CT腦灌注成像評價創(chuàng)傷彌漫性腦腫脹非手術(shù)治療前后腦血流動力學改變

張可+柳少光+張建華+魏曉東+張冬志

[摘要]目的 探討64排螺旋CT在創(chuàng)傷彌漫性腦腫脹患者非手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。方法 對我院2013年6月～2015年5月收治的經(jīng)非手術(shù)治療單純彌漫性性腦腫脹患者100例，在傷后2～6 h內(nèi)行CT灌注（CTP）檢查，7 d后復(fù)查CTP，分析治療前后感興趣區(qū)域灌注參數(shù)的變化，6個月后隨訪，結(jié)合臨床預(yù)后對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果 非手術(shù)治療后，各感興趣區(qū)域腦血流量（CBF）、腦血流容積（CBV）及平均通過時間（MTT）均較治療前有所改善（P<0.05），其中GOS評分>3分者改善明顯。結(jié)論 CTP可快速、準確地反映DBS患者腦血流動力學變化，為臨床早期治療、判斷預(yù)后提供更可靠的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]CT灌注成像；彌漫性腦腫脹；CBF；CBV；MTT

[中圖分類號] R651.1+9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（b）-0025-04

Evaluation on cerebral hemodynamic changes before and after the non-surgical treatment for patients with traumatic diffuse brain swelling under CT perfusion imaging

ZHANG Ke1 LIU Shao-guang1 ZHANG Jian-hua2 WEI Xiao-dong1 ZHANG Dong-zhi1

1.Department of Emergency，Gansu People′s Hospital，Lanzhou 730000，China；2.Department of Function，Lanzhou Pulmonary Hospital，Lanzhou 730050，China

[Abstract]Objective To study the application value of 64-slice spiral CT in the non-surgical treatment for patients with traumatic diffuse brain swelling.Methods 100 patients with simple diffuse brain swelling were given non-surgical treatment in our hospital from June 2013 to May 2015，and they were selected and given CTP examination within 2 to 6 hours after injury，and CTP was reexamined after 7 days.The change of perfusion parameters in the region of interest before and after the treatment was analyzed.After 6 months patients were followed-up，the data was analyzed statistically with the clinical prognosis.Results After the non-surgical treatment，the CBF，CBV and MTT in the every region of interest were improved compared with those before treatment （P<0.05）.The patients with GOS score>3 points were significantly improved.Conclusion CTP can reflect the cerebral hemodynamic changes in the patients with BDS rapidly and accurately，so as to provide reliable evidences for early treatment and determining the prognosis.

[Key words]CT perfusion imaging；Diffuse brain swelling；CBF；CBV；MTT

彌漫性腦腫脹（diffuse brain swelling，DBS）是彌漫性腦損傷（diffuse brain injury，DBI）分型中最重要的一類，其發(fā)生機制早期是由于腦充血、腦水腫所致，大部分4 h左右，少數(shù)半小時內(nèi)隨著顱內(nèi)壓的進一步升高，局部腦血流量開始下降，腦血流量減少和腦缺血反過來加重急性腦水腫的形成，腦組織進一步腫大，構(gòu)成惡性循環(huán)[1]。由于DBS大多不適于手術(shù)治療，故對該類病變的早期診斷和治療方案的制定顯得尤為重要。目前針對DBS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及顱腦螺旋CT（MSCT）的檢查，據(jù)美國創(chuàng)傷昏迷資料庫統(tǒng)計，每年昏迷患者的DBS人數(shù)占55%，其中約12.6%的患者影像學并無改變，因此需要一種高效、便捷、安全，同時又能獲取活體腦組織微循環(huán)血流信息和腦組織功能的醫(yī)學影像的檢查手段。本研究在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上采用顱腦CT灌注（computed tomography perfusion，CTP）檢查，通過分析治療前后腦血流動力學的變化，結(jié)合格拉斯哥預(yù)后指數(shù)（Glasgow outcomescale，GOS），評估治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取甘肅省人民醫(yī)院2013年6月～2015年5月收治的經(jīng)非手術(shù)治療的單純DBS患者100例，男68例，女32例，年齡19～75歲，平均（48.65±11.06）歲。受傷原因：高處墜落傷21例，鈍器傷13例，交通事故傷66例。格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）均≤10分，3～5分者21例，5～7分者45例，8～10分者34例。

