益氣通痹湯對(duì)心肌梗死患者心功能及血管內(nèi)皮功能的影響

夏 裕 鄭壁偉 李平寶

(清遠(yuǎn)市中醫(yī)院心血管中心，清遠(yuǎn)，511500)

益氣通痹湯對(duì)心肌梗死患者心功能及血管內(nèi)皮功能的影響

夏 裕 鄭壁偉 李平寶

(清遠(yuǎn)市中醫(yī)院心血管中心，清遠(yuǎn)，511500)

目的：探討益氣通痹湯對(duì)心肌梗死患者心功能及血管內(nèi)皮功能的影響。方法：將我科室2015年5月至10月收治的84例心肌梗死患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組42例給予常規(guī)治療，觀察組42例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予益氣通痹湯治療，比較2組治療前后的心功能、心肌再灌注損傷以及血管內(nèi)皮功能的變化。結(jié)果：觀察組治療后的LVEF、E/A大于對(duì)照組，LVEDD小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后的CRP、CK、CK-MB均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后的NO高于對(duì)照組，ET-1低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：益氣通痹湯能夠顯著改善心肌梗死患者的心功能和血管內(nèi)皮功能，減輕患者的再灌注損傷，不良反應(yīng)少，值得推廣。

益氣通痹湯；心肌梗死；心功能；血管內(nèi)皮功能

心肌梗死由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血栓形成，而使冠脈管腔閉塞，心肌缺血所致，發(fā)病率、死亡率高。隨著近年來冠心病發(fā)病率的增高，心肌梗死的患者也逐漸增多，已近成為危害人民身體健康的主要心血管疾病[1]。目前溶栓治療是搶救急性心肌梗死患者的首選治療方案。但溶栓治療在取得明確療效的同時(shí)，會(huì)對(duì)患者的血管內(nèi)皮功能造成影響，不可避免的造成心肌再灌注性損傷，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)發(fā)生室顫甚至猝死[2]。如何在保證溶栓效果的同時(shí)，保護(hù)患者的內(nèi)皮功能，減輕再灌注性損傷是值得研究的課題。目前中醫(yī)在治療心肌梗死取得了很大進(jìn)展。我們于2015年5—10月在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用益氣通痹湯治療心肌梗死患者42例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將84例心肌梗死的患者采用SAS編號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組中男22例，女20例，年齡45～70歲，平均年齡(58.5±8.6)歲。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)23例。發(fā)病至送院時(shí)間4～7 h，平均時(shí)間(4.4±0.5)h。對(duì)照組中男24例，女18例，年齡45～70歲，平均年齡(59.2±10.5)歲。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，心Ⅲ級(jí)20例。發(fā)病至送院時(shí)間3～6 h，平均時(shí)間(4.2±0.7)h。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于治療前后常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能，并記錄不良反應(yīng)[5]。采用不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)價(jià)，其中當(dāng)該量表中條目評(píng)分在2分以上時(shí)確定有此條目的不良反應(yīng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)對(duì)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2)無甲狀腺功能異常、周圍血管疾病、貧血、惡性腫瘤及嚴(yán)重的消化道疾病；3)根據(jù)病情及發(fā)病時(shí)間采取急診PCI或溶栓治療；4)均同意治療方案，自愿參與研究；5)嚴(yán)重的肝腎功能異常；6)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證者；7)神志清楚，思維正常，能進(jìn)行正常的溝通；8)居住于本市內(nèi)，隨訪性良好。以上研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)入院后24 h內(nèi)死亡者；2)合并有急性腦血管疾??；3)合并有肺、肝、腎重要臟器病變患者；4)心肌病、心臟瓣膜?。?)合并惡性腫瘤者；6)合并感染、血液性疾病者；7)對(duì)所服用的藥物過敏者。

