藥品進(jìn)、銷、存的核查在打擊騙取套取醫(yī)?；鹦袨橹械囊饬x及應(yīng)用

羅細(xì)春　高明星

摘要：藥品是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行中不可或缺的物品，通過對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)、銷、存的核查，并進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其能有效地反應(yīng)騙取套取醫(yī)?；鸬男袨?。做好藥品進(jìn)、銷、存的管理。

關(guān)鍵詞：藥品；進(jìn)、銷、存；核查；醫(yī)保基金

1藥品進(jìn)、銷、存概述

藥品的“進(jìn)”是指詢價(jià)、采購到入庫與付款的過程，是藥品經(jīng)營企業(yè)進(jìn)、銷、存的第一道環(huán)節(jié)。藥品的入庫必須嚴(yán)格遵守藥品入庫驗(yàn)收制度，必須有發(fā)票或隨貨同行單，其它任何形式的入庫（如：護(hù)理部節(jié)余，）都不能納入到藥品的“進(jìn)”。

藥品的“銷”是指報(bào)價(jià)、銷售到出庫與收款的過程。藥品銷售管理也是該環(huán)節(jié)核心模塊之一，其功能與采購十分相似，只不過是對(duì)庫存進(jìn)行出庫管理，是采購的逆運(yùn)算過程。

藥品的“存”是指出入庫之外，包括領(lǐng)用、退貨、盤點(diǎn)、報(bào)損報(bào)溢、借出、調(diào)撥等影響庫存數(shù)量的動(dòng)作。通過對(duì)“帳面庫存”和“實(shí)際庫存”的比較來判斷藥品的進(jìn)銷存是否相符。

2藥品進(jìn)、銷、存的核查在打擊騙取套取醫(yī)保基金行為中的意義

2.1通過藥品進(jìn)、銷、存的核查，能夠反應(yīng)虛增藥品用量騙取套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象

醫(yī)院虛增費(fèi)用主要表現(xiàn)為虛增藥品費(fèi)用及診療費(fèi)用。醫(yī)院通過對(duì)住院病人虛假延長住院天數(shù)、虛開藥品及診療項(xiàng)目，編造假病歷，增加醫(yī)療總費(fèi)用以套取醫(yī)?；?。如某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，電話回訪患者實(shí)際住院天數(shù)為3天，而病歷記錄與費(fèi)用均為7天，甚至更長。通過對(duì)醫(yī)院的藥品實(shí)際進(jìn)銷存情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)藥品銷量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于進(jìn)量，來判斷是否存在虛增藥品用量和診療費(fèi)的問題。這種現(xiàn)象在社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中比較多見。

2.2通過藥品進(jìn)、銷、存的核查，能夠反應(yīng)虛假住院、空床住院騙取套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象

“虛假住院”就是病人根本沒人院治療，醫(yī)院借用或盜用他人醫(yī)保卡（號(hào)）虛構(gòu)住院事實(shí)以套取醫(yī)保資金?！翱沾沧≡骸钡膶?shí)質(zhì)就是普通門診，將不需要住院治療的普通門診病人進(jìn)行空床住院治療，這樣醫(yī)院不僅增加了醫(yī)療收入，而且病人的門診費(fèi)用也可以按照住院進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院均普遍存在這種情況，因當(dāng)時(shí)新農(nóng)合政策是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)病人只要自負(fù)100元其它都納入基金報(bào)銷，導(dǎo)致一些不需住院的如上呼吸道感染、急性胃腸炎患者收治住院，患者對(duì)于自付段以上的費(fèi)用并不了解，任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂計(jì)費(fèi)。通過審查醫(yī)院的藥品實(shí)際進(jìn)銷存情況以及住院人員病歷、診療設(shè)備使用電子記錄數(shù)據(jù)等，判斷是否存在虛假住院及空床住院套取醫(yī)?；鹦袨?。這種現(xiàn)象主要存在于醫(yī)院內(nèi)部職工、職工親屬以及多次住院的患者。

2.3通過藥品進(jìn)、銷、存的核查，能夠反應(yīng)利用特殊病門診騙取套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象

