側(cè)屈、過伸、過屈或旋轉(zhuǎn)時腰痛加重;4)無下肢肌力、感覺和反射異常;5)直腿抬高試驗無神經(jīng)根牽拉體征;6)CT、MRI影像學檢查未見明顯椎間盤突出、椎管腫瘤、椎管狹窄等表現(xiàn),可見關節(jié)突關節(jié)面軟骨下骨改變、軟骨破壞和骨贅形成;7)診斷性小關節(jié)阻滯試驗陽性,即用2%利多卡因0.5 mL行內(nèi)側(cè)支或小關節(jié)腔內(nèi)阻滯,如患者疼痛減輕80%即可確診。

1.3 納入標準 1)年齡20～70歲;2)符合腰椎小關節(jié)綜合征診斷標準的患者;3)生命體征平穩(wěn),神志清楚,有一定的表達能力;4)簽訂知情同意書,并且同意參加本次研究;同時符合以上4項者,方可入選。1.4 排除標準 1)合并有嚴重心血管(如心肌梗死、心力衰竭、嚴重心力衰竭等)、肺部(如肺功能不全等)、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等疾病的患者;2)腰椎滑脫、腰椎管狹窄、股骨頭壞死、腰椎結(jié)核、血管性疾病、腫瘤等疾病對于大塊髓核突出引起嚴重神經(jīng)功能障礙者;馬尾神經(jīng)受壓者;有其他手術指征者;3)糖尿病患者,血糖控制不良者;4)兩周內(nèi)使用過非甾類消炎止痛藥治療者(但接受過藥物治療穩(wěn)定至少2周又發(fā)作者除外);5)孕婦或哺乳期婦女或精神病患者;6)正在參加其他藥物臨床試驗的受試者;7)研究人員認為其他原因不適合臨床試驗者。符合上述其中一項者,給予排除。

1.5 脫落標準 受試者失訪,自行退出;發(fā)生不良事件;缺乏療效;患者主動撤回知情同意書等。

1.6 治療方法 觀察組:患者采用腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯聯(lián)合宮廷正骨手法治療。1次/周,3次為1個療程。1)腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯:采取毛鵬[6]等及丁偉國[7]等所示穿刺方法,患者取俯臥位,查體確定腰椎壓痛的關節(jié)突關節(jié),根據(jù)等比例腰椎正側(cè)位片,分別確定兩側(cè)壓痛關節(jié)突關節(jié)及其上、下位關節(jié)突關節(jié)的上關節(jié)突與相應橫突根部的交界處,與對應棘突或棘突間隙之間的關系。確定進針點,22 G長針垂直刺入皮膚,緩慢進針,直達骨質(zhì),患者感發(fā)脹并向下方放射,回抽無回血和腦脊液后注入藥物。阻滯藥物為共2 mL,包括1%利多卡因、復方倍他米松注射液1 mL及腺苷鈷胺注射液500 g。2)宮廷正骨手法——腰椎定點斜扳法:患者取俯臥位,術者先以手指捫清棘突偏歪及小關節(jié)壓痛的位置,用一手拇指輕按于偏歪的棘突以及與上椎體的棘突間隙處;后囑患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,健側(cè)在下,上位下肢屈髖屈膝,下位下肢完全伸直,保持脊柱于中軸線,再緩慢使患者上半身盡量旋后,下半身盡量旋前,術者立于患者前側(cè),定位的拇指保持不動,以一肘推患者肩部,另一肘置于臀部,兩肘同時用力,緩慢推肩扳臀,并囑患者全身放松,來回搖晃數(shù)次,使患者腰部旋轉(zhuǎn)至最大限度,同時用置于腰段的拇指推擠病變棘突旁,兩肘施用相對巧力,使上下旋轉(zhuǎn)力量達到病變棘突,多可聽到“咯噔”聲,證明小關節(jié)已復位。對照組:患者采用單純腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻,1次/周,3次為1個療程。

1.7 觀察指標 所有患者試驗開始時,對治療前、治療后及治療后1個月進行觀察和評價,并填寫臨床觀察表。觀察和評價指標包括:VAS評分、JOA評分。

1.8 療效判定標準 參照中華醫(yī)學會骨科分會脊柱外科組手術療效標準[8]進行觀察:“優(yōu)”:代表患者治療后疼痛消失,腰椎活動功能恢復正常,恢復原工作及生活；“良”:代表患者治療后疼痛基本消失,腰椎活動功能部分恢復正常,基本恢復原工作及生活；“可”:代表患者治療后疼痛部分緩解,腰椎活動功能部分恢復,不能堅持原工作；“差”:代表患者治療無明顯效果或癥狀加重,體征無顯著改善。