1.5 治療方法 1)對(duì)照組：采用常規(guī)方法治療，所有患者入院后臥床休息，小量嗎啡靜脈注射，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。根據(jù)病情及發(fā)病時(shí)間采取急診PCI或溶栓治療。以上治療后給予基礎(chǔ)治療方案，如常規(guī)服用硝酸酯類藥物(心絞痛發(fā)作時(shí)立即給予硝酸甘油舌下含服以緩解癥狀)、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、降脂藥物、抗血小板藥物等[4]。合并有高血壓、高血脂、糖尿病等疾病的患者給予對(duì)癥治療。共治療4周。2)觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上通過中醫(yī)辨證，采用益氣通痹湯治療，組方為：丹參15 g、山楂15 g、雞內(nèi)金15 g、當(dāng)歸12 g、三七10 g、川芎10 g、茯神10 g、五味子10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、麥冬10 g、炙甘草5 g。1劑/d，水煎取汁300 mL，早晚分服。胸陽痹阻、胸悶憋氣、肢冷多汗較為嚴(yán)重者，可加全瓜蔞15 g、薤白12 g。惡心、嘔吐癥狀較為嚴(yán)重，則可加竹茹15 g。連續(xù)治療2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察心功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1)心功能：于治療前后應(yīng)用飛利浦iE33彩色多普勒心臟彩超儀測(cè)定各項(xiàng)心功能指標(biāo)。檢查時(shí)患者平臥或左半側(cè)臥位，安靜15 min后進(jìn)行檢查，儀器探頭頻率為1～5 MHz。探頭置于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，二維測(cè)量左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑。主要指標(biāo)包括：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVEDD)、左房室舒張?jiān)缙谘鞣逯蹬c舒張晚期血流峰值的比值(E/A)。2)心肌再灌注損傷指標(biāo)：于治療前及治療后采集患者的空腹外周靜脈血5 mL，2 000 r/min離心10 min，分離血清后提出100 μL，置于-20 ℃冰箱保存統(tǒng)一檢測(cè)。統(tǒng)一檢測(cè)患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，CRP采用放射免疫法測(cè)定，CK、CK-MB采用免疫抑制法測(cè)定。3)血管內(nèi)皮功能：于治療前后采集患者的空腹外周靜脈血5 mL，常規(guī)離心分離血清，指標(biāo)包括血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)，采用硝酸還原酶法測(cè)定NO，放射免疫法法測(cè)定ET；所有試劑盒均購自武漢博士的生物制藥有限公司，嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mean±sd表示，組間變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 2組患者治療前的LVEF、LVEDD、E/A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后的LVEF大于對(duì)照組，LVEDD小于對(duì)照組，E/A大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者治療前后心肌再灌注損傷情況比較 2組患者治療前的CRP、CK、CK-MB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后的CRP、CK、CK-MB均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者干預(yù)前后的心功能比較

表2 2組患者治療前后心肌再灌注損傷情況比較

2.3 2組患者治療前血管內(nèi)皮功能比較 2組患者治療前的NO、ET-1均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后的NO高于對(duì)照組，ET-1低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較

2.4 2組患者的不良反應(yīng) 2組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，未出現(xiàn)肝功能、腎功能的異常，心率、血壓、心律均未發(fā)生藥物性異常變化，都可以堅(jiān)持全程用藥。

3 討論

心肌梗死以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征，后果嚴(yán)重，常危及患者的生命。我國(guó)每年新增患者約300萬人，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，已經(jīng)成為臨床上是導(dǎo)致心臟病死亡率逐漸增加的主要原因。目前認(rèn)為炎性反應(yīng)及內(nèi)皮功能損傷在冠心病的發(fā)病過程中起著重要的作用[6]。急診PCI及溶栓是挽救心肌梗死患者瀕死心肌的重要治療方法，但其在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，有可造成心肌灌注性損傷，常表現(xiàn)為頻發(fā)或連律性室性早搏，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者室顫甚至死亡[7]。血管內(nèi)皮覆蓋于整個(gè)血管腔的表面，其不僅僅是血液與間質(zhì)組織間的一層半透性的屏障，而且還能通過自分泌和旁分泌的方式產(chǎn)生和釋放多種血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)血管張力，維持血管穩(wěn)定[8]。內(nèi)皮功能受損貫穿于整個(gè)冠心病的病理生理過程中，可通過加速血管壁重塑過程、導(dǎo)致血管張力調(diào)節(jié)功能受損、促進(jìn)血小板活化和聚集，促進(jìn)單核粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化與黏附等途徑誘發(fā)、加重心血管疾病。有研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能在心肌缺血-再灌注損傷發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，其中鈣離子超載、活性氧(ROS)以及白細(xì)胞的黏附聚集等相互影響、相互作用共同促進(jìn)了血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[9]。