本研究獲得甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會審查批準。所有患者家屬均簽訂知情同意書。

1.1.1納入標準 ①年齡>18周歲；②明確顱腦外傷病史；③初次發(fā)病即來我院就診者；④CT證實中線結(jié)構(gòu)偏移不明顯者；⑤病例資料完整者；⑥患者及其家屬同意相關(guān)檢查者；⑦無造影劑過敏者。

1.1.2排除標準 ①年齡≤18周歲；②發(fā)病后經(jīng)外院救治轉(zhuǎn)入我院者；③CT證實中線結(jié)構(gòu)偏移明顯者；⑤病例資料不完整者；⑥患者及其家屬拒絕相關(guān)檢查者；⑦隨訪中途脫落者；⑧造影劑過敏者。

1.2研究方法

1.2.1治療方法 ①暢通氣道，防止缺氧，必要時呼吸機維持，維持氧飽和度>95%；②維持腦灌注壓在60～70 mmHg，避免低血壓；③維持液體輸入量在2000～2500 ml/d，伴有消化道癥狀，如腹瀉、嘔吐等患者適當增加，嚴格調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；④強力脫水治療，嚴密觀察水電解質(zhì)，防止失衡；⑤大劑量激素治療；⑥鎮(zhèn)靜治療；⑦采用低溫冬眠降溫療法，控制患者體溫在35～36℃。

1.2.2檢測方法 使用GE light speed 64排螺旋CT機掃描，對100例患者在傷后2～6 h內(nèi)行CTP檢查。治療1周后進行二次掃描，測定感興趣區(qū)，其包括雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)及腦干的局部腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、局部腦血流容積（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）等的灌注值；在AW 4.4工作站中，使用CT perfusion 4軟件包對源圖像和螺旋CT平掃圖像進行減影處理，獲得直觀、清晰的各參數(shù)彩色圖像。

1.2.3預(yù)后判斷 應(yīng)用GOS評分[2]判定患者預(yù)后，GOS 3～5分為較好，GOS 1～2分為較差。

1.3統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均利用SPSS 18.0數(shù)學統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準（α）=0.05。

2結(jié)果

2.1治療前后各感興趣區(qū)域腦灌注變化

治療1周后，除6例患者死亡外，94例患者各感興趣區(qū)域的 CBF、CBV 均不同程度升高，MTT 則較前縮短（P<0.05）（表1）。

2.2 6個月后GOS評分

治療6個月后隨訪，GOS評分達到5分者13例，4分21例，3分44例，2分16例，1分6例。GOS評分2～5分者多見于在治療1周內(nèi)CBF 或CBV 降低、MTT 延長患者，有16例患者后期因灌注不良評分僅達到2分，GOS評分1分的6例患者CBV、CBF均降低，MTT延長，最終死亡。

2.3影像資料

患者男性，36歲，高空墜落致顱腦外傷，傷后4 h余行CTP檢查（圖1），入院治療1周后再次行CTP檢查（圖2）。

3討論

DBS是繼發(fā)于嚴重腦損傷后的一種急性損傷，一般系旋轉(zhuǎn)暴力產(chǎn)生的剪應(yīng)力使橋腦藍斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦等血管運動中樞損害，導(dǎo)致腦血管麻痹、擴張和血容量增加，腦組織膨脹，腦體積增大，產(chǎn)生高顱壓，腦缺血和腦水腫，是重型顱腦損傷死亡的主要原因之一[3-4]。有文獻報道其死亡率約為83.3%[5-6]。其發(fā)病本身無特異性癥狀及體征，多于腦損傷后4～14 h后發(fā)生，傷后半小時部分患者也可發(fā)生[7]，普通CT一般無典型表現(xiàn)，有時僅見腦室變小，而患者原發(fā)疾病程度不一，臨床中往往容易忽略其進展，故急需一種高效、便捷、安全的早期既能獲得腦組織功能信息，又能獲得活體腦組織微血流動力學的檢查手段。