1.9 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理均在SPSS 17.0軟件包上進行。定性指標主要用χ2檢驗或秩和檢驗,定量指標組內(nèi)比較使用配對t檢驗,組間比較使用獨立樣本t檢驗或方差分析。所有的統(tǒng)計學檢驗均采用雙側(cè)檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分的比較 觀察組治療后當天與治療后1個月VAS評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);與對照組比較,觀察組患者在治療后當天、治療1個月后VAS評分均有減少,但二者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 JOA評分的比較 觀察組治療后當天、治療后1個月與治療前比較,分數(shù)增長明顯,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);觀察組治療后當天與對照組比較JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后1個月時評分高于對照組(P<0.05)。對照組治療后當天與治療前比較分數(shù)增長,二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),治療后1個月分數(shù)有所下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 療效比較 治療后1個月,觀察組優(yōu)22例,良6例,可2例,差0例,優(yōu)良率93.3%,總有效率100%,對照組優(yōu)13例,良8例,可6例,差3例,優(yōu)良率70%,總有效率90%,觀察組優(yōu)良率和總有效率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者VAS評分的比較

注:與治療前比較,**P<0.01。

表2 2組患者JOA評分的比較

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組比較,△△P<0.01。

表3 2組患者臨床療效比較[n(%)]

注:與對照組比較,*P<0.05。

3 討論

腰椎小關節(jié)綜合征是骨傷科常見病、多發(fā)病,多因腰椎負荷過重或突然彎腰起立,腰椎小關節(jié)間隙增大,關節(jié)滑膜吸嵌入關節(jié)間,從而引起關節(jié)錯位,交鎖等解剖結(jié)構(gòu)變化,患者腰部活動明顯受限,是導致急、慢性腰痛的重要病因[9]。其基本病理變化為是腰椎關節(jié)的退行性改變[10]。Cavanaugh JM[11]等通過研究發(fā)現(xiàn),腰椎小關節(jié)及周圍組織分布神經(jīng)感受器,關節(jié)囊受到牽張或壓迫,可刺激傷害感受器,從而引發(fā)劇烈疼痛。

運用宮廷正骨手法治療本病,可以舒筋活絡,解除肌肉痙攣,整復移位,糾正小關節(jié)錯位,恢復小關節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和力學平衡,改善局部組織的血液循環(huán),消除局部腫脹的刺激,松解粘連,有效地減輕或消除疼痛[12-14]。使用腰部定點斜扳法,可改變腰椎椎間小關節(jié)退變后增生物對硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫。此外,與其他類別手法比較,宮廷正骨手法以輕、柔、透、巧為手法特點,因此,該手法往往更容易使患者接受,正如劉壽山所云:“法之所施,使患者不知其苦,方為手法”[15]。

在我國,針對腰椎小關節(jié)病變所致的急、慢性腰痛,目前多采用X線片引導下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯或射頻毀損治療[16-17],但其遠期療效值得進一步確認,許多患者在經(jīng)過治療后短期療效滿意,但易于復發(fā),病情常反復。低濃度局麻藥作用于炎性改變的神經(jīng)根,可消除疼痛,阻斷疼痛等傷害性刺激向中樞傳導,復方倍他米松注射液具有消炎消腫止痛作用,腺苷鈷胺則可營養(yǎng)神經(jīng),3者協(xié)同作用,起到“治標”的功效。但腰椎小關節(jié)的滑膜嵌頓、關節(jié)移位及卡壓并未糾正,藥效消失后仍有復發(fā)可能。在阻滯后,應用腰椎小關節(jié)手法對病變部位進行松解、整復,可通過牽拉小關節(jié)囊韌帶和黃韌帶而擴大神經(jīng)根管,減輕神經(jīng)卡壓癥狀,改善血液循環(huán),更利于減輕神經(jīng)根水腫,促進無菌性炎性反應的吸收,以鞏固療效,起到“治本”的功效,也符合中醫(yī)學“標本兼治”的原則。

本研究中,觀察組治療后當天與治療后1個月VAS評分均下降明顯,對患者疼痛有明顯的改善;尤其在JOA評分中,觀察組治療后當天與治療后1個月評分明顯增加,可以有效改善患者自覺癥狀、體征及日常生活動作,這種作用要優(yōu)于單純應用腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療的患者,單純應用腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的患者在治療后1個月出現(xiàn)病情的反復,JOA評分有所下降;在臨床療效比較中,觀察組優(yōu)良率和總有效率也要明顯優(yōu)于對照組。

[1]Shealy CN.The role of the spinal facets in back and sciatic pain[J].Headache,1974,14(2):101-104.

[2]李忠海,侯樹勛.小關節(jié)源性腰痛機制研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(10):943-946.

[3]姜德友,鄧潔初.鄧福樹教授治療腰骶小關節(jié)綜合征的三步整復法[J].中醫(yī)正骨,2013,25(12):78,80.

[4]尤春景,黃杰,肖少華.McKenzie法與傳統(tǒng)療法治療腰椎間盤突出癥[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2002,24(3):176-178.

[5]宋亞文.坐位理筋手法治療腰椎滑膜嵌頓58例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015,23(6):66-67.