如何有效防止心肌梗死治療過程中的再灌注性損傷的發(fā)生或?qū)p傷降到最低是值得臨床醫(yī)生研究的問題。中醫(yī)屬于我國(guó)的傳統(tǒng)瑰寶，在治療多種疑難雜癥中發(fā)揮了重要的作用。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療在心內(nèi)科中的治療效果得到了肯定。心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)上“卒心痛”的范疇，其主要病機(jī)體現(xiàn)在虛實(shí)2個(gè)方面，病之標(biāo)為痰瘀交阻，氣血逆亂，病之本為心氣不足、胸陽不振，臨床上可以循穩(wěn)心通絡(luò)、活血化瘀、溫中散寒為治療大法[10]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用益氣通痹湯治療心肌梗死，結(jié)果顯示，采用該治療的患者治療后心肌再灌注性損傷指標(biāo)CRP、CK、CK-MB以及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)NO、ET-1的改善效果好，心功能得到了顯著提高，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心肌梗死的患者采用溶栓治療可引起炎性因子的大量釋放[11]，采用益氣通痹湯治療后，患者的CRP、CK、CK-MB顯著較常規(guī)治療組相助下降，說明益氣通痹湯能夠使病死的心肌細(xì)胞得以存活，避免壞死范圍的擴(kuò)散，減輕心肌再灌注性損傷。NO、ET-1是反映內(nèi)皮功能最具代表性的指標(biāo)，兩者的表達(dá)水平的變化能夠反映整體血管內(nèi)皮功能[12]。其中ET是迄今為止所知的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，NO與血管平滑肌的舒張功能有關(guān)[13]。當(dāng)血管內(nèi)皮功能障礙時(shí)，ET生成量增加，NO減少，接受再灌注治療的心肌梗死的患者內(nèi)皮細(xì)胞受損可能與ET的上調(diào)與NO的下調(diào)有關(guān)。采用益氣通痹湯治療后患者的ET降低，NO升高，說明該湯劑能夠提高內(nèi)皮依賴性血管舒張功能、改善內(nèi)皮功能相關(guān)血管活性物質(zhì)水平紊亂，對(duì)抗再灌注性損傷。

益氣通痹湯中的雞內(nèi)金、山楂有健胃消脾之效，三七、川芎、當(dāng)歸和可、散瘀通痹，養(yǎng)血活血；石菖蒲、遠(yuǎn)志通心竅、定神志,茯神兼有寧心、健脾之效，麥冬、五味子與炙甘草可益氣、養(yǎng)陰生津[14-15]。整個(gè)組方能夠升陽氣，暢血脈，益氣行氣、活血養(yǎng)心、祛瘀通絡(luò)。方中許多中藥都被現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)能夠保護(hù)心肌細(xì)胞。有研究顯示[16]，益氣通痹湯對(duì)NOS的表達(dá)以及活性能夠起到一定的促進(jìn)效果，可提高NO的水平，進(jìn)而改善患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低溶栓及PCI治療的危險(xiǎn)性。就不良反應(yīng)而言，結(jié)果顯示，采用益氣通痹湯治療并未顯著增加患者的不良反應(yīng)，說明該湯劑治療的安全性較高。本研究的不足之處在于研究周期較短，未能考察益氣通痹湯對(duì)心肌梗死患者預(yù)后及心血管不良事件的影響，且研究樣本量少，今后可通過擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間等進(jìn)行進(jìn)一步觀察研究。綜上所述，益氣通痹湯能夠顯著改善心肌梗死患者的心功能和血管內(nèi)皮功能，減輕患者的再灌注損傷，不良反應(yīng)少，值得推廣。

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(2016-09-22收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Effect of Yiqi Tongbi Decoction on Cardiac Function and Vascular Endothelial Function in Patients with Myocardial Infarction

Xia Yu, Zheng Biwei, Li Pingbao

(CardiovascularCenterinQingyuanCentralHospital,Qingyuan511500,China)

Objective:To observe the effect of Yiqi Tongbi decoction on cardiac function and vascular endothelial function in patients with myocardial infarction. Methods:A total of 84 cases with myocardial infarction in our department from May 2015 to October were divided into two groups, with 42 in each. Cases in control group were given routine treatment and cases in the observation were given Yiqi Tongbi decoction based on routine treatment. Changes of cardiac function, myocardial reperfusion injury and vascular endothelial function of the two groups were compared after treatment. Results:After treatment, LVEF and E/A of the observation group was higher than that of the control group, LVEDD was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Besides, CRP, CK, CK-MB of the observation group was lower than that of the control group (P<0.05). NO of the observation group was higher than that of the control group, and ET-1 was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion:Yiqi Tongbi decoction can significantly improve cardiac function and vascular endothelial function in patients with myocardial infarction, reduce the reperfusion injury of patients with less adverse reaction, which is worthy of being promoted.

Yiqi Tongbi decoction; Myocardial infarction; Heart function; Vascular endothelial function

廣東省新技術(shù)資助基金(編號(hào)：gd21723)

夏裕(1980.08—)，男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管內(nèi)科的臨床應(yīng)用，E-mail：qingyuanxiayu@163.com

R256.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.05.016