由于辦有特殊病種門診的患者可以通過門診在醫(yī)保統(tǒng)籌基金中進(jìn)行報(bào)銷，所以部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助患者，從醫(yī)保系統(tǒng)中調(diào)取對(duì)同一病種的特殊病種病人同一藥品用量明顯高于正常用量的藥品，發(fā)現(xiàn)是否存在有多開特殊病種藥品換成非特殊病種用藥或是保健品。這種騙取套取特殊病種醫(yī)保基金的現(xiàn)象主要存在于特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部職工、職工親屬或職工的朋友及一些長期在該醫(yī)院就醫(yī)的患者。

2.4通過藥品進(jìn)、銷、存的核查，能夠反應(yīng)串換藥品騙取套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象

由于現(xiàn)在未將所有藥品全部納入基本醫(yī)療藥品目錄，所以造成醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比政策范圍內(nèi)報(bào)銷比偏低。部分醫(yī)院在向醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)時(shí)將不可報(bào)銷的藥品（或是有自付比例、或限病種的藥品）串換成可報(bào)銷的藥品以套取醫(yī)保基金，或是用低價(jià)劑型串換成高價(jià)劑型，如某衛(wèi)生院將哌拉西林舒巴坦鈉串換成哌拉西林，克林霉素粉針0.6g/支串換成克林霉素注射液0.6g：100ml。在進(jìn)行醫(yī)院藥品進(jìn)、銷、存核查時(shí)，將醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫中調(diào)取的藥品使用情況與醫(yī)院實(shí)際銷售情況進(jìn)行比對(duì)，審查醫(yī)院是否存在串換藥品以騙取套取醫(yī)保基金的行為。

2.5通過藥品進(jìn)、銷、存的核查，能夠反應(yīng)藥品加成超標(biāo)套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象

未取消藥品加成以前，國家發(fā)改委曾規(guī)定縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，要嚴(yán)格執(zhí)行以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)的規(guī)定，中藥飲片加價(jià)率可適當(dāng)放寬，但原則上應(yīng)控制在25%以內(nèi)。藥品實(shí)際購進(jìn)價(jià)是指扣除各種折扣后的價(jià)格[4]。雖有明文規(guī)定，但檢查發(fā)現(xiàn)仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)加價(jià)率超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。如某醫(yī)院哌拉西林注射劑購進(jìn)價(jià)為10元，零售價(jià)為48.5元，加成率高達(dá)385%。某醫(yī)院中藥飲片三七購進(jìn)價(jià)為420元，公斤，零售價(jià)為1800元/公斤，加成率高達(dá)329%。這種現(xiàn)象主要存在于一些效益欠佳、技術(shù)一般、病人不多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過這種手段增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤，套取醫(yī)?；?。

3藥品進(jìn)、銷、存的核查在打擊騙取套取醫(yī)?；鹦袨橹械膽?yīng)用措施

選取兩次盤點(diǎn)期間藥品的進(jìn)、銷、存進(jìn)行核查，根據(jù)公式：前一次盤底藥品庫存數(shù)+兩次盤底期間藥品購人數(shù)一兩次盤底期間藥品銷售數(shù)=后一次盤底時(shí)藥品帳目庫存數(shù)（理論值）[3]。將后一次盤底時(shí)藥品帳目庫存數(shù)（理論值）與實(shí)際盤存數(shù)相比較，就可知所核查期間藥品進(jìn)、銷、存是否相符。若理論值大于實(shí)際盤存數(shù)，說明該藥品有使用，但未記帳出庫的現(xiàn)象，有可能存在換藥的情況。若理論值小于實(shí)際盤存數(shù)，則說明該藥品有記帳而未使用的情況，如虛增藥品用量、虛假住院、空床住院、利用特殊病種換藥等現(xiàn)象。

4結(jié)論

醫(yī)?；鹱鳛楣嫘再|(zhì)的社會(huì)保障基金，是廣大民眾的救命錢。通過分析基層醫(yī)院藥品進(jìn)、銷、存的實(shí)際情況，其必須建立完善的藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，，確保藥品帳物相符、帳帳相符，還應(yīng)注重加強(qiáng)工作人員的責(zé)任心和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和基金使用效益，能夠更好地維護(hù)參保人員合法權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行。醫(yī)院藥品中的進(jìn)銷存環(huán)節(jié)對(duì)藥品管理有著重大的影響，進(jìn)銷存是一種較為新穎的管理方式，許多醫(yī)院在剛開始運(yùn)用時(shí)并未能得心應(yīng)手，在這個(gè)管理方式上還需要更多的學(xué)習(xí)。

（作者單位：湘潭市醫(yī)保核對(duì)中心湘潭市中心醫(yī)院）