[6]毛鵬,隋靜湖,樊碧發(fā),等.X線片引導腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關節(jié)綜合征[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2010,16(3):135-138.

[7]丁偉國,顧春江,陶初華,等.腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療關節(jié)突源性腰痛療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,23(5):361-362.

[8]俞興,徐林,畢連涌,等.應用納米晶膠原基骨材料行腰椎后外側(cè)融合初步效果分析[J].中國矯形外科雜志,2005,13(8):586-588.

[9]彭亦良,胡安惠,張彥,等.局部封閉聯(lián)合超短波治療腰椎小關節(jié)綜合征的前瞻性隨機對照研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(1):52-55.

[10]Borenste in D.Does osteoarthrit is of the lumbar spine cause chronic low back pain?[J]Curr Pa in HeadacheRep,2004,8:512-517.

[11]Cavanaugh JM,O zak tay AC,Y am ashita HT,et al.Lumbar facet pain:Biomechanics,neuroanatomyandeurophysiology[J].JBiomechanics,1996,29:1117-1129.

[12]吳朔,張誠,胡林海,等.手法復位治療腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征的臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(13):41-42.

[13]陳耀龍,陳榮鐘,陳淑慧.龍氏治脊手法結(jié)合圓利針斜刺治療慢性腰肌勞損的臨床研究[J].世界中醫(yī)藥,2014,9(6):788-791.

[14]高越,李文峰.新醫(yī)正骨復位結(jié)合臭氧注射治療腰椎小關節(jié)紊亂74例[J].湖北中醫(yī)雜志,2014,36(1):58-59.

[15]吳冰.清代上泗院綽班處學術體系的研究[J].北京中醫(yī)藥,2014,33(6):435-438.

[16]周瑾,杜冬萍.脊神經(jīng)背支內(nèi)側(cè)支射頻損毀治療慢性下腰痛的臨床效果評估[J].實用疼痛學雜志,2006,2(3):138-141.

[17]葉樂,鄭擁軍,朱紫瑜,等.超聲引導下射頻損毀腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療腰椎小關節(jié)綜合征[J].上海醫(yī)學,2012,35(6):476-479.

(2016-03-16收稿 責任編輯：王明)

Observation of Curative Effect on 60 Cases of Lumbar Facet Joint Syndrome by Palace Bone-setting Therapeutic Combined with Lumbar Medial Branch Nerve Block

Hu Yongwen, Qi Qingxue, Zhen Pengchao, Liu Hua, Liu Gang

(Departmentoforthopedics,BeijingUniversityofChineseMedicineaffiliatedhuguosihospital,Beijing100035，China)

Objective:To investigate the effect and clinical significance of palace bone-setting therapeutic in treating the lumbar facet joint syndrome by lumbar medial branch nerve block combined with. Methods:All patients of the study were from HuGuosi Hospital Affiliated to Beijing University of Traditional Chinese Medicine. A total of 60 cases were observed and 30 cases were divided into treatment group and 30 cases were in the control group. Treatment group was treated with lumbar medial branch nerve block combined with palace bone-setting treatment, once a week, for 3 weeks. The control group was treated by the medial branch nerve block, once a week, for 3 weeks. VAS score, JOA score and efficacy were observed between two groups. Results:There was a statistically significant difference of VAS between pretreatment and after treatment, also and a month after treatment group (P<0.01), but there was no statistically significant difference compared with the control group (P>0.05). JOA score increased significantly and there was a statistically significant difference between pretreatment and after treatment, also and a month after treatment group (P<0.01), and the score was higher than that in the control group a month after the treatment (P<0.05). A month after treatment, the treatment group had excellent improvement in 22 patients, good in 6 patients, ordinary 2 patients and poor in 0 patients, and the effective rate was 93.3% while the total efficiency was 100%. In the control group, excellent improvement was in 13 patients, good in 8 patients, ordinary in 6 patients and poor in 3 patients, and excellent rate was 70% while the total efficiency was 90%. The excellent rate and the efficiency of the treatment group was better than those of the control group (P<0.05). Conclusion:VAS score, JOA score, and efficacy of patients with lumbar facet joint syndrome can be significantly improved with lumbar medial branch nerve block combined with palace bone-setting treatment. It has a significant effect with simply operation, and its long-term effect is also superior to lumbar nerve medial branch block.

Palace bone-setting; Lumbar medial branch nerve; Nerve block; Lumbar facet joint syndrome

國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“宮廷正骨”市級師承項目(編號:2012-10);北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院院級課題(編號:2013-2)

胡勇文(1984.07—),男,研究生,主治醫(yī)師,研究方向:骨科相關疾病的中醫(yī)藥治療,E-mail:Huyongwen123@sohu.com

劉剛(1952.11—),男,本科,主任醫(yī)師,“宮廷正骨”研究室主任,研究方向:骨科相關疾病的中醫(yī)藥治療,E-mail:liugang6653@sohu.com

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.05.028