1991年，Miles等[8]首次提出 CT 腦灌注概念。其原理為靜脈團注射對比劑，在其首次通過受檢組織的過程中對某一選定層面進行動態(tài) CT 掃描，可獲得感興趣區(qū)的時間-密度曲線，在新的數(shù)字矩陣中，通過新的數(shù)/模轉(zhuǎn)換方式以相應(yīng)灰度或偽彩色表現(xiàn)出來，即為灌注圖像[9-10]。CTP利用對比劑團注和快速掃描技術(shù)，能準確反映組織血管化程度和血流灌注情況，在形態(tài)學發(fā)生改變之前早期發(fā)現(xiàn)異常。利用其計算出局部CBF、CBV、MTT等多個腦血流動力學參數(shù)[11-12]，可有效地反映感興趣區(qū)域血流灌注量的改變，從而獲得此區(qū)域腦功能方面的信息變化，而64層螺旋CT掃描以其速度快、分辨率高、覆蓋范圍大等優(yōu)勢更適宜于提供DBS的腦血流詳細信息[13]。

本組100例患者行CTP檢查均能清楚發(fā)現(xiàn)與臨床相對應(yīng)病灶區(qū)的腦灌注異常，其中94例治療后CBF 或CBV 降低、MTT延長患者中，有78例患者預(yù)后較好，16例患者灌注恢復(fù)不良，其中6例CBV、CBF均降低，MTT延長患者最終死亡。以rCBV減低尤為明顯，所以CTP檢查能早期發(fā)現(xiàn)DBS患者腦灌注降低區(qū)域，并及時顯示其病灶范圍、缺血程度，為及早干預(yù)治療提供依據(jù)。CBF明顯下降，CBV正常、輕度升高或輕度降低，MTT延長的區(qū)域為可逆性損傷的缺血半暗帶[14-15]。本組78例患者經(jīng)非手術(shù)治療后缺血半暗帶區(qū)域微循環(huán)明顯改善，病情穩(wěn)定，16例患者恢復(fù)不良考慮可能與腦灌注降低范圍的大小以及腦灌注降低區(qū)域的多少直接相關(guān)，6例死亡患者可能與缺血半暗帶組織壞死，腦缺血、腦水腫進一步加重有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用CT腦灌注成像能早期、快速、準確地檢測DBS患者的腦血流動力學改變情況，為早期完善治療方案，判斷病情進展及其預(yù)后提供可靠依據(jù)。

[參考文獻]

[1]徐丹書.雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療外傷后彌漫性腦腫脹的療效分析[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2014.

[2]葛鍵，王維東，湯德剛.控制減壓策略在去骨瓣減壓術(shù)治療重、特重度顱腦損傷的臨床應(yīng)用[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2016，29（3）：172-174.

[3]王更新，侯文，趙曉平，等.中西醫(yī)結(jié)合治療彌漫性腦腫脹的體會[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10（3）：65-67.

[4]鄧云秋，趙彬.顱腦損傷后急性彌漫性腦腫脹的危險因素[J].山東醫(yī)藥，2016，56（11）：21-22.

[5]莫萬彬，杜貽慶，周曉坤，等.外傷后急性彌漫性腦腫脹33例的診斷和非手術(shù)綜合治療[J].廣西醫(yī)學，2007，29（11）：1751-1753.

[6]孫瑾.外傷性彌漫性腦腫脹的臨床分析[A]//中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.2011中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學學術(shù)會議論文匯編[C].中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會，2011：1.

[7]Squier W，Mack J，Green A，et al.The pathophysiology of brainswelling associated with subdural hemorrhage： therole of the tri-geminovascular system[J].Childs Nerv Syst，2012， 28（12）：2005-2015.

[8]Miles KA.Measurenent of tissue perfusion by dynamic computed to-mography[J].BJR，1991，64（5）：409-412.[9]王斌，姚振威.顱腦CT灌注研究進展[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2011，17（3）：276-280.

[10]劉洋，呂發(fā)金.顱腦CT灌注成像研究進展[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2015，31（5）：779-782.

[11]袁國奇，劉利明，李清水，等.CT腦灌注成像在超早期腦梗死診斷中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（35）：55-56，201.

[12]Chen KF，Dong JR，Xia T，et al.Changes in cerebral hemodynamics in patients with posttraumatic diffuse brain swelling after external intraventricular drainage[J].Chin J Traumatol，2015，18（2）：90-94.

[13]張玉斌，王菲，楊文武，等.CT腦灌注成像在顱腦損傷救治中的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學，2015，21（7）：1168-1170.

[14]楊小秦，柳少光，王治民，等.多層螺旋CT三維圖像重建和腦灌注成像在急性顱腦損傷動態(tài)變化中應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（11）：1163-1166.

[15]黃強輝，高幼奇，王川紅，等.腦CT灌注成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用研究進展[J].南昌大學學報（醫(yī)學版），2016，56（2）：88-91，101.